1、十堰市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之醫(yī)院感染管理,定位：,醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分 湖北省醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)把醫(yī)院感染管理列為單項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容之一，劃歸在“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”之中。,十堰市一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將其單獨(dú)列出，分成8項(xiàng)主要指標(biāo)，總分50分。 但是在其“醫(yī)院管理” 、“護(hù)理管理” 、“檢驗(yàn)管理”、“重點(diǎn)科室管理”中有明確涉及到醫(yī)院感染管理的內(nèi)容(分別占7、15、14分、85分)。,五、醫(yī)院感染的管理（50分） （一）醫(yī)院感染管理（40） 1、有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確。（5分） 評(píng)審方法：查落實(shí)情況（主要看文件） 扣分標(biāo)準(zhǔn)

2、：一項(xiàng)做不到扣3分。,2、醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過(guò)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。（5分） 評(píng)審方法：查驗(yàn)培訓(xùn)證明及相關(guān)記錄。 扣分標(biāo)準(zhǔn)：未培訓(xùn)不得分。,3、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定（醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法 ）等要求，結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。（10分） 評(píng)審方法：制度要求必須有“醫(yī)院消毒隔離制度”、“醫(yī)院感染管理制度”、“病房、手術(shù)室、治療室、換藥室、人流室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染管理制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程”。 評(píng)審方法：缺少一項(xiàng)制度扣2分,4、醫(yī)

3、院有對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的監(jiān)督管理制度。（5分） 評(píng)審方法：查制度、落實(shí)情況（看監(jiān)管記錄）。 扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)制度。監(jiān)管不到位不得分。,5、發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)和轉(zhuǎn)院。（5分） 評(píng)審方法：查看病房，不得收治傳染病病人。 扣分標(biāo)準(zhǔn)：做不到不得分。,6、貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等。（5分） 評(píng)審方法：查文件，醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)指南。 衛(wèi)生部主頁(yè) 醫(yī)政管理 法律法規(guī) 扣分標(biāo)準(zhǔn)：少一份文件扣2分。,7、根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌等

4、工作。（5分） 評(píng)審方法：查上級(jí)衛(wèi)生行政部門每年1-2次檢測(cè)記錄。 （1）滅菌后醫(yī)療器械生物監(jiān)測(cè)（年份4份） （2）醫(yī)務(wù)人員手污染情況（年份6份） （3）使用中消毒劑濃度、微生物污染監(jiān)測(cè)（年份4份） （4）重點(diǎn)科室物體表面監(jiān)測(cè) （5）滅菌器消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)（年份2-4份） 對(duì)不能開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由轄區(qū)CDC進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 扣分標(biāo)準(zhǔn)：未監(jiān)測(cè)不得分，缺一項(xiàng)扣1分。,（二）、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（10分） 有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，合格率80%。 評(píng)審方法：查看培訓(xùn)資料，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況（醫(yī)、護(hù)、技、工）。 扣分標(biāo)準(zhǔn)：未培訓(xùn)不得分，一人回答不正確扣1分。,六、重點(diǎn)科室管理（

5、85分）,（一）手術(shù)室的管理（20分） （二）中心供應(yīng)室的管理（30分） （三）產(chǎn)房的管理（15分） （四）針灸、理療科的管理（5分） （五）口腔科管理（15分）,十、傳染病管理（33分） 傳染病管理是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要法定職能，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是傳染病防治的一個(gè)重要門戶，其醫(yī)務(wù)人員是做好傳染病知識(shí)宣教和防治的中堅(jiān)力量。,1、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（6分） （1）有傳染病管理制度，傳染病診療常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握傳染病防治法等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容 （2）門診實(shí)行傳染病預(yù)檢分診制度，普通

6、門診無(wú)確診或疑似的傳染病人就診 （3）醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施 （4）不得超范圍收治傳染病人 （5）各診室須有流動(dòng)水洗手設(shè)施過(guò)備快速手消毒劑。,2、有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。（6分） （1）建立疫情報(bào)告管理制度，設(shè)有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告。 （2）法定傳染病報(bào)告率達(dá)100%。 （3）具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，并按規(guī)定上報(bào)。 （4）傳染病報(bào)告人員掌握傳染病報(bào)告信息 （5）疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范、齊全、及時(shí) （6）疫情資料的檔案管理情況,3、發(fā)熱門診（腸道門診）建設(shè)符合規(guī)定（10分） （1）按照規(guī)定開(kāi)設(shè)發(fā)熱門診（腸道門診），工作內(nèi)容符合要求； （2）門診設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，劃分清

7、潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道，病房建筑、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備符合衛(wèi)生部規(guī)定。,4、艾滋病、結(jié)核病、麻風(fēng)病等傳染病防治工作任務(wù)完成情況，按照規(guī)范要求完成工作任務(wù)。（3分） 評(píng)審方法：查看相關(guān)資料 扣分標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)工作任務(wù)未完成扣2分,5、免疫預(yù)防工作（5分） （1）接種機(jī)構(gòu)、人員具備資格 （2）預(yù)防接種門診為規(guī)范門診 （3）疫苗的采購(gòu)、儲(chǔ)存、分發(fā)符合規(guī)范 （4）疫苗接種程序符合規(guī)范 （5）一類疫苗接種率在95%以上,評(píng)審方法：查閱相關(guān)證件和資料； 現(xiàn)場(chǎng)查看 扣分標(biāo)準(zhǔn)： （1）機(jī)構(gòu)無(wú)證件扣5分，1人無(wú)證扣1分 （2）未達(dá)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)扣2分 （3）1項(xiàng)不規(guī)范扣2分 （4）1項(xiàng)不規(guī)范扣1分 （5）缺1針次扣1分,6、定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防