1、下肢深靜脈血栓的防治,神經(jīng)內(nèi)一科 周世芮,內(nèi)容概要,DVT的病因及危險(xiǎn)因素 DVT的分型及臨床表現(xiàn) DVT的診斷 DVT的治療及預(yù)防,概念,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見(jiàn)，男性略多于女性。,病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入 （3） 血液高凝狀態(tài),血流滯緩,Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。 細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的

2、形成。 因手術(shù)或癱瘓臥床，長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。,血管壁損傷,生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。 靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。,血液高凝狀態(tài),組織和細(xì)胞的損傷見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。 藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等

3、。,血栓形成的過(guò)程,血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。 血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附 血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞 血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固,DVT的臨床分期,急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)； 亞急性期：指發(fā)病第8天30天（1個(gè)月）； 慢性期：發(fā)病30天以后； 所指的早期，包括急性期和亞急性期。,DVT的分型,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型： 周圍型 中央型 混合型,DVT的分型,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺

4、激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成。,DVT的分型,中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。,DVT的分型,混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,下肢深靜脈血栓形成的類型,DVT的臨床表現(xiàn),DVT 病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。,DVT的臨床表現(xiàn),疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀

5、，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,DVT的臨床表現(xiàn),腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。,DVT的臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈

6、段，腹股溝的淺靜脈曲張。,DVT的臨床表現(xiàn),全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,DVT的診斷,根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過(guò)一些特殊檢查來(lái)明確診斷。,DVT臨床可能性評(píng)估,臨床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,常用的檢查手段有以下六種：,1、 下肢周徑測(cè)量：小腿

7、：髕骨下緣10CM 2、 多普勒超聲檢查 3、 酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)（敏感性大于99%） 4、 下肢上行性靜脈造影 5、磁共振靜脈造影 6、多排螺旋CT靜脈造影,DVT的診斷血管多普勒超聲,多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。,DVT的診斷靜脈造影,靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通,DVT的治療,1、一般治療：臥床休息，急性期（發(fā)病7天內(nèi)）患肢制動(dòng)并給予抬高20-30cm，禁止按摩熱敷。 2、抗凝治療 （標(biāo)準(zhǔn)療法）推薦應(yīng)用低分子肝素皮下注射，q12h，對(duì)于嚴(yán)重的腎功能衰竭患者建議應(yīng)用靜脈肝素。,DVT的治療,3、溶栓治療：常用藥物有尿激酶，蘄蛇酶等 4、導(dǎo)管溶栓治療 5、手術(shù)取栓 6、放置下腔靜脈濾器 7、體位治療 慢性DVT，運(yùn)動(dòng)、腿部加壓，疼痛及腫脹消除速度比臥床休息恢復(fù)的快。,DVT的治療介入放射治療,下腔靜