1、經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥及處理,十堰市太和醫(yī)院泌尿外科 姚啟盛 楊勇 王小康 陳叢波 黃力,成功的經(jīng)皮腎鏡術(shù)依靠各種原因。而成功的進路和降低死亡率要求掌握腎內(nèi)解剖和準確的外科手術(shù)。尤其是對經(jīng)皮腎鏡術(shù)，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥的正確處理更顯得重要。,一、病例選擇和術(shù)前準備,經(jīng)皮腎鏡術(shù)禁忌癥： 不可糾正的出血性疾病。 未控制好的尿路感染 病人身體狀況不能耐受手術(shù)。 身體體型不能建立安全的腎造瘺通道。,對有腸道疾病的老年患者（憩室，慢性便秘）術(shù)前 灌腸可減低術(shù)中損傷擴張的結(jié)腸機會。 血管栓塞的并發(fā)癥較少，但術(shù)前應排除一些危險因 素。 對于復雜性的病例(如鹿角形腎結(jié)石，腎盞憩室,手 術(shù)史)。最好是術(shù)前先行CT檢查

2、，評估經(jīng)皮腎通道 與胸膜，肝，脾，腸的局部解剖關系。,二 經(jīng)皮腎通道的并發(fā)癥 1、經(jīng)皮腎穿剌造成的出血 為避免多次穿剌造成腎實質(zhì)損傷出血。下述的幾點很有幫助： 對行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的病人，常規(guī)地先行逆行輸尿管插管。 術(shù)前審慎了解病人解剖情況十分重要，除常規(guī)IVP造影 外，必要時要參照CT。 通過腎乳頭和腎漏斗的軸線穿入腎收集系統(tǒng)十分重要， 避免從漏斗彎進入而撕裂血管造成大出血。,2、腎造瘺通道擴張時時造成出血 腎造瘺通道擴張造成腎實質(zhì)損傷出血更為多見，更嚴重。 微造瘺擴張術(shù)，與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎手術(shù)相比，擴張通道在F23以下，減少了術(shù)中出血的發(fā)生，更安全。,放置導絲，選擇導絲的種類?？蓽p少并發(fā)癥的發(fā)生 導絲

3、的放置 導絲最好能經(jīng)腎盞到腎盂送入輸尿管 。 不能送入輸尿管則盡量將導絲送進積水的腎盞內(nèi)。 導絲的選擇 導絲最好是導絲桿身較硬，不易成角。 斑馬導絲可能是較好的選擇。 容易出現(xiàn)成角打折普通的導絲 。最好不用,3、通道迷失 通道迷失往往是災難性的， 如在手術(shù)開始階段出現(xiàn)，可試行鏡下尋找，如無法找到，則只能重新穿刺。 如在手術(shù)結(jié)束階段出現(xiàn)，經(jīng)B超或X線檢查無結(jié)石殘留時，可縫合皮膚及皮下組織，按壓穿刺通道，采用無管化處理，同時觀察腰部局部體征，行B超檢查腎周情況，如有腎周包塊進行性增大，必要時行開放手術(shù)止血或介入栓塞止血。,三、周圍器官的損傷,1、胸膜損傷并發(fā)癥占6% 經(jīng)十一肋穿剌腎上盞，試圖建立經(jīng)

4、腎上盞進路的病例，發(fā)生 胸膜損傷較多見。 術(shù)前最好行CT掃描了解其解剖關系，設計穿剌進路。 有癥狀的病人放置閉式胸腔引流管，引流胸腔的氣、水和 血。 出現(xiàn)胸膜疼痛，對癥處理 。,2、肝脾損傷 有危險因素的病人，如酗酒者要特別慎重，穿剌通道最 好選擇經(jīng)腎下盞進路，如要經(jīng)腎上盞進路，則術(shù)前作CT 掃描，分析解剖層次。 如果在建立腎通道中，經(jīng)過肝臟時，一般后果并不嚴 重，除非在擴張中將肝內(nèi)大的血管損傷。 發(fā)現(xiàn)肝臟受創(chuàng)而未出現(xiàn)大出血時，應行逆行輸尿管插管 引流。 B超引導下有望減少肝脾損傷的發(fā)生,3、結(jié)腸損傷 造成損傷的器官,相對常見的是結(jié)腸。結(jié)腸損傷后最嚴重 的是出現(xiàn)感染。 結(jié)腸損傷的病變主要原因是

5、： 部分病人存在先天性解剖異常。 左腎有慢性梗阻或其他引起降結(jié)擴張的疾病。 先前曾行腹部手術(shù)，而腎臟活動度較大者。,一旦出現(xiàn)結(jié)腸被穿過，損傷。一般先行保守治療。 保證腎尿液引流，逆行插輸尿管導管。 在X光透視監(jiān)視下將腎造瘺管向后退出一點，置入結(jié) 腸內(nèi)，避免腎與結(jié)腸間的瘺道形成。促使腎實質(zhì)的造 瘺通道閉合，結(jié)腸損傷瘺道愈合。 幾天后再用超聲檢查有無外滲，如無外滲將則腎造瘺 管從結(jié)腸內(nèi)拔出一段，讓結(jié)腸穿孔閉合。,2-3天后完全將腎造瘺管拔出。 靜脈使用抗菌素。 如果結(jié)腸穿孔后出現(xiàn)腹脹和腹膜感染的征象，則需要開放手術(shù)處理。,四、腎內(nèi)手術(shù)操作時發(fā)生的并發(fā)癥,在視野清晰的情況下，一般很小因窺鏡的操作造成

6、腎內(nèi)出血， 除非在尋找結(jié)石或病變時，強行通過腎盞頸，引起血管撕裂 造成大的出血。或不小心地將窺鏡的端部，機械性地撕開腎 內(nèi)粘膜造成出血。,在視野不清的情況下，盲目地用窺鏡探查是不明智的舉動。 先調(diào)整外鞘的位置，確保外鞘進入腎收集系統(tǒng)內(nèi)，往往 出血控制，視野變清。 如仍不清，則用內(nèi)蕊將外鞘填塞一會。然后再用窺鏡觀 察。 在有炎癥的腎內(nèi)，視野始終不能變清，在沒有十分把握 或經(jīng)驗不足時，最好是停止手術(shù)，置入腎造瘺管，先行引 流，幾天后引流液變清后，再進行手術(shù)。,超聲波碎石器是早期較常使用的一種碎石器，可能引 起周圍組織的灼傷。碎石效果較慢容易引起機械性的 意外損傷，造成腎盂或輸尿管穿孔。 液電碎石因

7、其尖端放電的能量難于控制，造成腎和輸 尿管粘膜損傷機會較大。,認識每種碎石器的性能和能量特點,氣壓彈道碎石器是目前較普遍使用的腔內(nèi)碎石器，碎 石探桿是硬直型，不能彎曲，因此只能用于硬直的窺 鏡。 激光碎石器（鈥激光，雙頻激光，染料激光，等）適 合軟鏡使用，碎石光纖較細，能在較細直徑的輸尿管 鏡應用，將成為末來的腔內(nèi)碎石的金標準。,五、術(shù)后出血,術(shù)后引流液較紅，估計為腎內(nèi)有靜脈出血時，千萬不 要因為怕血塊出現(xiàn)而用注射器抽吸和反復沖洗。 而應將造瘺管夾住，觀察一段時間。如血壓，心率等 正常，腰部脹痛不明顯，半小時左右后，可將瘺管夾 放開，主要讓腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而止血。,嚴重出血而需要栓塞止血的

8、病例為1%左右。 在X光透視下將Foley氏導尿管氣囊置入腎收集系 統(tǒng)填塞10-15分鐘，常能壓住靜脈出血。 果斷地進行腎內(nèi)動脈造影和高選擇性動脈栓塞。 出血表現(xiàn)為動脈性持續(xù)性出血。 出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定。,遲發(fā)性出血常繼發(fā)于建立經(jīng)皮通道時血管損傷 包括直接損傷腎段動脈，動靜脈瘺和假性動脈瘤形成。 對于動靜脈瘺形成和假性動脈瘤的患者，出血常發(fā)生在 拔造瘺管后幾天到幾周，需行血管造影和栓塞。 總的來說輸血率與醫(yī)師取得的經(jīng)驗有關，初期約為12% 至23%，隨著經(jīng)驗積累可降到4%。,1、UPJ狹窄 對于在UPJ處鉗頓的結(jié)石和懷疑有解剖上狹窄的病人，行 PCNL后，在夾腎造瘺管和拔管前，常規(guī)行逆行造影檢 查。 一般在術(shù)后10至14天進行，因為此時結(jié)石引起的UPJ處水 腫開始消失，造影可正確評估上尿路引流情況。 證實PCNL術(shù)后出現(xiàn)UPJ狹窄或上尿路狹窄時，可用經(jīng)