1、脊神經(jīng)后支卡壓綜合征診斷 與 針刀微創(chuàng)手術(shù)治療,北京龐繼光針刀醫(yī)學(xué)研究院院長首席專家 原中國中醫(yī)研究院長城醫(yī)院科研處主任 原中國中醫(yī)研究院長城醫(yī)院三病區(qū)主任 中國中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)會第三屆常務(wù)副秘書長 中國中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會資深專家組副組長 海軍總醫(yī)院疼志疼痛中心特需專家 外科主任醫(yī)師教授,龐繼光,1,第1部分 脊神經(jīng)后支的概念,由椎間管走出的神經(jīng)根，在出椎間管外口前分為兩支： 前支走在橫突腹側(cè)面的神經(jīng)支。 后支走在橫突背側(cè)面的神經(jīng)支； 后內(nèi)側(cè)支沿橫突根部下行，穿乳副突韌 帶骨纖維管，至脊柱中央一側(cè)者； 后外側(cè)支沿橫突外側(cè)下行，再穿豎脊肌、 胸腰筋膜下，至臀部皮下者。,2,1.1 脊 神

2、經(jīng) 框 架 表,3,1.2 頸胸腰骶段脊神經(jīng)后支,C1后支枕下神經(jīng) C2后支枕大神經(jīng)（后內(nèi)側(cè)支-皮支） C38后支 T110后支 T11L4后支 （臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)） L5S5后支 （臀中皮神經(jīng)系統(tǒng)） SO15后支 （臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)）,4,1. 3.脊神經(jīng)后支的意義,周圍神經(jīng)包括脊神經(jīng)前支與后支。 目前書籍只寫脊神經(jīng)前支的卡壓綜合征，無脊神經(jīng)后支卡壓綜合征。似乎脊神經(jīng)后支的存在是毫無臨床意義的。 圖3-001是一個周圍神經(jīng)分布的示意圖。 圖中左側(cè)為脊神經(jīng)前支的分布情形。 圖中右側(cè)為脊神經(jīng)后支的分布情形。 脊神經(jīng)后支分布在頭后、項部、背部、腰部和臀部等廣大的區(qū)域，支配著具有十分強大肌力的肌群豎脊肌

3、。因此，脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的研究有著重要的臨床實用價值。它在疼痛性疾病中占有重要地位。,5,1.4.在神經(jīng)根管外口處脊神經(jīng)的分支 （腰椎塑化標(biāo)本側(cè)面照片）,頸椎椎間管的解剖： 頸椎椎間管的截面呈橢園形，高大于寬，國人測量高為7.9mm，寬為6.7mm，神經(jīng)根貼管的下壁行走。各神經(jīng)根自上而下逐漸變粗，下位者神經(jīng)根矢狀徑可占椎間管截面積1/2，而橫徑則可占到全部（100/%）。因此，神經(jīng)根受壓的可能性很大。,6,第2部分,頸脊神經(jīng)后支分布的特點,7,2.1.頸1脊神經(jīng)后支(枕下神經(jīng))分布特點,枕下神經(jīng)頸1神經(jīng)后支主要 為運動神經(jīng)支。 此神經(jīng)較前支為大。由寰椎后弓 的椎動脈溝內(nèi)的椎動脈的下方自主干

4、 分出，向后行，進入枕下三角，并分 支支配枕下三角諸?。?頭下斜肌 頭上斜肌 頭后大直肌 頭后小直肌 頭半棘肌 與 項上部皮膚。 該肌支可穿頭下斜肌與枕大神經(jīng)相連 結(jié)。該神經(jīng)受卡壓者少。,8,2.2 枕大神經(jīng)解剖標(biāo)本 與枕動脈的關(guān)系,9,2.3 枕大神經(jīng)的分布特點,研究證明: 腦干和脊髓在三叉神經(jīng) 核與第2頸神經(jīng)之間， 有神經(jīng)元連接，故太陽 穴處與眶后處的疼痛， 在進行枕大神經(jīng)阻滯時 會解除其疼痛。,10,2.4.頸2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支枕大神經(jīng)的特點,頸2脊神經(jīng)后支該神經(jīng)由寰椎后弓與樞椎椎弓板之間，頭下斜肌的下側(cè)穿出。 首先發(fā)出一細(xì)支至頭下斜肌。然后，分出細(xì)小的外側(cè)支與粗大的內(nèi)側(cè)支枕大神經(jīng)。 外側(cè)

5、支支配頭長肌、夾肌、頭半棘肌。 內(nèi)側(cè)支枕大神經(jīng)，頸2后內(nèi)側(cè)支是脊神經(jīng)后支中最粗大的一支，甚至比前支還要粗大。從后支分出后，由頭下斜肌的前側(cè)向下，繞過頭下斜肌，反轉(zhuǎn)向上內(nèi)方向，走行于頭下斜肌與頭半棘肌之間，再向上內(nèi)方向行于頭半棘肌與頭夾肌之間，在頭半棘肌的枕骨附著處穿出該肌，再穿行斜方肌腱與頸部固有筋膜下，在枕骨上項線下方與枕動脈匯合處穿出固有筋膜，分出數(shù)支感覺性終支。該感覺終支分布于枕部、上項線以上直達(dá)顱頂部皮膚，有時支配耳廓皮膚，更與眶上、顳部的神經(jīng)支配有關(guān)。 枕大神經(jīng)在頭下斜肌的下方處，與第1枕神經(jīng)、第3枕神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支互相連結(jié)，形成頸后 （C1C3）神經(jīng)叢。,11,2.5.頸38脊神經(jīng)后支

6、的分布特點,C3脊神經(jīng)后支較前支細(xì)小，出椎間管后，繞關(guān)節(jié)突外緣向后行，經(jīng)橫突間肌的內(nèi)側(cè)，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支。 外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長肌、頭最長肌、頭夾肌、多裂肌及棘間肌等豎脊肌。 內(nèi)側(cè)支稱第3枕神經(jīng)，位于枕大神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。走行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，再穿頭夾肌與斜方肌，終支分布于皮膚。 C3C8走行與C3走行方式完全一致。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長肌與頭夾肌。 C4-5后內(nèi)側(cè)支，穿行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，達(dá)椎骨棘突，再穿頭夾肌與斜方肌之間，其終支達(dá)皮膚。 C68后內(nèi)側(cè)支細(xì)小，只分布于頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌與棘間肌。 椎間關(guān)節(jié)的神經(jīng)配布:椎間關(guān)節(jié)接受來自脊神經(jīng)后支的分

7、支的配布，主要來自后支的內(nèi)側(cè)支。后支的內(nèi)側(cè)支在未進入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出12關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。 穿過乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向下走行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進行手術(shù)或其他治療時都要充分考慮在內(nèi)，才會取得好的療效。,12,第3部分 胸脊神經(jīng)后支的特點,13,3.1.胸神經(jīng)后支分布的特點,胸神經(jīng)后支，由椎間管外口分出后，行于上下兩個橫突之間，繼行于肋橫突前韌帶與橫突間韌帶之間。 胸16脊神經(jīng)后支： 后內(nèi)側(cè)支-行于胸半棘肌與多裂肌之間，分布于胸半棘肌、多裂肌、

8、回旋肌、胸棘肌、橫突間肌、及棘間肌。其終末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，轉(zhuǎn)向外行于胸淺筋膜下，到達(dá)皮膚。其皮膚分布區(qū)域從背部中線起，外側(cè)可達(dá)到肩胛線。胸2后內(nèi)側(cè)支最長，向外行可達(dá)肩峰。 后外側(cè)支-由椎間管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最長肌，并支配該肌。 胸710脊神經(jīng)后支： 后內(nèi)側(cè)支-從椎間管分出后，向背側(cè)行于胸最長肌與多裂肌之間，并分布于該肌。偶發(fā)皮支，穿背闊肌斜方肌與背深筋膜，分布于背部正中線附近皮膚。 后外側(cè)支-穿胸最長肌與胸髂肋肌并支配該肌。又發(fā)出皮支，穿下后鋸肌與背闊肌，支配肋骨角附近的皮膚。 胸1112脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下降后越髂嵴至臀外側(cè)部，參與臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成。,14,

9、第4部分,腰部脊神經(jīng)后支的特點,15,4.1 腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布的特點,脊神經(jīng)后支在椎間管外口處分為內(nèi)外側(cè)支 內(nèi)側(cè)支 在橫突根部向下內(nèi)方向走行。首先通過乳副突韌帶，再向下內(nèi)方向走行，達(dá)上、下計三個椎體的椎板、棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間黃韌帶，甚至與竇椎神經(jīng)有緊密的聯(lián)系。同時，指揮著椎骨背部投影處的皮膚的感覺。 椎間關(guān)節(jié)接受主要來自脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的配布。后支的內(nèi)側(cè)支在未進入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出12關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向上、下小關(guān)節(jié)走行，分布于上、下位椎間關(guān)節(jié)的上、下內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間

10、關(guān)節(jié)均接受三個節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進行手術(shù)或其他治療時都要充分考慮在內(nèi)，才會取得好的療效。,16,4.2 腰神經(jīng)后支分布的特點,2.5.1.臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)大體解剖 特點如下： 為T11L4脊神經(jīng)后支外側(cè)支所組成； 其神經(jīng)支從椎間管外口分出后，通過相應(yīng)橫突背面進入豎脊肌進入腰背筋膜穿出后進入臀部皮下最長的神經(jīng)支可延伸至踝上部位。 各神經(jīng)支間具有廣泛的吻合支，密集如網(wǎng)，故切斷那一支都不會使它所支配的器官產(chǎn)生失神經(jīng)支配的現(xiàn)象。,17,4.3.腰神經(jīng)后支分布的特點 (臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)分布特殊規(guī)律) 臀上皮神經(jīng)的走行過程可分為 “六點”“四段” 六點： 出孔點 橫突點 入肌點 出肌點 出筋膜點

11、 入臀點 四段： 骨表段 肌內(nèi)段 筋膜下段 皮下段 見下圖,18,19,第5部分,腰部脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床,20,5.1 腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的本質(zhì) 腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征是一個還沒有正式命名的疾病。這一疾病的名稱聽起來很陌生，臨床上卻是非常常見的病癥。 如: 急性腰扭傷 慢性腰背痛 腰臀部脂肪疝 臀上皮神經(jīng)損傷 胸腰段脊椎壓縮性骨折后遺腰背痛 駝背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多種疾病 還包括過去一些很含糊的病名： 腰背部慢性軟組織損傷 小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥 腰背部小關(guān)節(jié)紊亂癥 腰背部急、慢性肌筋膜炎 豎脊肌骨-筋膜間室綜合征,21,5.3臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式,臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的

12、組成形式 有以下幾種： 三支型； 四支型； 五支型； 六支型。 解剖學(xué)研究者，由于取材、解剖方法與樣本的不同，其統(tǒng)計結(jié)果也各異。最早材料認(rèn)為三支型最常見，約占56%；而后的許多學(xué)者提出，四、五、六支型者并不少見。有的研究認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)的組成形式以五、六支型者最為多見。從臨床角度來講，后者符合客觀實際。它們在不同平面貫穿包括胸腰筋膜后層在內(nèi)的不同結(jié)構(gòu)淺出，進入臀區(qū)。,22,5.4臀上皮神經(jīng)的分布規(guī)律,這是臀上皮神經(jīng)特有的規(guī)律。這個規(guī)律是：脊神經(jīng)后支由脊椎高位穿出者居臀部的外側(cè)；由脊椎低位穿出者居內(nèi)側(cè)。故自高位到低位，穿出點由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次排列。以豎脊肌外側(cè)緣附于髂嵴處為中心向內(nèi)側(cè)、外側(cè)各203

13、0mm的髂嵴范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)越過髂嵴之最集中處，95%的臀上皮神經(jīng)經(jīng)此下行。腰脊神經(jīng)后外側(cè)支在臀部淺筋膜下繼續(xù)向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等處的皮膚，有的神經(jīng)支可達(dá)到腘平面，個別人甚至可達(dá)踝上，司理該區(qū)的皮膚的感覺。,23,5.5.1 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支配脊柱后側(cè)的韌帶（包括棘上、棘間、黃韌帶）、肌、椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、胸腰筋膜、全部豎脊肌的運動，以及臀至股骨大轉(zhuǎn)子部皮膚感覺等。 5.5.2 它能調(diào)節(jié)脊柱的生理性活動，還能控制非生理性活動。它能把支配韌帶的神經(jīng)的本體感覺傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射的引起肌收縮，經(jīng)常保持脊柱的平衡和穩(wěn)定，防止脊柱發(fā)生不應(yīng)有的損傷。腰脊神經(jīng)后支尚能調(diào)節(jié)

14、豎脊肌的緊張度，并與腹直肌保持平衡。,5.5 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支的作用,24,5.6 病因,5.6.1 急性腰扭傷是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個最常見的病因。具體的說可分為如下幾種情況： 急性外傷 沒有思想準(zhǔn)備和無準(zhǔn)備的勞動或體育活動； 工作活動姿勢不當(dāng)； 推、拉、提、扛勞動方式不科學(xué)（圖）； 工作中配合不協(xié)調(diào)等。 5.6.2 慢性損傷 慢性勞損: 家庭主婦 背肌缺乏鍛煉者 急性扭傷和外傷后遺癥是最重要的原因。 駝背畸形或老年性駝背 5.6.3 某些疾病的合并癥 脊柱外傷后遺癥后凸畸形 脊柱壓縮骨折，后凸畸形 腰椎間盤突出癥等疾病的強迫體位 脊柱側(cè)凸畸形等而導(dǎo)致的脊柱旋轉(zhuǎn)移位 腰椎間盤突出癥

15、合并癥疼痛癥狀十分嚴(yán)重,25,5.7 脊神經(jīng)后支卡壓的病理,椎間管外口出口處骨纖維管卡壓 乳副突韌帶卡壓（增厚、鈣化） 脊柱旋轉(zhuǎn)移位卡壓 肌痙攣卡壓 腰椎間盤突出等并發(fā)癥 椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等卡壓 腰交感引起血管痙攣，水腫壓迫 神經(jīng)組織供血不足，引起卡壓后神經(jīng)水腫 椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等病變 肌疝、脂肪疝,26,5.7 脊神經(jīng)后支卡壓的病理,5.7.2 后外側(cè)支卡壓的病理,27,5.8 臨床表現(xiàn)與診斷,病史：慢性和急性者都不少見。 癥狀： 疼痛（痛位） 是最突出的癥狀。 腰背痛最重，疼痛非常劇烈。 休息痛 夜不能寐，苦不堪言。 疼痛部位含糊不清 強迫姿

16、勢 活動受限 有時可捫及痛性結(jié)節(jié) 體征特點：主訴與體征不符，痛位與痛源點分離 用腰臀部（痛位），去尋找痛源點 疼痛在腰骶部，向上三個椎體找橫突痛源點 疼痛在髂嵴中外側(cè)部，在L2以上的橫突找壓 痛點 痛點在骶髂關(guān)節(jié)處，在L5橫突上找壓痛點 疼痛在臀上部，在T11L4橫突找痛源點 痛性結(jié)節(jié)為脂肪疝、肌疝 脊神經(jīng)后支分布的規(guī)律是： 痛位在腰臀部外側(cè)，其痛源點位置越高； 痛位在腰臀部中線，其痛源點位置較低。,28,臀上皮NS分布規(guī)律圖,痛源點,本例 痛源點,臀上自覺痛部分未治療,髂嵴線,治療點,29,急性脊神經(jīng)后支卡壓綜合征鑒別診斷表,本病最易混淆的就是腰椎間盤突出癥。二病雖然疼痛均很嚴(yán)重，但最大的區(qū)別在于腰椎間盤突出癥有明確的臨床神經(jīng)定位體征，而腰脊神經(jīng)后支卡壓征則無脊神經(jīng)前支的神經(jīng)定位體征。如兩病合并存在，則優(yōu)先處理癥狀最重、病人痛苦最大的病癥。往往腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的癥狀最重，故首先消除嚴(yán)重的臨床癥狀，而后再治療腰椎間盤突出癥。,5.8 鑒別診斷,30,5.8 脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的治療,鎮(zhèn)痛手法按摩 介入微創(chuàng) 射頻靶點(不可用PLDD) 臭氧注射 深低溫冷凍(脫髓鞘) 神經(jīng)阻滯 壞死療法 開放