1、開放性骨折的處理,瀘州市中醫(yī)院 劉意來(lái),開放性骨折定義,骨折端經(jīng)過軟組織與皮膚或粘膜破口相通的骨折稱為開放性骨折,損傷原因,直接暴力：直接暴力導(dǎo)致軟組織長(zhǎng)被碾挫、壓砸而至皮膚爆裂，傷肢循環(huán)往往受傷，同時(shí)可能有異物帶入細(xì)菌進(jìn)入傷口，發(fā)生感染幾率較大。 間接暴力：由鋒利的骨折斷端自內(nèi)向外刺破軟組織及皮膚所致，皮膚軟組織受損較輕。,分度,開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。開放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度： 皮膚被骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕； 皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷； 廣

2、泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷。,Gustilo-Anderson開放性骨折分型,實(shí)物圖片,開放性骨折病人檢查,開放性骨折損傷多數(shù)由高能量損傷導(dǎo)致，其中車禍傷及高墜傷站多數(shù)。了解患者生命體征，是否存在創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。 臨床問診重點(diǎn)：年齡、職業(yè)、創(chuàng)傷放生經(jīng)過，致傷器械及持續(xù)時(shí)間。 局部檢查重點(diǎn)：創(chuàng)口的部位、大小、深度及污染程度，注意傷肢遠(yuǎn)端肢體的自主活動(dòng)，感覺動(dòng)脈波動(dòng)，加床血液循環(huán)情況。了解神經(jīng)、肌腱、血管受傷情況。 傷處X片檢查，靠近關(guān)節(jié)進(jìn)步CT及MRI檢查。明確骨折類型，決定手術(shù)方案。 完善急診手術(shù)術(shù)前評(píng)估,清創(chuàng)的時(shí)間,開放性骨折的處理原則是及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地

3、防止感染，力爭(zhēng)將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。 1、原則上，清創(chuàng)越早，在上后（6-8）小時(shí)內(nèi)為宜，因徹底清創(chuàng)。此期屬于細(xì)菌感染潛伏期。 2、超過24小時(shí)的感染尚未確立的，因行徹底清創(chuàng)。 3、超過24小時(shí)的污染傷口，已有細(xì)菌侵入深部組織，因簡(jiǎn)單清楚壞死組織及異物，建立通暢引流。（冬季氣溫較低超過24小時(shí)也可徹底清創(chuàng)）,目前的開放性骨折的治療原則,反復(fù)徹底的清創(chuàng) 軟組織修復(fù)使用內(nèi)外固定保持骨折端穩(wěn)定 適合的傷口閉合 短期應(yīng)用廣譜抗生素,清創(chuàng),即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。 皮膚處理 骨折處理 肌肉處理 肌腱處理 血管處理 神經(jīng)處

4、理 創(chuàng)口內(nèi)異物、組織碎片、血凝塊,1清洗,無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無(wú)菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無(wú)菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無(wú)菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1活力碘（聚吡咯酮碘）沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。 對(duì)III開放性傷口沖水不得小于10升，組織污染嚴(yán)重的噴射脈沖沖洗。,皮膚處理,創(chuàng)緣不整齊因切除創(chuàng)緣皮膚12mm。 皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。 深部組織有污染的因沿肢體縱軸擴(kuò)大皮膚創(chuàng)口。 皮下軟組織失去活力的因盡量切除。 皮膚脫套皮膚因減張?zhí)幚?。全后或中厚皮瓣?/p>

5、味移植。,骨折處理,要徹底清理干凈，骨折斷面污染物要用刀片及刮匙清理，或用咬骨鉗去除骨折端已污染的表層。髓腔內(nèi)污染物要用刮匙徹底清除。 要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并予復(fù)位。 大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.I活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。,肌肉及肌腱處理,對(duì)失去活力肌肉徹底清除。【4C,Contractility（收縮）,Color（顏色）, Consistency（張力）,Capacity to bleed（出血）

6、】 對(duì)污染嚴(yán)重及錯(cuò)滅嚴(yán)重失去生機(jī)的肌腱因予以切除。 斷裂肌腱，形態(tài)完整，組織條件較好處，因予以清理縫合。,神經(jīng)及血管處理,對(duì)不影響肢體血供的血管給予清除殘段污染外膜，血管鉗甲閉，較大有明顯出現(xiàn)傾向結(jié)扎止血 對(duì)主要?jiǎng)用}血管損傷，因清創(chuàng)血管外膜及周圍污染組織后再無(wú)張力下一期縫合 對(duì)一般神經(jīng)分支 斷裂無(wú)功能影響，清除表面受污染的神經(jīng)外膜，給予利多卡因侵潤(rùn)。 對(duì)神經(jīng)干損傷，清除表面受污染的神經(jīng)外膜，徹底清除一期縫合,再次清洗,徹底清創(chuàng)后，用無(wú)菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍23次。然后用0.1活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口35分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)

7、會(huì)。再次清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械再繼續(xù)手術(shù)。 創(chuàng)口引流：引流管置于刨口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負(fù)壓引流瓶，于2448小時(shí)后拔除。 一期不能閉合傷口，給予VSD負(fù)壓引流。,組織修復(fù),對(duì)創(chuàng)面軟組織缺失嚴(yán)重的因在確定無(wú)感染情況下進(jìn)行軟組織修復(fù)與重建。通常2d-2周左右。 對(duì)于單純皮膚缺失處因行皮膚移植。 對(duì)皮膚缺失較少的，可行游離皮瓣加以縫合。,骨折固定,骨折固定，可減輕對(duì)周圍軟組織擠壓，有利于血管重新開放，可促進(jìn)骨折愈合降低傷口感染。 直視下將骨折復(fù)位，給予克氏針、螺釘、及外固定支架，I型相對(duì)穩(wěn)定骨折可石膏固定及牽引固定。,外固定支架適應(yīng)癥,III度開放性骨折，有利于軟組織修復(fù)。 超過6-8小時(shí)開始清理的II度骨折。 嚴(yán)重粉碎性II-III度骨折，可保持肢體長(zhǎng)度。 已感染的開放性骨折。 有廣泛的軟組織挫傷的閉合骨折（骨筋膜室綜合征）。,閉合創(chuàng)口,完全閉合創(chuàng)口，爭(zhēng)取一期愈合。是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵，也是清創(chuàng)術(shù)爭(zhēng)取達(dá)到的主要目的。 清創(chuàng)過程完成后，根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?。?yīng)使用抗生素預(yù)防感染，并應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。閉合創(chuàng)口的常用方法有：直接縫合；減張縫合和植皮術(shù)；延遲閉合；皮瓣移植。,抗生素使用,術(shù)前使用（廣譜抗生素） 術(shù)中使用（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血較多，污染較重可術(shù)中加強(qiáng)使用） 術(shù)后使用（術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感