1、腦血管介入圍手術(shù)期管理,宜昌市二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭永強(qiáng) 2018.1.19,1,中樞神經(jīng)的供血特點(diǎn),大腦的能量供應(yīng)只能依靠血糖,自己沒有能量儲(chǔ)存. 故其重量約為體重的2%, 血供卻占心輸出17%(平均750ml/min); 氧氣消耗的20%(平均46ml/min) 雙重供血體系,并以Willis環(huán)為基礎(chǔ),建立較廣泛的側(cè)枝循環(huán).,2,2020/9/6,3,2020/9/6,什么是數(shù)字減影血管造影？,數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑?jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理

2、再轉(zhuǎn)化成血管圖像。 DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認(rèn)為血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,4,2020/9/6,DSA能清楚地顯示弓上大動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，提供病變的確切部位。對(duì)于缺血性腦血管病，也有較高的診斷價(jià)值； DSA可清楚地顯示動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)建立情況等。,5,2020/9/6,1.尋找腦血管病的病因，如出血性或閉塞性血管病變 2.懷疑血管本身病變，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、盜血綜合征、外傷性腦血管損傷等 3.懷疑有靜脈性腦血管病者 4.腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因篩查 5.頭面部富血管腫瘤術(shù)前了解血供狀況

3、6.觀察顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型 7.實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變、側(cè)支循環(huán)代償和周圍解剖關(guān)系。 8.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。,適應(yīng)癥,6,2020/9/6,禁忌證,1.對(duì)碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進(jìn)行,或使用不含碘的造影劑)；金屬和造影器材過敏 2.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。 3.嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者 4.腦疝晚期,腦干功能衰竭者。 5.生命體征難以維持的。 6.未能控制的高血壓。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。 注意事項(xiàng)： 1.一般認(rèn)為血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者腦血管造

4、影是安全的，但要控制造影劑量。 2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指標(biāo)正常，也不建議行腦血管造影。 3.服華法林的患者，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。,7,2020/9/6,一、術(shù)前準(zhǔn)備,入院宣教 完善檢查 心理疏導(dǎo),8,2020/9/6,二、完善術(shù)前準(zhǔn)備,（1）、過度緊張的患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 （2）、術(shù)前6小時(shí)禁飲食 （3）、備皮 （4）、碘劑過敏試驗(yàn) （5）、左上肢置入靜脈留置針 （6）、測(cè)量并記錄生命體征、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度及雙足皮溫 （7）、術(shù)前30分鐘排空大小便,9,2020/9/6,體位訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練,首先要教會(huì)患者做體位訓(xùn)練和生活技能培訓(xùn)。手術(shù)體位采取平臥

5、位，造影時(shí)患者必須保持不動(dòng)，否則會(huì)影響到成像的清晰度，教會(huì)患者術(shù)中配合造影時(shí)的呼吸方法：深吸氣，憋氣不動(dòng)，呼氣，反復(fù)練習(xí)直至患者掌握。,10,2020/9/6,術(shù)前飲食指導(dǎo)和注意事項(xiàng),術(shù)后患者又需要保持強(qiáng)迫體位，因此，術(shù)前1-2d指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、飲水、進(jìn)食、伸髖平臥位及翻身法等訓(xùn)練，囑患者多食蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋，防止便秘和腸脹氣；教會(huì)患者術(shù)后咳嗽、排便時(shí)需用手按壓傷口，避免腹壓增加，以減少手術(shù)并發(fā)癥。,11,2020/9/6,其次術(shù)前抗血小板，術(shù)前3-5天口服腸溶阿司匹林100mg/d，波立維75mg/d，術(shù)前2小時(shí)以留置針建立靜脈通道，尼莫地平針微量泵泵入(3ml/h)，緩

6、解腦血管痙攣，防止血小板在粥樣斑塊上沉積，并促使已生成的血栓溶解，清除血管內(nèi)血栓，減少術(shù)中血栓脫落，并注意觀察有無出血傾向。,術(shù)前抗血小板治療,12,2020/9/6,如何肝素化？,肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時(shí)后再給半量，二小時(shí)后再加1/4量，以后每隔一小時(shí)追加前次劑量的半量，若減到10mg時(shí)，每隔一小時(shí)給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU） 造影結(jié)束用魚精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對(duì)抗1mg肝素。,13,2020/9/6,腦血管造影及介入治療并發(fā)癥及處理,14,2020/9/6,1.造影劑相關(guān)并發(fā)癥 2.穿刺點(diǎn)并發(fā)癥 3.治療局部并發(fā)癥 4.系統(tǒng)性并發(fā)

7、癥 5.終末器官并發(fā)癥,并發(fā)癥分類,15,2020/9/6,造影劑相關(guān)并發(fā)癥,心血管反應(yīng)-心肌缺血、收縮力下降 電生理反應(yīng)-QT間期延長、血壓心率下降。 過敏樣反應(yīng) 腎功能異常 胃腸道反應(yīng)-惡心、嘔吐 血液系統(tǒng)反應(yīng)-影響凝血功能,16,2020/9/6,過敏樣反應(yīng),輕度：顏面潮紅、多汗，陣發(fā)性皮膚瘙癢、鼻粘膜分泌物增多 中度：惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管哮喘、呼吸困難、心悸 重度：心律失常、低血壓、嚴(yán)重支氣管哮喘、喉頭水腫、肺水腫、癲癇發(fā)作、造影劑腦病、甚至死亡。,17,2020/9/6,過敏性反應(yīng)的處理,一般離子型造影劑嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率0.2%，非離子型發(fā)生率0.04%。 輕度

8、：觀察，一般無需特殊處理。 中度：皮下或靜脈腎上腺素、異丙嗪、激素，哮喘者吸氧、支氣管擴(kuò)張劑。 重癥：上述外，快速補(bǔ)液、氣管切開呼吸支持治療等。,18,2020/9/6,造影劑腦病,可能原因：造影劑對(duì)神經(jīng)的細(xì)胞毒性作用，造影劑化學(xué)毒性使血腦屏障短暫性破壞，造影劑直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致其通透性增加，碘海醇直接擴(kuò)散到皮質(zhì)，導(dǎo)致短暫性腦細(xì)胞水腫，從而引發(fā)皮質(zhì)盲和肢體癱瘓、抽搐等。 多見于糖尿病患者，多為短暫、可逆性，可表現(xiàn)為皮質(zhì)盲，肢體偏癱、四肢抽搐，頭顱CT檢查均可見手術(shù)側(cè)腦組織腫脹明顯。 一般早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT和MRI可見腦組織腫脹，早期采用激素沖擊治療。,19,2020/9/6,造

9、影劑腦病,20,2020/9/6,穿刺點(diǎn)并發(fā)癥,局部血腫形成 穿刺點(diǎn)出血 腹膜后出血 假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈瘺 血管夾層形成 下肢缺血、血栓形成 感染,21,2020/9/6,腹膜后血腫,原因：1、穿刺點(diǎn)過高 2、導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷髂動(dòng)脈 表現(xiàn)：低血壓、下腹部疼痛、腹部膨隆 治療：停用抗凝、去肝素化、補(bǔ)液、輸血、術(shù)中球囊壓迫、外科手術(shù)。 胸壁血腫,22,2020/9/6,假性動(dòng)脈瘤,原因：股動(dòng)脈低位穿刺，年齡70歲，糖尿病，肥胖女性等。 表現(xiàn)：在數(shù)天后有穿刺部位疼痛感、觸診有包塊，聽診可聞及血管雜音。 一般行超聲探查尋找瘤口。 治療：定位壓迫,23,2020/9/6,動(dòng)靜脈瘺,股動(dòng)脈與股靜脈之間形成瘺

10、管。 穿刺點(diǎn)過高、過低、偏內(nèi)側(cè)、反復(fù)穿刺 一般術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)來回性血管雜音，靜脈擴(kuò)張可出現(xiàn)下肢水腫或壓痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生供血不足盜血。 彩超可明確。 輕者可自行緩解，重者需封閉治療。,24,2020/9/6,造影器材相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管扭轉(zhuǎn) 導(dǎo)管及導(dǎo)絲折斷 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 氣體栓子 腎周血腫,25,2020/9/6,治療局部并發(fā)癥,血管痙攣 頸外動(dòng)脈閉塞（分支動(dòng)脈） 動(dòng)脈內(nèi)膜夾層 動(dòng)脈穿通 支架內(nèi)血栓形成 保護(hù)傘內(nèi)血栓形成 支架遠(yuǎn)端成角 支架展開不夠,26,2020/9/6,系統(tǒng)性并發(fā)癥,心動(dòng)過緩 心動(dòng)暫停 低血壓 心肌梗死 充血性心衰 腎功能衰竭,27,2020/9/6,終末器官并發(fā)癥,腦梗死 TI

11、A 過度灌注綜合征 意識(shí)喪失 腦出血 癲癇發(fā)作 一過性認(rèn)知障礙 急性上消化道出血,28,2020/9/6,腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥,腦血管痙攣：多見于動(dòng)作粗暴導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ыz的刺激，偶有造影劑刺激；更多見于腦血管介入手術(shù)中。 表現(xiàn)為規(guī)律而對(duì)稱類似波浪形的局部血管的不規(guī)則狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管完全閉塞。 往往易被誤認(rèn)為動(dòng)脈硬化性狹窄。 痙攣時(shí)間過長時(shí)可造成腦缺血或卒中的發(fā)生。 回撤導(dǎo)管，導(dǎo)絲，嚴(yán)重者罌粟堿或硝酸甘油,29,2020/9/6,腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥,缺血性卒中 多由術(shù)中血管壁斑塊或?qū)Ч鼙谏涎ㄐ纬?，少部分由氣體栓塞所致。 處理：肝素化 弓上造影 嚴(yán)防管道的氣泡,30,2020/9/6,腦血管

12、造影相關(guān)并發(fā)癥,迷走反射 一般發(fā)生在拔鞘時(shí)及拔鞘后加壓包扎時(shí) 血壓下降、心率下降，出冷、蒼白、四肢濕冷等休克癥狀。 特別時(shí)高齡、心功能不全，女性多見。 拔鞘前上心電監(jiān)護(hù)，阿托品，補(bǔ)充血容量。,31,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,頸動(dòng)脈竇反應(yīng)：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部在球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí)對(duì)血管的牽拉和擴(kuò)張，刺激壓力感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩、甚至心跳驟停，有時(shí)可進(jìn)一步導(dǎo)致充血性心衰或心梗。 防治：1.球囊擴(kuò)張前1min靜推阿托品0.5mg 2.解除狹窄即可，不求完美。,32,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,圍手術(shù)期低血壓：多由刺激頸動(dòng)脈竇，或 竇性心動(dòng)過緩所致

13、。 阿托品提升心率，生脈，大量輸液，短期使用 血管收縮藥物-多巴胺。 收縮壓控制在100mmHg以上 一般術(shù)后1-2周恢復(fù)至術(shù)前水平。 術(shù)后高血壓：可發(fā)生過度灌注，或腦出血 收縮壓應(yīng)控制在150mmHg左右。 可有尼莫同控制。,33,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,過度灌注綜合征：長期低血流灌注導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂。 表現(xiàn)：頭痛、面眼痛、癲癇、腦水腫或出血 危險(xiǎn)因素：狹窄嚴(yán)重90%，側(cè)枝循環(huán)差，術(shù)中或術(shù)后高血壓、抗凝過度等。 預(yù)防：術(shù)前評(píng)估：側(cè)枝循環(huán)、腦血管反應(yīng)性動(dòng)力儲(chǔ)備、血壓、凝血狀態(tài)等；術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)，術(shù)后灌注成像；控制血壓；抗凝適量；及時(shí)復(fù)查CT；自由基清除劑。,34,2020

14、/9/6,35,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,腦梗死或TIA： 術(shù)后查體，注意新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、意識(shí)改變或癲癇發(fā)作。 原因：血管受損、栓子脫落、血壓過低等,36,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,腦出血：基本上都是災(zāi)難性的 術(shù)后頭痛、意識(shí)改變 復(fù)查頭顱CT 危險(xiǎn)因素：治療血管為次全閉塞、過度抗凝和抗血小板、血壓控制不良、新近發(fā)生的腦梗死介入。,37,2020/9/6,38,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,動(dòng)脈內(nèi)膜夾層形成 好發(fā)部位：介入操作的血管或其遠(yuǎn)端分支，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈支架釋放的遠(yuǎn)端 鑒別：血管痙攣、保護(hù)裝置和支架內(nèi)血栓 處理：輕者不引起明細(xì)官腔狹窄，無明細(xì)造

15、影劑滯留；血流受影響額外抗凝；重者需支架植入。,39,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,支架內(nèi)或保護(hù)傘內(nèi)血栓形成 原因：支架展開不充分、結(jié)構(gòu)異常、存在形成血栓的誘因；阿司匹林抵抗或波立維慢代謝型。 處理：抽吸導(dǎo)管抽吸 抗凝 溶栓,40,2020/9/6,頸動(dòng)脈支架相關(guān)并發(fā)癥,動(dòng)脈穿孔或破裂 少見，多見于頸動(dòng)脈 頸動(dòng)脈分叉處明顯鈣化、大塊斑塊、嚴(yán)重狹窄 避免過度擴(kuò)張。,41,2020/9/6,顱內(nèi)血管支架相關(guān)并發(fā)癥,血管破裂 原因：顱內(nèi)血管解剖學(xué)特點(diǎn)；支架選擇過大；球擴(kuò)支架的球囊擴(kuò)張壓力過大、過快；操作過程動(dòng)作粗暴，推進(jìn)導(dǎo)管導(dǎo)絲的動(dòng)作不當(dāng)。 預(yù)防：支架選擇、擴(kuò)張壓力謹(jǐn)慎、避免導(dǎo)絲突然過度移

16、動(dòng)、小心謹(jǐn)慎。,42,2020/9/6,顱內(nèi)血管支架相關(guān)并發(fā)癥,穿支動(dòng)脈閉塞或再狹窄 部位：大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈 原因：編織支架網(wǎng)孔大，網(wǎng)絲小；開口被支架覆蓋50% 危險(xiǎn)因素：糖尿病、血管管徑小、術(shù)后殘余狹窄30% 預(yù)防：術(shù)中操作謹(jǐn)慎、減少血管損傷；術(shù)后規(guī)范抗凝抗血小板集聚、糖尿病血糖控制、支架適度展開。,43,2020/9/6,多功能監(jiān)護(hù)、吸氧，導(dǎo)尿； 監(jiān)測(cè)生命體征變化：記錄患者手術(shù)結(jié)束時(shí)間及神志，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓每半小時(shí)一次； 仔細(xì)詢問患者有無不適（如頭痛，肢體發(fā)麻等），注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、?？茩z查；,介入術(shù)后護(hù)理,44,2020/9/6,股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部護(hù)理： 穿刺點(diǎn)手壓15-20分鐘，再用動(dòng)脈壓迫帶6小時(shí)，囑病人穿刺側(cè)肢體伸直，平臥6-8小時(shí)，制動(dòng)24小時(shí)，避免用力咳嗽。 觀察股動(dòng)脈穿刺處有無皮下血腫或出血，敷料加壓包扎是否完好，有無滲出。 觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮溫膚色情況，60分鐘1次，連續(xù)6次。如足背動(dòng)脈減弱，觀察足趾及甲床顏色有無發(fā)紺或皮溫下降。,介入術(shù)后護(hù)理,45,2020/9/6,補(bǔ)液：促進(jìn)造影劑排泄 飲食護(hù)理：術(shù)后多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄。病情允許可進(jìn)食清淡易消化食物，忌油膩硬固刺激性食物。,介入術(shù)后護(hù)理,46,2020/9/6,其次術(shù)前抗血小板，術(shù)前3-5天口服腸溶阿司匹林100mg/d