1、缺血性腦卒中的影像學診斷及其新進展,08級碩士研究生 李歡歡 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科,總述,缺血性腦卒中（ischemic cerebral stroke ） 腦梗死（brain infarction） 供血動脈阻塞 血液循環(huán)障礙 腦組織 缺血缺氧、壞死 占急性腦血管病的50%-80% 致殘率和病死率高 早期診斷和治療一直是臨床關(guān)注的問題 影像學檢查在其診斷和治療效果及預后 評估中起著非常重要的作用,常規(guī)影像表現(xiàn),CT表現(xiàn) (1)超急性期 陰性 為排除腦出血及其他腦疾患； (2)急性期 腦腫脹 腦實質(zhì)密度降低； (3)亞急性期 低密度灶 界清； (4)慢性期 局部腦軟化； (5)一周

2、后 CT增強 呈腦回狀、片狀強化。,常規(guī)影像表現(xiàn),MRI表現(xiàn) 超急性期 常規(guī)MRI陰性 DWI高信號 PWI低灌注； 急性期 T1WI低信號 T2WI高信號 FLAIR高信號 DWI高信號 PWI低灌注 ； 亞急性期 T1WI和T2WI同急性期 DWI信號下降趨勢 慢性期 T1WI和T2WI同急性期 FLAIR及DWI均呈 低信號,超急性期腦梗,CT、磁共振T1WI、T2WI均為陰性 DWI上顯著高信號,形態(tài)與功能相結(jié)合,20世紀90年代以來 功能磁共振成像和多排螺旋CT技術(shù)飛速發(fā)展 突破傳統(tǒng)形態(tài)學診斷，進入腦形態(tài)學與功能學綜合診斷的新階段,功能性磁共振成像,廣義的功能性MRI技術(shù)主要包括：

3、彌散加權(quán)成像（DWI） 灌注加權(quán)成像（PWI） 血氧飽和依賴性磁共振成像（BOLD） 彌散張量成像（DTI） 磁共振波譜成像（MRS）,磁共振彌散加權(quán)成像( DWI ),DWI 反映病變區(qū)水分子的彌散功能 梗死早期 腦細胞毒性水腫 水分子擴散能力下降 擴散系數(shù)ADC值明顯降低 DWI明顯高信號 診斷超早期腦缺血敏感-神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查中已作為常規(guī) 序列檢查,磁共振彌散加權(quán)成像( DWI ),DWI在腦梗塞診斷中優(yōu)點: 成像時間短,適合急診需要快速檢查的患者 確定T2WI發(fā)現(xiàn)的高信號病灶中是否為超急性期或急性期 發(fā)病時間 6小時-“溶栓”治療重要時間窗 為溶栓和神經(jīng)保護治療提供直觀的個體化的影像

4、學信息,磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）,PWI 反映組織的微血管結(jié)構(gòu)和血流灌注 提供血流動力學方面的信息 原理 靜脈團注對比劑Gd- DTPA 快速掃描序列成像 獲得對比劑首次通過感興趣區(qū)的一系列動態(tài)影像 Gd- DTPA 可使T2、T2*縮短則導致信號強度迅速下降 用T2*WI 序列獲得組織的時間- 信號曲線 轉(zhuǎn)換為濃度- 時間曲線 計算出相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV) 、平均通過 時間(MTT) 和達峰時間(TTP),磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）,根據(jù)這些參數(shù)，可以掌握腦梗死區(qū)血液供給的情況： 1.灌注不足 MTT明顯增加 rCBV、rCBF減少 2.側(cè)支循環(huán)信息 MTT

5、增加 rCBV尚可或增加 3.血液再灌注信息 MTT減少或正常 rCBV增加 4.過度灌注信息 rCBV顯著增加,磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）,CT灌注成像（CTP）,增強CT示右顳頂 部血管影減少,rCBF圖示右側(cè)腦 組織血流減慢,CT灌注成像（CTP）,優(yōu)點 快速簡便 急診腦血管病檢查首選CT 排除出血性卒中未發(fā)現(xiàn)缺血的形態(tài)學改變時隨即進行CT灌注 不但避免了患者的搬運且能迅速明確診斷 缺點 不能一次性全腦掃描，不能滿足全腦實質(zhì)血流動力學研究 易受骨性偽影的干擾 輻射，不易短時間內(nèi)重復檢查,缺血半暗帶的研究,PWI和DWI聯(lián)合應用 區(qū)分可挽救的腦組織即缺血半暗帶 DWI 異常高信號代表梗死

6、核心 PWI 異常代表整個血流動力學的紊亂 PWI和DWI的不匹配區(qū)為缺血半暗帶， 即可逆性腦缺血帶 存在缺血半暗帶 及時治療使之再灌注 可明顯改善預后 無明顯半暗帶存在 盲目溶栓治療 易引發(fā)再灌注損傷及顱內(nèi)出血,缺血半暗帶的研究,近年來,缺血半暗帶的定義較復雜: （1）DWI 與PWI 不匹配不能預測病灶擴大 不存在不匹配區(qū)的病人也可能進行溶栓治療 （2）DWI上的高信號不一定總是代表不可逆性腦梗死， 部分病人血管再通后擴散異?？梢圆糠只謴? 因此DWI異常區(qū)還包含了部分可恢復組織， 目前,對于缺血半暗帶仍沒有統(tǒng)一的定義, MR 評價術(shù)前溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風險仍需進一步研究。,出血性腦梗

7、死,出血性腦梗塞( Hemorrhagic infarction,HI) 缺血性梗塞后 梗塞區(qū)血液再灌注 繼發(fā)性出血 出血性腦梗塞占腦梗塞總數(shù)3%- 5%，（病理要遠遠高于這個數(shù)） 好發(fā)于高血壓病、心房纖顫患者，多發(fā)生于腦梗塞發(fā)病1- 2 周內(nèi)。 血腫型 出血范圍 20 mm 20 mm 非血腫型 皮層型或梗塞灶內(nèi)滲血 散在血腫每個范圍 20 mm 20 mm CT或MRI梗死背景下索條狀、斑片狀高密度/高信號影,出血性腦梗死,CT及MRI表現(xiàn),出血性腦梗死,非血腫型 占大多數(shù) 90.48% 慢性滲血 多不引起臨床癥狀加重 血腫型 少見 預后不良 HI 50%以上見于大面積腦梗塞 CT發(fā)現(xiàn)率相

8、對低 急性出血敏感 出血性腦梗塞是慢性、少量 滲血 MRI是檢查出血性腦梗塞可靠手段,短暫性腦缺血發(fā)作,短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA) 一過性腦卒中 頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)的短暫性缺血 可逆性神經(jīng)功能缺損 癥狀和體征一般持續(xù)5-10min 傳統(tǒng)定義為24h內(nèi)恢復，不遺留任何神經(jīng)功能缺損 研究顯示 25%-40%TIA患者 5年內(nèi)會產(chǎn)生不可逆的腦梗塞 腦血管病的危險信號,短暫性腦缺血發(fā)作,CT及MRI T1WI和T2WI 陰性 PWI 低灌注 DWI 正?；虍惓８咝盘?(1)TIA和缺血性腦卒中均可DWI異常，異常的差別？ 答：TIA患者DWI異

9、常信號強度明顯低于卒中 ADC值 通過ADC值的差異鑒別TIA和缺血性卒中 (2)DWI異常和DWI正常的TIA患者其臨床表現(xiàn)和預后有何不同？ 答：癥狀持續(xù)時間1 h、運動障礙和失語都與DWI 異常有關(guān) DWI正常TIA患者癥狀持續(xù)時間較短 運動障礙較輕 一般無失語癥狀,TIA病人的MRA檢查,TIA患者 血栓形成 血流動力學改變 血液成分的改變 頸內(nèi)A、椎-基底A系管腔狹窄 腦血流低灌注 側(cè)支循環(huán)代償不足 反復的TIA 最終大面積腦梗死 早期診斷及預防十分重要 臨床有輕度TIA癥狀 頸部或顱內(nèi)血管MRA應該列入常規(guī)檢查,右側(cè)椎動脈狹窄，管腔變細，血流信號減低，顱內(nèi)段斷續(xù)顯示,磁共振波譜(MRS）,MRS 利用磁共振現(xiàn)象和化學位移，無損傷性研究活體組織生化代謝的一種技術(shù)。 形態(tài)學研究 分子水平 多方位、多參數(shù)、多序列、無輻射 為理解疾病發(fā)病機制提供了重要信息 1H-MRS 可以檢測一些氨基酸、乳酸和某些神經(jīng)遞質(zhì)，直接檢測腦梗塞時腦內(nèi)一些重要生化物質(zhì)的代謝,磁共振波譜(MRS）,若栓塞與腫瘤相似 CT與常規(guī)MRI不能準確判斷 1H-MRS可以作為補充性的檢查 MRS可以： 1.更早的診斷腦梗并評價其嚴重程度及預后 2.評價療效 3.縮小鑒別診斷范圍 4.確定缺血半暗帶,磁共