1、心包穿刺術,亳州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 陳多學,心包積液的臨床表現(xiàn),【心包積液】 心包積液的臨床表現(xiàn)由病因和積液產(chǎn)生的速度和量來決定。只有少量心包積液，心包腔內(nèi)壓力不升高時，可無任何自覺癥狀。 心包積液的體征視積液量而定。 150ml時，可無任何體征。 200 300ml時，可有以下心臟體征： 心尖搏動減弱或消失； 心濁音界向兩側擴大，且隨體位改變而變化； 心音低鈍遙遠，心率快，偶可聞心包磨擦音；,心包積液的臨床表現(xiàn),500ml時可出現(xiàn)以下心臟外的體征： 奇脈：即吸氣時頸或橈動脈搏動減弱或消失； Kussmaul征：吸氣時頸靜脈充盈更明顯； 肝臟腫大伴壓痛，腹水、肝-頸返流征陽性等。,心包積液的臨

2、床表現(xiàn),【心臟壓塞】 急性和慢性心臟壓塞大部分臨床表現(xiàn)與心包腔內(nèi)液體聚積引起心包壓力升高而產(chǎn)生的血流動力學的變化有直接關系。,心包積液的臨床表現(xiàn),一、急性心臟壓塞： 快速心包積液，即使僅100ml，可引起急性心臟壓塞而出現(xiàn)典型的Beck三聯(lián)征，即血壓下降、靜脈壓上升和心臟小而安靜。常見原因：胸部外傷、心臟操作導致的損傷、急性心梗心臟游離壁破裂、主動脈瘤及主動脈夾層動脈瘤破裂至心包腔所產(chǎn)生的急性心包腔內(nèi)血腫。此外，尚有急性心包炎、腫瘤等。 注意：血壓下降，特別是收縮壓下降，脈壓小，是本病的主要表現(xiàn)，甚至是唯一的早期臨床表現(xiàn)! 休克伴奇脈是主要癥狀和體征。,心包積液的臨床表現(xiàn),二、慢性心臟壓塞：

3、若心包腔內(nèi)液體增長緩慢，心包隨之伸展，心包腔內(nèi)液體達2-3L時，心臟也不會受到擠壓，當心包擴張到一定程度后，液體繼續(xù)增長，則產(chǎn)生心臟壓塞的表現(xiàn)。常見于特發(fā)性、結核性、腫瘤性、粘液性水腫、心梗后綜合征等。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、血壓降低、脈壓縮小、奇脈、頸靜脈怒張，心界向兩側擴大，外形呈燒瓶樣且隨體位變化而變化，心音低鈍，肝大、腹水、浮腫等。周圍組織受壓的癥狀和體征。,定義：心包穿刺抽液術(簡稱心包穿刺術)是采用針頭或導管經(jīng)皮心包穿刺，將心包內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達到治療或協(xié)助臨床診斷的操作方法。,一、適應證,任何原因引起的嚴重心臟填塞。常見病因有：轉移性腫

4、瘤，特發(fā)性心包炎，慢性腎功能衰竭，醫(yī)療操作所致等。 心臟填塞伴左心室功能衰竭。 需心包腔內(nèi)注入藥物。如感染化膿性心包炎，腫瘤性心包炎等。 雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進行性增加或持續(xù)不緩解者。如結核性心包炎。 原因不明的心包積液，需抽液化驗或通過心包穿刺進行心包鏡檢查等。 少數(shù)室性心動過速者，需在心外膜進行射頻消融術。,一、適應證,歐洲心臟病協(xié)會2004年心包疾病診斷及治療指南建議心包穿刺適應證如下： 類：心包填塞，UCG顯示舒張期心包積液20mm,可疑為化膿性或結核性心包積液。 a類：UCG示舒張期心包積液10-20mm，但為了除外化膿性或結核性心包炎 ，可疑腫瘤性心包積液。 b類： UCG示舒

5、張期心包積液10mm，但為了診斷以除外化膿性或結核性心包炎、腫瘤性心包炎。,二、非適應證,心包積液量較少，經(jīng)一般治療可緩解者。 診斷明確的特發(fā)性心包炎、心臟病手術后、心肌梗塞后綜合征、慢性腎功能衰竭、放射性心包炎導致的心包積液，而無心包填塞征者。,三、禁忌證,擇期心包穿刺應避免以下情況： 患者煩躁不安，不能配合； 未經(jīng)糾正的凝血障礙如：有出血傾向、接受抗凝治療、血小板5萬/mm3； 無心胸外科醫(yī)生作為后盾以備可能需急診開胸搶救； 心包積液未肯定或積液量甚少； 心包積液位于心后。 但對于急性心包堵塞者，前三種情況是屬于相對性的，因為此時心包穿刺放液是搶救患者生命的最重措施。,三、禁忌證,主動脈夾

6、層破裂入心包是心包引流的禁忌!因心包穿刺后主動脈內(nèi)壓力升高，導致出血加重以及動脈夾層延展的危險。最有效的拯救辦法是立即采取外科修補主動脈并術中行心包引流手術。,四、設備及操作人員,主要設備： 超聲心動圖或X光機。 監(jiān)護儀以及急救儀器：心電血壓監(jiān)護儀、除顫器、心電圖機、復蘇設備。 嚴格的無菌環(huán)境，無菌手套、口罩、帽子、消毒液。 局麻藥物：1%利多卡因、注射器(5ml，10ml)。 送檢化驗所需試管、培養(yǎng)管等。 穿刺包：無菌紗布、消毒碗、治療巾、洞巾、穿刺針(16號或18號短斜面薄壁針，長8cm)，手術尖刀，持物鉗、血管鉗。 心包引流所需物品：J型導引鋼絲、擴張管、引流導管、縫合針、線、持針鉗、三

7、通連接管、延長管、閉式引流袋。,四、設備及操作人員,除非急診搶救急性心包填塞危及生命者，否則均應嚴格按上述所列要求物品準備，以獲取最大的操作安全性。 操作人員：一名醫(yī)師、一名護士。危重癥者，最好醫(yī)護人員各兩名。 操作場所： X線影像導引下在導管室。 床邊：超聲心動圖導引下進行。,五、術前準備,常規(guī)操作時應做好各項術前工作，以保證心包穿刺安全順利進行。 知情同意書。 超聲心動圖或X線檢查，定位、進針方向與深度，同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。術者要親自參與檢查結果的核實和定位，以便術中把握好穿刺針方向。 核實心包穿刺的指征和禁忌證。 檢查確定穿刺所需設備功能良好，描記12導聯(lián)心

8、電圖。 擇期手術者禁食4-6小時。,五、術前準備,向患者及家屬說明手術目的及方法以，解除緊張情緒。 建立靜脈通道，必要的術前用藥。如鎮(zhèn)靜藥、阿托品靜注1mg(以預防或減少血管迷走反射導致心動過緩和低血壓的發(fā)生)等。 調(diào)節(jié)體位：坐位或30-40臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。,六、操作步驟,1.定位：確定穿刺部位和方向。常采取下述兩個部位： 心尖途徑：胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)側1-2cm的部位進針，沿肋骨上緣向背部并向內(nèi)指向脊柱正中線進入心包腔。注意避開肋骨下緣，以避免損傷肋間動脈。

9、劍突下途徑：在劍突與左肋緣夾角處進針(最好在肋緣下1.5cm)，穿刺針指向左肩并與皮膚成30-40角(即向上、向后稍向左)，進入心包腔后下部。因進針途徑在胸膜腔外，且能避開心臟表面大的冠狀動脈和乳內(nèi)動脈，是較佳途徑。,六、操作步驟,超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。 其他途徑：如胸骨左緣、胸骨右緣徑路。但需有超聲指導下進針，應確定進針方向有較大量心包液體且無胸膜和肺組織覆蓋。,六、操作步驟,操作：在持續(xù)心電監(jiān)測下進行，術中監(jiān)測心率、心律和血壓。 局麻：嚴格無菌操作，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾，在穿刺點自皮膚開始至心包壁層做局部麻醉。 穿刺：將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在局麻后

10、的選定部位緩慢進針。待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。,六、操作步驟,進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液。當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。 抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。,六、操作步驟,注意： 穿刺抽液時，一定要固定好穿刺針位置，以防針尖進入過深，刺傷心臟或損傷冠狀動脈。抽出一定量心包液在心包腔顯著縮小之前拔除穿刺針，以避免針尖損傷心

11、臟。,六、操作步驟,心包持續(xù)引流： 于穿刺針進入心包腔后撤下注射器，通過穿刺針將J型導絲送入到心包腔適當深度，大約為15-20cm，隨后快速退出穿刺針并將導絲留在原位。有尖刀片切皮2-3mm。 用深靜脈擴張管沿導引鋼絲插入至心包壁層即退出，隨后沿導絲送入導管。注意導管尾部要暴露出導絲，導絲尾部要緊握，靠近皮膚位置處握緊導管，沿導引鋼絲輕輕旋轉送入導管，深度15-25cm。此時握住導管固定于皮膚均勻用力將導絲抽出。,六、操作步驟,7. 將導絲撤出后于導管遠端接注射器，回抽看心包液流出是否通暢，必要時可適當調(diào)整導管的位置，保證引流管通暢。 封針固定，連接引流袋，緩慢引流。 用縫合線將導管固定于皮膚

12、上，敷上無菌紗布。 引流袋固定在患者的心臟位置以下。 8. 術中、術后觀察：心電監(jiān)護心率、血壓情況，觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)異常情況對癥處理。,七、確認心包填塞緩解及拔管,注意： 如患者為快速積蓄的心包積液或大量滲出液1-2L時，只要放出50-100ml，心包腔內(nèi)壓力就可回落到正常。心包腔內(nèi)壓力正常并不能表明積液已排干凈。作為緊急搶救性心包穿刺抽液，在確認心包填塞緩解后，應設法置管并夾管觀察或緩慢引流。確需引流的大量心包積液應緩慢引流。 引流導管留置時間一般在24-72小時。當心包液體自然引流無液體流出，再觀察6小時仍無液體引流出，超聲確認心包積液已排空，可拔管。 不要用注射器來回抽吸與

13、沖洗，以免感染。 拔管方法:消毒穿刺部位和固定縫合處，無菌剪剪去縫合線，持續(xù)用力拔除導管，于穿刺部位敷上敷料即可。,八、并發(fā)癥的預防和處理,常見并發(fā)癥： 刺破心臟或冠狀動脈撕裂，引起心包積血或填塞加重。選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術前超聲定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，同時緩慢進針。 血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用。 出現(xiàn)心律失常表明損傷了心肌。術中應緩慢進針，注意進針的深度。一旦發(fā)生心律失常，立即后退穿刺針少許。,八、并發(fā)癥的預防和處理,損傷鄰近臟器或組織導致氣胸或血氣胸、腹腔臟器損傷。最好有超聲定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器

14、。 急性肺水腫：常于心包液抽吸過快，心包快速減壓時發(fā)生。故抽液要緩慢，首次抽液最好在100ml。持續(xù)引流者應均衡緩慢引流，第一天液體引流量可達10002000ml。 除非十分有把握肯定導引鋼絲是在心包腔內(nèi)，否則不要用擴張管或將導管送入，可以大大減少和避免臟器損傷。,八、并發(fā)癥的預防和處理,超聲引導下穿刺可大大降低手術并發(fā)癥，使其主要并發(fā)癥發(fā)生率降為1.5%，應高度重視超聲心動圖的重要價值。,八、并發(fā)癥的預防和處理,抽出血性液體時應鑒別是來自血管內(nèi)的還是心包內(nèi)的積血，不可貿(mào)然繼續(xù)操作或送入擴張管! 鑒別要求如下： 血管內(nèi)的血液為凝固血，而心包內(nèi)積血為不凝固的。 繼續(xù)抽出50-100ml，觀看患者的心率和血壓情況。如果癥狀改善，可以肯定液體來自心包腔，可以繼續(xù)抽吸；相反，抽吸時有早搏出現(xiàn)，且血流動力學惡化，應迅速撤針。若癥狀改善不顯著，則應超聲或在X線下引導觀察穿刺針是在心影內(nèi)還是在心影之外的心包腔內(nèi)。,九、注意事項,嚴格掌握適應證，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿刺。 向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 穿刺過程中如出現(xiàn)早搏，提示可能碰到了心肌，要