1、甲狀腺手術時喉返神經(jīng)損傷及其防治,前 言,喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術嚴重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質量，嚴重者會造成患者的病廢。 盡管現(xiàn)代基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的迅速進展，相關知識和經(jīng)驗的豐富積累，以及各國學者的不懈努力，術中采用各種預防措施，但甲狀腺手術損傷喉返神經(jīng)仍時有發(fā)生。,Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T

2、: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occur in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970.,A,B,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率 （1）,Procaccioante等（2000）報道為1%6% Doikov等（2001）記載

3、的為1.5%14% Dackiw等（2002）報道為2%13% 中南大學附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）,不同的手術其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同 喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術難度增加而上升,一. 喉返神經(jīng)臨床解剖,喉返神經(jīng)的行程 喉返神經(jīng)的分支及變異 喉返神經(jīng)的分支 非折返性喉返神經(jīng) 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系,迷走神經(jīng)在頸部的分支,迷走神經(jīng)在頸部的分支,1. 喉返神經(jīng)的行程 （1）,從上縱隔向上、向內沿頸動脈的內側斜行 第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動脈近旁 繼續(xù)向上進入氣管食管溝 與氣

4、管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū) 從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。,1. 喉返神經(jīng)的行程（2）,胸部發(fā)出返回頸部，左側繞主A弓向上返，右側繞鎖骨下A向上返 頸部（食管、氣管間溝內） 喉下神經(jīng) 感覺支：聲門裂以下喉腔粘膜 肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌,1. 喉返神經(jīng)的行程（3）,左喉返神經(jīng)在主動脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動脈的后方。 右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動脈的前方。,2. 喉返神經(jīng)的分支（1）,喉支（支配喉）

5、 在入喉之前，于環(huán)甲關節(jié)附近分 前支 支配環(huán)杓側肌、杓間肌 后支 支配環(huán)杓后肌、甲杓肌 喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織 ）,2. 喉返神經(jīng)的分支（2）,入喉以后，喉返神經(jīng)分為 內收支 （支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌） 外展支 Galen袢（后外側感覺支） 與喉上神經(jīng)內側支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）,2. 喉返神經(jīng)在喉外分支的高度,越靠頭側分支的機會越多 60 %分布在甲狀腺下極平面以上 與之距離10.17.2mm 8%在甲狀腺下極平面 2 %在其平面以下 與之距離8.65.5mm,3. 喉返神經(jīng)的變異,非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrent laryngeal ne

6、rve） 不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%0.79% 右側多見，常伴有右側食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行。,非折返性喉返部神經(jīng),可見于以下兩種情況： 由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進入環(huán)甲膜 返性和非返性喉返神經(jīng)并存 罕見,A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavi

7、an artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse

8、 direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.,右側非返性喉返神經(jīng),CA 頸總動脈 VN 迷走神經(jīng) NRLN 非返性喉返神經(jīng) Cartilage 甲狀軟骨 Trachea 氣管,4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系（1）,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關系。 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系有以下5種類

9、型： 喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈及其分支的前方 喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間 喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈及其分支的后方 甲狀腺下動脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間 喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持,1、甲狀旁腺2、甲狀腺下動脈 分支3、喉返神經(jīng),4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系（2）,4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系（3）,右側()型占50%。右側勾繞右鎖骨下動脈近端，于頸動脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動脈自鎖骨下動脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉向內在甲狀腺側方中下1/3處分兩支入甲狀腺。,4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系（4）,左側

10、()型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的分支關系密切，而與甲狀腺下動脈主干相距尚有一定距離。,二. 甲狀腺手術時喉返神經(jīng)損傷的常見原因,病理分型 手術術式和次數(shù) 手術醫(yī)師年資高低 是否顯露喉返神經(jīng),1. 病理分型,甲狀腺疾病的病理分類與手術中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關系。 甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術難度增大；同時，手術范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機會。,2. 手術術式和次數(shù),術式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關。 再次手術高達15

11、%33.9%。手術后造成組織粘連、變異，再次手術容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。,3. 手術醫(yī)師年資高低,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術醫(yī)師的訓練和經(jīng)驗亦密相關，初始作甲狀腺手術的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗的積累會逐漸有所下降。,4. 是否顯露喉返神經(jīng)（1）,自1938年Iahey提出甲狀腺手術時應常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來，一直存在爭議。 反對顯露者認為顯露喉返神經(jīng)的過程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過多的顯露可能使局部術后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。 贊同顯露者認為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術過程中很少會導致永久性神經(jīng)損傷，即使有

12、損傷也是暫時麻痹而最終能復原。,甲狀腺手術中顯露喉返神經(jīng)對預防喉返神經(jīng)損傷價值的Meta分析,廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內多個數(shù)據(jù)庫符合入選標準的19個對照臨床研究，對9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進行Meta分析，旨在定量評價國內甲狀腺手術中顯露喉返神經(jīng)對預防喉返神經(jīng)損傷的價值。結果顯示，19個對照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR 0.29，95%的可信區(qū)間95%CI 0.160.54，P0.001)。結論認為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。,4. 是否顯露喉返神經(jīng)（2）,顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的

13、是在手術中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應證，既不盲目地對所有病人實行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。 切忌在手術者缺乏應有的有關喉返神經(jīng)應用解剖知識或辨別喉返神經(jīng)的能力時而盲目去顯露神經(jīng)，同時也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導致了喉返神經(jīng)的損傷。,三. 如何尋找喉返神經(jīng)？（1）,對于外科醫(yī)師來說，顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。 顯露喉返神經(jīng)操作總的原則： 所有的動作都要精致細微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側帶分數(shù)層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。,三. 如何尋找喉返神經(jīng)？（2）

14、,在甲狀腺下動脈下方尋找 在喉返神經(jīng)入喉處尋找 在甲狀腺側后方尋找 右側喉返神經(jīng)可在頸動脈鞘內側緣尋找 以腫大淋巴結作為尋找喉返神經(jīng)的標志,1. 在甲狀腺下動脈下方尋找,甲狀腺下動脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動脈在甲狀腺側韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側方的喉返神經(jīng)有更遠的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內上方牽引，在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域層層打開，就可以找到喉返神經(jīng)。,2. 在喉返神經(jīng)入喉處尋找,喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它

15、在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內下方牽引，緊貼上極背側稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點。,于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找,雙側喉返神經(jīng)都經(jīng)過環(huán)甲關節(jié)后方。術中掀起甲狀腺側葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動脈分支交叉，左側多在血管后，右側多在血管前。,甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標志,3. 在甲狀腺側后方尋找,喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側由外向內分離，在開闊的術野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。,4.右側喉返神經(jīng)還可在頸動脈鞘內側緣尋找,緊貼頸動脈鞘內側緣層層

16、打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動脈主干。,5.以腫大淋巴結作為尋找喉返神經(jīng)的標志,當喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結時，往往可以將異常的淋巴結作為尋找喉返神經(jīng)的標志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結轉移的陽性率極高，此時喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結的深面。,右側甲狀腺全切時于甲狀腺下動脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖象,甲狀腺癌病人行氣管食管溝內淋巴結清掃。因轉移性淋巴結呈串珠狀腫大，且互相粘連成團，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。,四. 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點（1）,主要原因,過度牽拉 縫線結扎 電灼 鉗夾

17、瘢痕粘連壓迫 離斷 術后水腫 血腫壓迫,四. 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點（2）,損傷部位 以近環(huán)甲關節(jié)處 甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占 80%以上。 甲狀腺中下部 而真正在神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈平面附近的損傷約占16%。,五. 預 防 （1）,采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時了解聲帶發(fā)音功能，對監(jiān)測喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。 熟悉正常解剖及變異。 手術操作精細。 在腺體背面內側向下分離時，不得超 過甲狀軟骨下角平面。,五. 預 防 （2）,分離甲狀腺下極和結扎甲狀腺下動脈時，采用膜內結扎法，即切除腺體的同時，在其背側固有膜內分別結扎甲狀腺下動脈各分

18、支 。 分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng) 。,五. 預 防 （3）,甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內側或鉗夾切除腺體時，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內側被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織 。 腺體切面止血或縫合時注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng) 。,五. 預 防 （4）,鑒于右側喉返神經(jīng)損傷的機會較多，作兩側腺體大部分切除時，右側可多保留些組織，左側可多切或全切腺體。 在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支

19、，分離時要小心，出血時不能忙于嵌夾，以防副損傷。,五. 預 防 （5）,個體化顯露喉返神經(jīng) 以下情況應解剖喉返神經(jīng)： 甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應常規(guī)解剖甲狀腺予以保護 良性病變如果位于后背膜部、氣管旁、病變廣泛或較大，與喉返神經(jīng)接近 巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有喉返神經(jīng)移位，估計操作困難，最好予以顯露保護 無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應顯露保護,六. 單側喉返神經(jīng)損傷治療,藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)藥 糖皮質激素 擴張血管藥物 理療 超短波、針灸（透刺廉泉為主）等 聲音訓練 杓狀軟骨撥動術 聲帶內注射術 “最終”治療方法 單側喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復術式,單側喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復術,目的：選

20、擇性地使麻痹的聲帶內收肌獲得再神經(jīng)，恢復喉的生理性發(fā)音功能？ 喉返神經(jīng)減壓術 喉返神經(jīng)端端吻合 頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合 頸襻神經(jīng)植入術 頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術 自體靜脈移植橋接法,單側喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復術,評價： 喉返神經(jīng)減壓術效果最佳 喉返神經(jīng)端端吻合術、頸襻主支吻合術也能有效地恢復喉的發(fā)音功能 喉返神經(jīng)修復術式選擇應根據(jù)病程、神經(jīng)損傷程度、類型而定,單側喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復時機（1）,現(xiàn)在的觀點是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術的最佳時機是： 探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講的等待六個月再治療。,單側喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復時機（2）,術中懷疑喉返神經(jīng)損傷，毫不猶豫地施行患側喉返神經(jīng)全程探查，并根據(jù)傷

21、情采用不同的手術方式予以一期修復。 手術后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷， 6個月內經(jīng)喉內肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無望恢復聲帶運動功能的患者，主張在首次手術后36個月內進行。 病程6個月以上的喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹，要求環(huán)杓關節(jié)無固定。,七. 喉返神經(jīng)術中實時監(jiān)控與功能評估,術中進行實時神經(jīng)監(jiān)控可準確地進行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，并可對受損神經(jīng)功能的預后提供安全可靠的客觀指標，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。 喉返神經(jīng)手術中的監(jiān)控開展較晚，國外自20世紀80年代后期開始應用于臨床，國內喉返神經(jīng)術中實時監(jiān)護剛剛起步，這方面文獻報道很少。,1. 喉返神經(jīng)實時監(jiān)控的方法（1）,喉返神經(jīng)實時監(jiān)控需要神經(jīng)監(jiān)護儀，其實質是一種誘發(fā)肌電圖儀，通過脈沖電流刺激喉返神經(jīng)誘發(fā)其支配的肌肉的肌電活動，進