1、,介入放射學(xué) 潘德超,第三章 經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞與灌注術(shù) 主要內(nèi)容： 經(jīng)導(dǎo)管灌注藥物 經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù),數(shù)字減影血管造影（DSA）,數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計算機進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。它是應(yīng)用計算機程序進(jìn)行兩次成像完成的。在注入造影劑之前，首先進(jìn)行第一次成像，并用計算機將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號儲存起來。注入造影劑后，再次成像并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號。兩次數(shù)字相減，消除相同的信號，得知一個只有造影劑的血管圖像。這種圖像較以往所用的常規(guī)血管造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)亦能顯示出來。,數(shù)字減影血管造影（DSA）,目前DSA已廣泛

2、應(yīng)用在全身各部位的血管和腫瘤的檢查和介入治療。醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，DSA檢查是所有血管疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他檢查手段都是通過間接征象了解血管病變情況，如多普勒、彩超、核磁共振、心電圖等檢查，在發(fā)生梗塞、出血等較明顯征象后才能判定血管病變，因診查結(jié)果往往不能肯定，就影響到確診和治療。DSA檢查不但能清晰明確地了解影像病變，而且在造影過程中就可了解血管內(nèi)血流、血管壁等情況，全面判斷血管結(jié)構(gòu)及功能變化，為確診和治療提供了可靠的依據(jù)。有了DSA因血管病變所引起的人體各部位疾病都可診治；不僅對血管性病變，對非血管性病 變引起的疾病同樣可以做確診和介入治療，如腫瘤等復(fù)雜疾病,Seldinger穿刺術(shù),1953

3、年，瑞典的Seldinger發(fā) 明了經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)， 結(jié)束了血管造影需要外科 醫(yī)師協(xié)助的歷史，成為內(nèi) 科醫(yī)師可獨立完成的一 種簡便安全的操作，并 沿用至今。,穿刺點：,穿刺點：股動脈(最常用）、肱動脈、腋動脈、頸動脈、 股靜脈（最常用）、貴要靜脈、腋靜脈、頸靜脈,經(jīng)典Seldinger穿刺法的基本操作是：,以帶針芯的穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織穿透血管前、后壁，退出針芯，緩慢向后退針，退至有血液從穿刺針尾端噴出（靜脈血是緩慢溢出）時，即插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，再沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管插至靶血管，進(jìn)行造影或介入治療。,穿刺方法,Seldinger改良法,Seldinger改良法，其方法為，用不帶針芯

4、的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管，當(dāng)穿刺針穿破血管前壁，進(jìn)入血管內(nèi)時，即可見血液從針尾噴出，再引入導(dǎo)絲導(dǎo)管即可。改良法和經(jīng)典Seldinger術(shù)的區(qū)別是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并發(fā)癥少。目前以Seldinger改良法使用較多。,股動、靜脈穿刺術(shù)股動、靜脈較粗大，由此插管可以到達(dá)全身各部位的血管，為最常用的血管介入操作的入路,股動脈是髂外動脈的延續(xù)，通過股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動最強，且操作簡單，拔管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點。經(jīng)股動 脈穿刺根據(jù)需要可選擇 逆行性及順行性穿刺。,適應(yīng)證,股動脈穿刺術(shù)適用于： 1.血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、

5、血管狹窄、血栓形成、動脈瘤、動靜脈瘺等。 2.軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。 3.某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。 4.血管病變手術(shù)后隨訪。 5.血管病變的介入放射學(xué)治療。,禁忌證,1.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。 2.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭。 3.嚴(yán)重凝血功能障礙。 4.惡性甲狀腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤。 5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。 6.妊娠3個月以內(nèi)者。,股動脈經(jīng)腹股溝韌帶中點深面穿血管腔隙下行，進(jìn)入股三角，由大腿前面逐漸轉(zhuǎn)到大腿內(nèi)側(cè)，穿收肌腱裂孔、收肌管至腘窩移行為腘動脈。,股三角,股三角 : 位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。由腹股溝韌

6、帶、縫匠肌和長收肌圍成。從外向內(nèi)有股神經(jīng)、股動脈和股靜脈及其分支，還有股管（空隙）等結(jié)構(gòu)。股三角在大腿的前面上部，上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣。前壁為闊筋膜，底為髂腰肌、恥骨肌和長收肌。股三角的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次為：股神經(jīng)、股鞘及其包含的股動脈、股靜脈、股管和腹股溝深淋巴結(jié)、脂肪組織等。股動脈居中，位于腹股溝韌帶中點深面，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。,股三角,解剖基礎(chǔ),A,V,解剖基礎(chǔ),穿刺點并發(fā)癥,血腫 假性動脈瘤 動靜脈瘺 血管夾層或閉塞,動靜脈瘺穿刺點過低（股淺動脈）,假性動脈瘤穿刺點過低（股淺動脈）,穿刺方法,逆行性穿刺 常規(guī) 逆行性穿刺的進(jìn)針點選在股動

7、脈搏動最強處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下12cm，穿刺時左手中、示指輕按于股動脈搏動最強處，右手持針對準(zhǔn)該點斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見鮮紅色動脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時，不可強行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或進(jìn)入小的分支，此時應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入。,順行性穿刺 -下肢病變,順行性穿刺進(jìn)針點在腹股溝韌帶的上方約1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動脈搏動最強處；或在透視下將穿刺針對準(zhǔn)股骨頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成40左右。順行性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動脈轉(zhuǎn)至股深動脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“J”型導(dǎo)絲易成功

8、。,無搏動股動脈的穿刺,在髂動脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動脈搏動不明顯，則采取對側(cè)股動脈穿刺法。如兩側(cè)均搏動不明顯，則須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法： （1）觸摸法：硬化的股動脈呈條索狀，可以此為穿刺點。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動脈穿刺。 （2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。 （3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。,導(dǎo)絲操作技術(shù),導(dǎo)管技術(shù),選擇性與超選擇性插管術(shù),尋找血管分支 熟悉正常解剖位置 了解解剖變異 選擇合適導(dǎo)管 轉(zhuǎn)動患者體位 造影劑探路,選擇性與超選擇性插管術(shù),導(dǎo)絲與導(dǎo)管的運用 導(dǎo)絲與導(dǎo)管的進(jìn)退操作 術(shù)中導(dǎo)管的交換 導(dǎo)絲與導(dǎo)管的協(xié)同作用,

9、導(dǎo)絲對導(dǎo)管的影響,插管方法,導(dǎo)管伸展位與屈曲位插管法,選擇性與超選擇性插管術(shù),透視下識別導(dǎo)管頭方向：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。 導(dǎo)管成形的110原理,插管方法,肝型導(dǎo)管插管,插管方法,換管插管法,插管方法,共軸插管法,成袢技術(shù),髂動脈內(nèi)成袢法,腸系膜上動脈內(nèi)成袢法,成袢技術(shù),成袢技術(shù),脾動脈內(nèi)成袢法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,豬尾巴導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方

10、法,Simmons導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,Simmons導(dǎo)管使用法,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,Simmons導(dǎo)管使用法（Cobra導(dǎo)管換管法）,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,Simmons導(dǎo)管使用法（左鎖骨下動脈成形法）,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,Simmons導(dǎo)管使用法（左鎖骨下動脈成形法）,幾種特殊導(dǎo)管的使用方法,Simmons導(dǎo)管使用法（主動脈竇內(nèi)成形法）,插管疑難問題的處理,硬化迂曲的髂動脈插管 可動芯導(dǎo)絲法,插管疑難問題的處理,硬化迂曲的髂動脈插管 超滑導(dǎo)絲法,插管疑難問題的處理,硬化迂曲的髂動脈插管 導(dǎo)絲導(dǎo)管配合法,插管疑難問題的處理,導(dǎo)管通過腹主動脈分叉處的技術(shù) Cobra導(dǎo)管

11、法,插管疑難問題的處理,導(dǎo)管通過腹主動脈分叉處的技術(shù) 指壓法,插管疑難問題的處理,導(dǎo)管通過腹主動脈分叉處的技術(shù) Cobra導(dǎo)管成袢法,插管疑難問題的處理,導(dǎo)管通過腹主動脈分叉處的技術(shù) Simmons導(dǎo)管法,插管疑難問題的處理,導(dǎo)管通過腹主動脈分叉處的技術(shù) 導(dǎo)絲成形法,插管疑難問題的處理,經(jīng)腋動脈途徑,插管疑難問題的處理,無脈癥股動脈插管,插管過程中技術(shù)意外的處理,導(dǎo)管阻塞的處理 導(dǎo)管鞘法,插管過程中技術(shù)意外的處理,導(dǎo)管阻塞的處理 導(dǎo)絲法,插管過程中技術(shù)意外的處理,導(dǎo)管扭結(jié)的處理 導(dǎo)管尖端制動解結(jié)法,插管過程中技術(shù)意外的處理,導(dǎo)管扭結(jié)的處理 導(dǎo)絲法,DSA造影,穿刺，交換血管鞘，交換導(dǎo)絲、導(dǎo)管，

12、超選，高壓注射器或手推造影-DSA影像產(chǎn)生 播放冠脈動畫、視頻,（一）經(jīng)導(dǎo)管灌注術(shù)（TAI） 作用和目的 止血 腫瘤局部化療 溶栓,2020/9/14,88,止血 適應(yīng)癥：胃腸道出血（靜脈曲張破裂、炎癥性潰瘍性出血、腫瘤性出血管、憩室炎、毛細(xì)血管畸形等） 血管收縮藥物：血管緊張素，加壓素、腎上腺素等。 禁忌證：高血壓、冠心病、腎功能不全、心律不齊,2020/9/14,89,腸系膜下動脈分支出血，注入垂體后葉素,2020/9/14,90,腫瘤局部化療 適應(yīng)證：姑息性治療；術(shù)前化療；術(shù)后化療 抗癌藥物：絲裂霉素MMc、表阿霉素EPI、順鉑DDP、5-Fu等，2-3種聯(lián)合用藥。 原理：提高腫瘤局部藥

13、物濃度，降低全身毒副反應(yīng)。 方法：單次快注、藥盒系統(tǒng)、微泵 禁忌證,2020/9/14,91,溶栓治療 適應(yīng)證：動靜脈急性栓塞，以6小時以內(nèi)療效好（冠狀A(yù)、腦血管、四肢血管等） 藥物：尿激酶、鏈激酶、r-tp等。 并發(fā)癥：大出血 禁忌證：時間太長、出血傾向、潰瘍、近期手術(shù)、腦出血、48小時以上或無癥狀腦梗,2020/9/14,93,2020/9/14,94,(二）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE） 控制出血 糾正血管畸形及血管瘤 治療腫瘤 消除器官功能和內(nèi)科性臟器切除,2020/9/14,95,栓塞劑明膠海綿 自體組織、鋼圈、無水酒精、碘油、PVA、組織凝膠、可脫球囊等,2020/9/14,96,控制出

14、血 適應(yīng)證 外傷性出血（骨折、臟器破裂手術(shù)） 血管性病變出血（動靜脈瘺、動脈靜脈畸形、動脈瘤） 靜脈曲張破裂出血 腫瘤出血 潰瘍出血 產(chǎn)后大出血 其他原因引起的出血,2020/9/14,98,2020/9/14,99,2020/9/14,100,2020/9/14,101,2020/9/14,102,2020/9/14,103,2020/9/14,104,2020/9/14,105,2020/9/14,106,門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂上消化道大出血,治療血管性病變（A-V畸形、A-V瘺、動脈瘤） 適應(yīng)證 顱內(nèi) 脊髓動靜脈畸形 四肢 其他：肺、腎等,2020/9/14,107,2020/9/14,108,2020/9/14,109,支 氣 管 動 脈 - 肺 動 脈 瘺,2020/9/14,110,20