1、,延髓背外側(cè)綜合征,學習目標,1，延髓背外側(cè)綜合征是哪支血管梗塞 2，延髓背外側(cè)綜合征的臨床表現(xiàn) 3，延髓背外側(cè)綜合征的護理問題 4，延髓背外側(cè)綜合征的護理措施 5，延髓背外側(cè)綜合征的健康宣教,延髓背外側(cè)綜合征 Wallenberg Syndrome,又稱小腦下動脈綜合癥，常見于小腦下動脈閉塞或部分阻塞所致，主要臨床表現(xiàn)為： 1,眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫前庭核損害。 2，吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭，聲帶癱瘓，咽反射消失舌咽迷走神經(jīng)疑核受損。 3，同側(cè)面部痛溫覺障礙三叉神經(jīng)脊束核受損。 4，同側(cè)肢體共濟失調(diào)脊髓小腦束受損。 5，同側(cè)Horner征,表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變小，同側(cè)

2、面部出汗減少頸交感神經(jīng)受損。 6，對側(cè)偏身痛溫覺障礙脊髓丘腦束受損。,小腦后下動脈,小腦后下動脈從椎動脈上部分出，是椎動脈最大且變異最多的分支。主要供應延髓中上部外側(cè)區(qū)、小腦半球底部和蚓部下面的后部。小腦后下動脈自椎動脈外側(cè)分出后，向后上走行到小腦底面時分內(nèi)、側(cè)兩支。內(nèi)支與對側(cè)小腦后下動脈內(nèi)支及同側(cè)小腦上動脈吻合，側(cè)支與同側(cè)小腦前下動脈吻合。并由小腦后下動脈主干分出供應延髓外側(cè)部的小支動脈，是終動脈。故當小腦后下動脈主干閉塞時，僅發(fā)生其到延髓的小分支供血區(qū)的梗塞，即延髓背外側(cè)梗塞,延髓橫斷面,前庭神經(jīng),功能：傳導平衡覺。 解剖：如圖 損害表現(xiàn)：眩暈、眼震及平衡障礙。,疑核,為特殊內(nèi)臟運動核 疑

3、核位于三叉神經(jīng)脊束核和下橄欖核之間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，縱貫延髓的全長，發(fā)出的纖維先向背內(nèi)側(cè)走行，然后折向腹外方出腦，此核接受雙側(cè)皮質(zhì)束纖維的傳入。 疑核是個細長的細胞柱，發(fā)出的纖維加入3對腦神經(jīng)： 1.上部發(fā)出的纖維進入舌咽神經(jīng)，僅支配莖突咽?。?2.大的中部發(fā)出的纖維加入迷走神經(jīng)，支配軟腭與咽的骨骼肌、喉的環(huán)甲肌和食管上部的骨骼肌。 3.下部發(fā)出的纖維構(gòu)成副神經(jīng)腦根，進入副神經(jīng)，出顱后又離開副神經(jīng)而加入迷走神經(jīng)，最后經(jīng)迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉肌。此外疑核還包含透射到心臟的副交感節(jié)前神經(jīng)節(jié)。,小腦下腳,小腦下腳連于小腦和延髓、脊髓之間。包含小腦的傳入纖維和傳出纖維兩部分。 1.傳入纖

4、維包括：起于前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、延髓下橄欖核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進入小腦的纖維；脊髓小腦后束及楔小腦束的纖維。 2.傳出纖維包括：發(fā)自絨球和部分小腦球部皮質(zhì)，止于前庭神經(jīng)核的小腦前庭纖維；起于頂核，止于延髓的頂核延髓束纖維（包括頂核前庭纖維和頂核網(wǎng)狀纖維）。 損害表現(xiàn)：同側(cè)共濟失調(diào)。,Horner綜合癥,頸交感神經(jīng)麻痹綜合征,Horner綜合癥 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。據(jù)受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。,三叉神經(jīng),一般軀體感覺纖維的胞體集中在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)，三叉神經(jīng)結(jié)由假單極神

5、經(jīng)元組成，其中樞突聚集成粗大的三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋腹側(cè)面入腦后，止于三叉神經(jīng)腦橋核及三叉神經(jīng)脊束核,其周圍突分布于頭面部皮膚和眼、鼻及口腔的粘膜。 一般軀體感覺纖維 受損表現(xiàn)：同側(cè)面部痛溫覺缺失。,脊髓丘腦束,功能：傳導軀干和四肢的痛，溫，觸及壓覺。 解剖：在白質(zhì)前連合處可分為兩部分，一部分傳導痛溫覺，發(fā)生交叉，形成脊髓丘腦側(cè)束；另一部分傳導觸壓覺，部分交叉，形成脊髓丘腦前束。 受損表現(xiàn)：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失。,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,眼球震顫：較常見，可為水平性、旋轉(zhuǎn)性、水平-旋轉(zhuǎn)性或水平-旋轉(zhuǎn)-垂直性，以水平-旋轉(zhuǎn)最常見。少數(shù)患者還可出現(xiàn)蹺蹺板樣擺動性眼震，或眼瞼-眼球震顫(注視時可誘發(fā)

6、)。 持久性凝視障礙：表現(xiàn)為患者常感覺到身體被拉向一側(cè)，而只有向另一側(cè)傾斜方能與之抗衡。這是由于持久性凝視功能損害，眼球易于被拉向病灶側(cè)的影響所致。,治療,1 臥床休息，避免頭頸部活動和聲光剌激。 2 控制眩暈、止吐，減輕患者痛苦和緩解緊張情緒。 3 溶栓治療：最佳治療時間窗是在發(fā)病后6小時內(nèi)，特別是發(fā)病3小時內(nèi)，對于超過6小時的患者可綜合分析多方面條件，根據(jù)病情適當放寬溶栓治療的時間窗。方法是：給予尿激酶(50250)104 IU靜滴,之后立即給予20%甘露醇250 ml靜滴,視病情決定用藥時間,一般37日逐步停用,可同時給予制酸及胃黏膜保護劑預防出血。溶栓后24小時內(nèi)不給予抗血小板聚集藥,

7、血壓過高者可適當服降壓藥。,治療,4 抗凝冶療：目前臨床上常用低分子肝素如速避凝0.4 ml，每日2次皮下注射，共10日，6個月可以有效改善患者的預后，它保留了普通肝素的抗凝作用，卻沒有普通肝素的一系列副作用，用藥時無需監(jiān)測凝血功能。 5 降纖治療：適用于腦梗死發(fā)病在6小時內(nèi)者，但個別患者72小時內(nèi)纖溶酶原過高，為預防再次梗死，仍可酌情應用，用藥前后需監(jiān)測凝血功能及纖維蛋白原。,治療,6 血液稀釋療法：對確有血黏度高和循環(huán)血量不足的患者，適量應用低分子右旋糖酐或706代血漿以改善其血液循環(huán)狀態(tài)。 7 抗血小板藥物治療：其作用在于降低血小板聚集性和血黏度，常用阿斯匹林（50100 mg/d）。

8、8 腦保護劑治療：旨在阻斷缺氧后腦細胞壞死的不同機制,延長細胞生長能力,促進后期神經(jīng)元的功能恢復,常用藥物有鈣通道拮抗劑如西比靈、尼莫地平及胞二磷膽堿等；,治療,9 康復治療：早期進行系統(tǒng)、規(guī)范和個體化的康復治療，有助于神經(jīng)功能的早期恢復和病殘率的降低，故應早期進行，不要延誤。 10 加強病情監(jiān)護，預防和治療各種并發(fā)癥。,護理病歷,姓名：陳XX 性別：男 年齡：73歲 民族：漢族 婚姻：已婚 入院日期:2011-8-25 入院診斷:頭暈原因待查,護理病歷,主訴:突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)12小時. 現(xiàn)病史:患者2011年8月25日10Pm看電視起身時，突然出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐3次，為胃內(nèi)容

9、物，無咖啡樣液體，不敢轉(zhuǎn)頭及變換體位，癥狀持續(xù)不緩解，來我院急診查頭部CT隙性腦梗塞，經(jīng)改善循環(huán)，抗血小板聚集，補液等治療后頭暈略有減輕，為進一步診治以“頭暈待查”患者病程中無耳鳴，耳聾，無視物成雙，無吞咽難度及飲水嗆咳，無肢體活動障礙及抽搐，無意識喪失及二便失禁。,護理病歷,既往史：高血壓病史10余年，最高達160/90mmHg?？诜逋⌒轮委煟獕嚎刂屏己?。冠心病病史2年余，間斷出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛，對癥含服速效救心丸后數(shù)分鐘癥狀可緩解。 入院時生命體征：T:36.4度，P:67次/分，R:18次/分，Bp:150/80mmHg。,護理病歷,入院后第二日晨五時，突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴飲水嗆

10、咳，聲音嘶啞，大汗，左側(cè)肢體無力。Bp:170/80mmHg,神清，言語含糊,雙眼向右側(cè)注視時可見水平眼震左側(cè)前庭神經(jīng)受損 左側(cè)面部出汗少，左側(cè)瞳孔略縮?。ㄗ髠?cè)瞳孔直徑2毫米，右側(cè)瞳孔直徑2.5毫米-Horner征 左側(cè)肢體無力，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準-左側(cè)共濟運動差,確診：結(jié)合患者臨床癥狀，體征及頭顱核磁檢查，診斷為左側(cè)延髓及左側(cè)小腦急性梗塞，左側(cè)延髓背外側(cè)綜合征診斷成立。,治療,20%甘露醇125ML Q12h 脫水降顱壓 0.9%NS100ML+凱時10ug QD 改善微循環(huán) 0.9%NS250ML+舒血寧20ML QD 活血化淤,護理病歷,護理問題： 吞咽障礙 有誤吸的危險 營養(yǎng)失調(diào)：低于

11、機體需要量 對痛溫覺感覺的障礙,護理病歷,護理措施 吞咽困難的護理 洼田飲水試驗分級：對吞咽困難的程度評估。讓患者喝30毫升溫水 1級：能不嗆的飲下30毫升水 2級：分兩次咽下，能不嗆的咽下 3級：能一次飲下，但有嗆咳 4級：分兩次以上飲下，有嗆咳 5級：屢屢嗆咳，難以全部咽下,吞咽困難的護理 1，患者有進食嗆咳，咽反射消失，不可經(jīng)口進食，須遵醫(yī)囑行鼻飼維持營養(yǎng)。 2，放置胃管前須向病人及家屬告知以取得配合。 3，使用帶導絲的鼻胃管，患者沒有吞咽動作，導絲胃管不會盤留在咽部。 4，鼻飼飲應嚴格操作規(guī)程，每日鼻飼6-7次，每次量不超過100毫升，如有咳嗽，呃逆的病人每次不超過50毫升，可使用營養(yǎng)

12、袋緩慢滴入。鼻飼時抬高床頭30-45度。鼻飼后30分鐘禁止為病人翻身，吸痰，防止食物返流。 5，在病人意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能張口，提舌，及有吞咽時，可在留置胃管的同時進行吞咽基礎訓練，并嘗試由口少量進食稠糊狀及團塊狀食物。 在無誤吸及順利飲水無嗆咳的情況下可遵醫(yī)囑拔胃管。進行攝食吞咽的綜合訓練。,護理病歷,防止誤吸的護理 1，鼻飼時一定保證抬高床頭30-45度。 2，患者已有吞咽困難，絕對不能經(jīng)口喂食物及水。 3，鼻飼喂養(yǎng)是護理技術(shù)操作，非專業(yè)人員不能擅自喂養(yǎng)。 4，誤吸時，患者會出現(xiàn)連續(xù)不斷的咳嗽，重者口唇發(fā)紺，呼吸困難，應立即頭偏一側(cè),馬上搶救。,護理病歷,呼吸道的護理 1，保持呼吸道

13、的通暢，及時吸氧。 2，取下義齒，放置胃管，吸出口鼻分泌物，痰液，嘔吐物,以免發(fā)生吸入性肺炎。 3，吸痰，吸嘔吐物，吸分泌物盡可能徹底，操作輕柔，方法正確。 4，由舌后墜的病人給予使用口咽通氣管，必要實行氣管切開，做好氣管切開護理。,護理病歷,溫痛覺障礙的護理 1，避免進行面部及肢體的冷熱敷。 2，面部有癤腫，避免病人抓撓。 營養(yǎng)失調(diào)的護理 1，遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)液。 2，遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。,護理病歷,健康宣教 1，積極防治高血壓使腦卒中發(fā)病率和死亡率降低40%。 2，防治糖尿病，糖尿病促使血管硬化。 3，防治高脂血癥，高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。 4，合理膳食，飲食低鹽低脂，適當運動，控制體重，戒煙戒酒。,學習小結(jié),延髓背外側(cè)綜合征是指小腦后下動脈的梗塞。 延髓背外側(cè)綜合征的臨床表現(xiàn)： 1,眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫前庭核損害。 2，吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭，聲帶癱瘓，咽反射消失舌咽迷走神經(jīng)疑核受損。 3，同側(cè)面部痛溫覺障礙三叉神經(jīng)脊束核受損。 4，同側(cè)肢體共濟失調(diào)脊髓小腦束受損。 5，同側(cè)Horner征,表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變小，同側(cè)面部出汗減少頸交感神經(jīng)受損。 6，對側(cè)偏身痛溫覺障礙脊髓丘腦束受損。,學習小結(jié),延髓背外側(cè)綜合征的護理問題： 吞咽障礙 有誤吸的危險 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量