1、心電監(jiān)護(hù)與護(hù)理,雅安市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 雷敏,對(duì)被監(jiān)護(hù)者進(jìn)行持續(xù)和間斷的心電監(jiān)護(hù),是監(jiān)測(cè)危重患者各種生命體征最重要、最必要設(shè)備之一 心電監(jiān)護(hù)通過24h對(duì)患者心電等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)與分析，準(zhǔn)確評(píng)估患者的生理狀態(tài)。在參數(shù)超出某一范圍時(shí)發(fā)出警報(bào)，提醒醫(yī)護(hù)人員尋找原因，及時(shí)搶救患者。 為臨床診斷及救治提供了重要的參考指標(biāo)。,心電監(jiān)護(hù)概念,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍,1、急診ICU： 不少急診危重患者由于病情重不宜轉(zhuǎn)送，或病因一時(shí)無(wú)法確定轉(zhuǎn)送科室難以決定； 另有少數(shù)患者為避免轉(zhuǎn)送過程中失去寶貴的搶救時(shí)機(jī)，而必須在急診進(jìn)行搶救后才能安全送轉(zhuǎn)。,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍,2、綜合性ICU（一）：下列情況須采用心電監(jiān)護(hù)： 外科手

2、術(shù)后的監(jiān)護(hù)，特別是全麻術(shù)后復(fù)蘇期的監(jiān)護(hù)； 重癥外科的搶救； 器官移植術(shù)后的特殊監(jiān)護(hù)； 危重患者或衰竭患者急診手術(shù)前的搶救； 心、肺、腦術(shù)后的常規(guī)監(jiān)護(hù)；,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍,2、綜合性ICU（二）：下列情況須采用心電監(jiān)護(hù)： 休克； 不明原因的昏迷； 腦血管意外； 支氣管哮喘急性發(fā)作及哮喘持續(xù)狀態(tài)； 氣胸；,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍,2、綜合性ICU（三）：下列情況須采用心電監(jiān)護(hù)： 原因不明的消化道大出血； 急性過敏反應(yīng)及過敏性休克； 各種藥物中毒及各器官急性危象的緊急救治； 不穩(wěn)定心絞痛者； 急性心肌梗死及可能性心肌梗死的患者；,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍,2、綜合性ICU（四）：下列情況須采用心電監(jiān)護(hù)： 急性心功

3、能不全及嚴(yán)重心律失常； 心臟驟停； 心肺復(fù)蘇成功者； 起搏器置入術(shù)后的監(jiān)測(cè)； 心臟介入術(shù)后的監(jiān)護(hù)； 電復(fù)律術(shù)后的患者等。,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍,3、CCU 常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 4、普通病房重危病人。,心電監(jiān)護(hù)的意義,臨床心電監(jiān)護(hù)直接目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和確診各種心律失常，最終的目的是對(duì)各種致命性心律失常進(jìn)行及時(shí)有效處理。 1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷致死性心律失常及其先兆。 2、指導(dǎo)臨床心律失常治療。確診心律失常類型和程度，有助于選擇抗心律失常治療的方法和時(shí)機(jī)，同時(shí)還能有效評(píng)價(jià)這些治療措施的療效和不良反應(yīng)。,心電監(jiān)護(hù)的意義,指導(dǎo)其他可能影響心電活動(dòng)的治療。當(dāng)其他非抗心律失常治療措施有可能影響到患者的心電活動(dòng)時(shí)

4、，可采用心電監(jiān)護(hù)的方法加以指導(dǎo)。 監(jiān)測(cè)和處理電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)各種心律失常通過心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并觀察處理結(jié)果。 協(xié)助涉及臨床心電活動(dòng)的研究工作。包括評(píng)價(jià)各種心血管疾病和治療對(duì)患者心電活動(dòng)的影響等。 手術(shù)監(jiān)護(hù)。,心電監(jiān)護(hù)儀的使用,邁瑞PM9000監(jiān)護(hù)儀外觀,心電監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu),標(biāo)準(zhǔn)附件,參數(shù)區(qū),波形區(qū),監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu)(正面),心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,心電圖（ECG）波形,心率（HR）數(shù)字,血氧飽和度,血壓,呼吸,體溫,監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu)(左側(cè)面),基本功能結(jié)構(gòu) （1）顯示、記錄和打印心電圖（ECG）波形和心律（HR）數(shù)字。 （2）HR報(bào)警上下限。 （3）圖像凍結(jié)供仔細(xì)觀察和分析。 （4）數(shù)小時(shí)到2

5、4h以上的趨勢(shì)顯示和記錄。較高級(jí)的心電監(jiān)護(hù)儀尚可提供心律失常分析功能，如室性期前收縮次數(shù)報(bào)警和記錄；S-T段分析，診斷心肌缺血；ECG與除顫起搏器相結(jié)合。,心電監(jiān)護(hù)儀的基本組成,（1）心電信號(hào)輸入 （2）顯示器 （3）記錄器 （4）報(bào)警裝置 （5）其它附屬裝置,心電監(jiān)護(hù)儀種類根據(jù)監(jiān)護(hù)儀的功能和監(jiān)護(hù)目的不同。心電監(jiān)護(hù)儀可以劃分為不同類型。（1）中心監(jiān)護(hù)儀；包括系統(tǒng)控制器、中心顯示器、記錄器三部分。（2）床旁監(jiān)護(hù)儀：直接監(jiān)測(cè)患者生命體征等項(xiàng)目（3）動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀：包括記錄以和分析儀兩部分，能24小時(shí)記錄心電波形。（4）遙控心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,1、心電監(jiān)護(hù) （1）心電圖；通過監(jiān)測(cè)心電圖，觀察各波形

6、，分析各段有無(wú)可疑情況。以便及時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查。進(jìn)行完整的綜合判斷，協(xié)助疾病診斷,指導(dǎo)心臟相關(guān)治療的進(jìn)行 (2)心率：是監(jiān)護(hù)患者的最基本指標(biāo)之一。 (3)心律：是監(jiān)護(hù)患者另一個(gè)最基本指標(biāo)。觀察有無(wú)心律失常。,2、呼吸：呼吸功能監(jiān)測(cè)主要包括呼吸的頻率、節(jié)律。如有無(wú)潮式呼吸、呼吸暫停、淺慢呼吸。以維持患者良好呼吸狀態(tài)。 3、血壓：血壓是手術(shù)后監(jiān)護(hù)患者的主要項(xiàng)目之一。及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)血壓的動(dòng)態(tài)變化。有助于判斷患者體內(nèi)血容量、心肌收縮力以及外周血管壓力等變化。,4、溫度：患者的體溫能夠提供生理狀態(tài)的重要信息。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和大手術(shù)后，體溫多有上升；臨終患者體溫常有下降。體溫過高或過低均對(duì)疾病

7、的防治不利，因此，危重患者及外科大手術(shù)后，溫度作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效措施。 5、血氧飽和度： 血氧飽和度即氧合血紅蛋白百分比，能夠有效反映血液中血紅蛋白與氧合水平。正常值0.95.當(dāng)血氧飽和度0.850.9時(shí)患者可能有輕度缺氧癥狀。當(dāng)血氧飽和度0.85時(shí)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧癥狀，應(yīng)及時(shí)給予有效處理。,電極與導(dǎo)線的選擇,1、電極選擇與安置方法 電極的主要作用是及時(shí)準(zhǔn)確傳遞儀器對(duì)患者監(jiān)護(hù)信息。為醫(yī)護(hù)人員分析和診斷病情提供可靠的保證。電極選擇原則是便于固定、對(duì)皮膚刺激性小。目前使用電極有兩種類型,一種是一次性粘附電極該電極優(yōu)點(diǎn)是對(duì)皮膚無(wú)污染、無(wú)刺激、對(duì)交流電阻抗低傳遞信

8、息準(zhǔn)確、長(zhǎng)時(shí)間置于空氣中保濕性好，使用時(shí)揭去后蓋，直接粘貼于局部皮膚，接上導(dǎo)線后使用；另一種是可重復(fù)使用電極呈橢圓形。,安置電極時(shí)應(yīng)清潔皮膚，有胸毛者要剃毛，再用酒精涂抹脫脂后再粘貼電極片。盡可能降低皮膚阻抗，避免QRS波振幅過低或干擾變形，這樣減少偽差和假報(bào)警。電極放置的位置可以改變，但要盡量避免因?yàn)榧∪饣顒?dòng)引起的干擾，盡量避開骨骼突起的地方，在術(shù)中監(jiān)護(hù)病人，可將電極移到后肩和背部，這樣不僅避開了手術(shù)區(qū)域，還能借助于病人的質(zhì)量將電極緊緊的壓近皮膚。,為了不影響常規(guī)心電圖復(fù)查，胸導(dǎo)聯(lián)不宜放在V1V6位置，可取下一肋位置。為了不影響心臟檢查及應(yīng)急搶救措施實(shí)施，如心臟聽診、電擊復(fù)律等，對(duì)需要采取這

9、些措施者避開左胸導(dǎo)聯(lián)，電擊復(fù)律不會(huì)對(duì)監(jiān)護(hù)儀造成損害，故在復(fù)律時(shí)是不必僅斷開監(jiān)護(hù)儀和電擊之間的連線或切斷監(jiān)護(hù)儀電源。除顫后電擊后監(jiān)護(hù)儀可由短暫波形顯示紊亂，如果電極安放放置正確。很快就可以恢復(fù)正常顯示。,導(dǎo)聯(lián)的選擇和安置方法：心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的選擇應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)的目的，結(jié)合患者的具體情況而定，選擇的原則是能夠進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)，不影響其搶救、治療措施。不需要過多限制患者活動(dòng)的導(dǎo)聯(lián)體系。一般心電圖機(jī)使用的5個(gè)端線的導(dǎo)聯(lián)線，包括左手）（L）右手）（R）右腳（地線）、左腳）（F）、胸導(dǎo)（C）,RA（右臂）位置：鎖骨下，靠近 右肩LA（左臂）位置：鎖骨下，靠近 左肩RL（右腿）位置： 右下腹LL（左腿）位置：左下腹V

10、位置：胸骨上,心電電極的位置與連接,白 鎖骨下靠右肩,黑 鎖骨下靠左肩,紅 左下腹,三根導(dǎo)聯(lián)線電極片標(biāo)準(zhǔn)安放位置,RA（右臂）位置：鎖骨下，靠近右肩LA（左臂）位置：鎖骨下，靠近左肩LL（左腿）位置：左下腹上,歐洲及美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中的導(dǎo)聯(lián)名稱,（2）肢體導(dǎo)聯(lián)：在心血管疾病，心臟外科手術(shù)患者監(jiān)護(hù)過程中，可以選擇肢體導(dǎo)聯(lián)3級(jí)系統(tǒng)是將電極片放置在右上肢、左上肢和左下肢（3）外科手術(shù)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：電極放置位置有所進(jìn)行手術(shù)類型而定其原則是空開手術(shù)視野，避免外科電設(shè)備干擾。（4）裝有起搏器患者的導(dǎo)聯(lián)起搏器導(dǎo)聯(lián)應(yīng)給予起搏患者最佳波形。,探頭位置,有良好脈搏搏動(dòng)的血管床部位都可作為測(cè)量部位 嬰兒一般測(cè)量腳 成人一般

11、情況下手指是最常用部位,無(wú)創(chuàng)壓監(jiān)測(cè)（NBP）,選擇合適袖帶： 適用的肢體周長(zhǎng),肘關(guān)節(jié)上1-2cm,1-2橫指 寬度是肢體周徑的40%、50%，或上臂長(zhǎng)度的2/3 充氣部分足夠環(huán)繞肢體50-80% 動(dòng)脈標(biāo)識(shí) 安放前確認(rèn)袖帶已完全放氣，勿過緊。,有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備,檢查心電監(jiān)護(hù)儀性能良好,合格的傳感器：類型、規(guī)格。,濕潤(rùn)豐富的導(dǎo)電糊,光潔的導(dǎo)聯(lián)線接頭,適合病人類型的血氧探頭,適合病人類型的血壓袖帶尺寸（標(biāo)志線）,完好的供電系統(tǒng)和良好接地,接地良好,接地不良好,避免側(cè)翻、起臥、運(yùn)動(dòng)的干擾,病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、指甲、運(yùn)動(dòng)、情緒,病人處于安靜的狀態(tài),避免電磁干擾：高壓電纜、X射線、超聲

12、、電刀,強(qiáng)干擾源！,了解患者有無(wú)恐懼、焦慮以及特殊要求，并做出相應(yīng)的處理,根據(jù)合作程度的不同，選擇不同的溝通方式給予相應(yīng)的處理和指導(dǎo),了解皮膚有無(wú)破損、炎癥等 去除汗毛和皮膚角質(zhì)層，使電極片與皮膚良好接觸,胸部多毛者，放置電極片處應(yīng)剃毛,核對(duì)床頭卡及腕帶確認(rèn)患者,使用心電監(jiān)護(hù)儀的操作步驟,1、用物準(zhǔn)備包括心電監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、配套血壓袖帶電極片。皮膚準(zhǔn)備用物等。 2、核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋，消除患者第顧慮，取得合作；協(xié)助患者平臥。 3、接好地線再連接心電監(jiān)護(hù)電源線，打開主機(jī)開關(guān) 4、將監(jiān)護(hù)模塊插入框架中；將電纜線插入ECG模塊中,使用心電監(jiān)護(hù)儀的操作步驟,5、選擇電極放置位置，用溫水擦

13、拭清潔放置電極位置；盡可能降低皮膚電阻抗 6、放置電極應(yīng)避開骨隆突處、關(guān)節(jié)以及皮膚皺褶部位保證電極與皮膚的緊貼，電極應(yīng)23d更換一次。減少對(duì)皮膚的刺激。,使用心電監(jiān)護(hù)儀的操作步驟,7、固定導(dǎo)線確定監(jiān)護(hù)儀電源接通，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸部引出后連接顯示器，電極導(dǎo)線不宜從腋下，劍突下引出，以免導(dǎo)線脫落相互纏繞在一起以及與其他的監(jiān)護(hù)導(dǎo)線接觸。 8、依次啟動(dòng)個(gè)監(jiān)護(hù)參數(shù)。 9、根據(jù)臨床需要選擇監(jiān)護(hù)模塊嚴(yán)密觀察各參數(shù)的變化，認(rèn)真填寫監(jiān)護(hù)記,10：心電監(jiān)護(hù)儀的撤離 撤離的指征：患者已度過病情的急性期，病情穩(wěn)定、因心律失常猝死的危險(xiǎn)性降低撤離步驟： （1）評(píng)估患者的病情，向患者解釋，消除對(duì)患者對(duì)監(jiān)護(hù)儀的依賴心理； （

14、2）切斷電源； (3)去除患者身上的電極清潔放置電極局部皮膚；整理用物與床單元，觀察病情，記錄停止時(shí)間,注意事項(xiàng),1、放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)電極時(shí)，應(yīng)不影響心電導(dǎo)聯(lián)心電圖，也不影響除顫時(shí)放置電極板，因此必須暴露一定范圍的心前區(qū)。 2、放置電極前。應(yīng)清潔局部皮膚，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸后影出后連接示波器，不要從腋下穿出。以免翻身時(shí)拉脫電極。折段導(dǎo)線，影響心電監(jiān)護(hù)。,注意事項(xiàng),3、為了獲得清晰心電圖波形。要選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的位置。應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，QRS波群的振幅應(yīng)有一定的幅度，足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。 4、注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致偽差 5、操作過程中注意保暖，監(jiān)護(hù)時(shí)間超過72h應(yīng)更換電極位置，

15、以防皮膚過久刺激而發(fā)生損傷，對(duì)于皮膚過敏者應(yīng)選擇透氣性較好的低敏電極，且每天清潔局部皮膚，更換電極貼膜，注意觀察局部皮膚有無(wú)皮疹。,常見問題與維護(hù),通常故障典型表現(xiàn)及分析,基線不穩(wěn),肌電干擾,交流干擾,電極的連接是否可靠 （與皮膚、導(dǎo)聯(lián)線） 病人運(yùn)動(dòng),病人狀態(tài)是否緊張,是否可靠接地 電極的導(dǎo)電糊 環(huán)境干擾,常見的干擾ECG,心電監(jiān)護(hù)儀常見故障分析,嚴(yán)重的交流電干擾：可能原因?yàn)殡姌O脫落、導(dǎo)線裂開折斷及（或）導(dǎo)電糊干涸等。 基線漂移：可能原因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)或電極固定不良 心電圖振幅低：可能正負(fù)電極間距離太近或兩個(gè)電極之一正好放在心肌梗死部位相應(yīng)的體表；調(diào)節(jié)振幅設(shè)定。 嚴(yán)重的肌電干擾：為電極放于胸壁肌肉

16、較多的部位時(shí)，可以發(fā)生肌電干擾。 心電監(jiān)護(hù)呈一條直線時(shí)首先判斷有無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng),血壓測(cè)不出,袖帶的松緊程度不對(duì),導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié),袖帶的位置與方向不對(duì),袖帶被身體壓住了,傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量的血壓袖套的肢體,探頭的位置與方向不對(duì),強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油,血氧測(cè)不出或報(bào)探頭脫落,運(yùn)動(dòng)干擾,呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零故障分析,正常呼吸波,肥胖病人或電極位置不對(duì),非呼吸運(yùn)動(dòng),推薦的電極的位置,對(duì)角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）,心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù),1）定期校對(duì)：定期對(duì)心電圖的輸出，1mV電壓相當(dāng)與條紋記錄紙上的10mm,z紙速設(shè)置為25mm/s,以保證心電圖的記錄符合常規(guī)，數(shù)據(jù)描記清晰精確,心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù),（2）保持儀器清潔： 清潔儀器各部件之前，必須關(guān)掉電源，儀器外殼、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線和參數(shù)模板； 主要用軟布及時(shí)去除表面的污物與塵土。 必要時(shí)用肥皂、清水75%酒精等無(wú)腐蝕性清涼劑擦拭，不要將液體傾倒在系統(tǒng)上。也不可以讓液體進(jìn)入監(jiān)護(hù)儀內(nèi)部，以免損壞監(jiān)護(hù)儀或造成電路。 電纜：用海綿 浸泡 肥皂水擦拭去污垢 、血壓袖帶 清洗前先取下乳膠橡皮帶，定期用肥皂水清洗 傳感器：可用70%酒精輕輕擦拭干凈,心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù) 。,（3）建立登記制度：心電監(jiān)護(hù)應(yīng)建立檢修、使用登記。在使用過程中，如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀不能正常工作需要請(qǐng)專業(yè)人員開機(jī)檢修。保證臨