1、腹腔鏡部分腎切除術,主講人：鮑紅燕,1,腎的解剖特點：,一、腎臟的形態(tài)與位置 腎臟左右各一，形似蠶豆，腎臟長911cm,厚45cm ，寬56cm。腎有內外緣， 前后兩面及上下兩極。右腎蒂較左腎蒂短，腎蒂由結締組織包裹出入腎門的血管，淋巴管，神經及腎盂形成。腎蒂內結構由前向后為腎靜脈，腎動脈及腎盂；從上到下為腎動脈，腎靜脈及腎盂。正常腎臟位于腹膜后間隙內脊柱兩旁，包繞在腎周筋膜內。呈“八”字排列，左高右低。左腎上端平11胸椎體下緣，下端平23腰椎椎間盤平面；右腎上端平3腰椎體上緣，下端平3腰椎體上緣。左側12肋斜過左腎后面的中部，右側12肋斜過右腎后面的上部。腎臟位置不固定，可隨呼吸略有上下移動

2、，其范圍不超過1個椎體；由臥位轉為站立位，腎可降13cm,2,腎的解剖特點：,二、腎臟的毗鄰 腎臟的上方借疏松的結締組織與腎上腺相鄰，兩者共同由腎筋膜包繞。腎臟的內下方以腎盂續(xù)輸尿管。在內側，左腎有腹主動脈，右腎有下腔靜脈，內后方分別為左、右腰交感干。腎臟的前方被腹膜覆蓋，左右毗鄰分別為：左腎上端為左腎上腺；左腎前面后部與胃底后壁接觸，中部與胰尾和脾血管相依，下半部鄰接空腸；左腎外側緣上方大部與脾毗鄰，下部與結腸左曲相貼。右腎上端內側被右腎上腺遮蓋，右腎前面上2/3部分與肝鄰貼，下1/3與結腸右曲接觸，內側緣鄰接十二指腸降部。,3,腎的解剖特點：,三、腎臟的血供和靜脈回流 腎動脈多在腸系膜上動

3、脈的下方由腹主動脈發(fā)出，于腎靜脈后上方橫行向外，經腎門入腎。右腎動脈走行于下腔靜脈后方和腎靜脈的后方，左腎動脈位于左腎靜脈的后方和稍上方。腎動脈分前后兩支進入腎竇，后支于腎盂后方經過，供應腎后段；前支于腎盂和腎靜脈間走行，分支供應腎上、中、下段。腎的動脈間無明顯的交通支。腎靜脈從腎門開始，由35支集合而成的粗短靜脈干，經腎動脈前方橫行向內，注入下腔靜脈。弓形靜脈、葉間靜脈、節(jié)段靜脈之間均有豐富的交通支，即使一處受到損傷，也不會引起回流障礙。,4,5,腹腔鏡部分腎切除的優(yōu)點,1、腹腔鏡腎部分切除術安全有效，但對手術適應證有一定限制，應選擇突出于腎表面的局限性腫瘤。雖然該術式對術者操作技術要求較高

4、，但腫瘤大小和位置仍是決定手術成敗的主要因素。 2、從技術角度上說，LPN需要熟練的腹腔鏡腎腫瘤切除和縫合技術。自Winfield及其同事開展第一例LPN以來，許多外科醫(yī)師對其技術的改進，公司新開發(fā)的器械，以及腫瘤切除與止血水平的提高，均使LPN水平不斷提高。上述因素以及外科醫(yī)師技術的日益熟練，使得LPN的指征擴大到了更大，更靠近腎臟中部的腫瘤。但浸潤更深的腫瘤往往需要更復雜、更耗時的重建技術，其中包括修補集合系統和腎臟大部缺損的縫合。3、另外，雖然文獻報道短期隨訪均取得了良好的腫瘤防治效果，但尚需大樣本及長期隨訪以評價其遠期療效。手術本身腎臟實質的切除也可能導致出血、尿瘺及殘余腎單位功能不全

5、。,6,腹腔鏡部分腎切除的入路：,有經腹腔和經腹膜后兩種徑路。這兩條徑路各有特點；經腹腔入路：空間廣闊，解剖標志清楚，可減少操作困難；缺點是受既往腹腔手術及感染史的限制，有潛在的腹腔臟器損傷、感染等并發(fā)癥；經腹膜后入路：具有對腹腔臟器干擾小、不受腹腔粘連等因素的影響，也符合泌尿外科醫(yī)生開放手術的習慣；缺點是空間狹小，解剖標志不清，擴張撕裂后，結構表面毛糙，對手術技術提出了更高的要求,7,腹腔鏡部分腎切除術,心理護理 后腹腔鏡單純性腎切除術是近年來開展的新技術，患者對手術方法，手術療效缺乏了解，存在疑慮，因此術前訪視病人時，應向其介紹該術式的先進性，安全性和微創(chuàng)性以及術中可能出現的情況，以減輕患

6、者的心理應激反應，取得患者的信任與合作。,8,腹腔鏡部分腎切除術,除一般的手術基本準備外還應注意儀器和器械的準備 儀器準備 Stryker腹腔鏡、攝像頭、顯示屏、冷光源、氣腹機、超聲刀、電刀，不能高壓滅菌的攝像頭、光纜線，超聲刀連接線術前薰蒸6h以上。,9,腹腔鏡部分腎切除術,器械用物準備 除需準備腹腔鏡基本器械物品外，還需準備的腹腔鏡器械：30度腹腔鏡頭、HEM0LOK、鈦夾鉗、超聲刀刀頭，鈦夾釘、血管夾、50ml注射器、自制水囊等。對不能高壓滅菌的腹腔鏡器械需用2%戊二醛浸泡10h滅菌 2或采用內鏡專用滅菌器滅菌,10,2020/8/31,11,腹腔鏡部分腎切除術,巡回護士配合 （1）建立

7、靜脈通路?；颊哌M入手術間后認真核對手術部位，在患者健側上肢做好靜脈留置，妥善固定，以防安置體位時滑脫。 （2）安置手術體位。配合麻醉醫(yī)生做好全身麻醉后行健側臥位，腰橋對準11、12肋緣處，充分暴露手術切口，注意上肢外展不超過90，防止肢體神經麻痹。,12,腹腔鏡部分腎切除術,13,腹腔鏡部分腎切除術,（3）巡回護士將監(jiān)視器擺放在手術床頭，消毒鋪巾后與器械護士連接好各類儀器，調節(jié)白平衡，冷光源強度，調節(jié)氣腹壓力，一般氣腹壓力在15 mm Hg，調節(jié)超聲刀功率，并將超聲刀的踏腳放在主刀醫(yī)生側。 （4）術中密切觀察患者的血壓、脈搏以及CO2分壓、氧飽和度等情況，使用氣腹的患者易出現高碳酸血癥，呼吸性

8、酸中毒的并發(fā)癥，因此當患者CO245 mm Hg時，可適當將氣腹壓力調整至11 mm Hg，并配合麻醉醫(yī)生做好手控呼吸，以降低CO2分壓。,14,腹腔鏡部分腎切除術,洗手護士配合 一、建立腹膜后腔并放置Trocar：遞手術刀在腋后線12肋緣下作一縱行約12cm小切口（A點），遞長彎止血鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，遞自制水囊放入腹膜后腔，并注水500700ml以擴張腹膜后間隙，35min后放水退出水囊，遞10mmTrocar置入。遞手術刀分別在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2橫指處做皮膚小切口遞10mm和5mmTrocar置入，并遞三角針7 絲線予緊密縫閉。后腹腔間隙充入CO2 ，氣體壓力105mmH

9、g，腋中線Trocar置入窺鏡，第二助手扶鏡。,15,腹腔鏡部分腎切除術,二、游離腎臟 遞主刀超聲刀和沖洗吸引器以鈍性、銳性相結合法游離腎臟，顯露腎動靜脈。 三、處理腎蒂 遞2個HEM0LOK夾閉腎動脈近心端，遠心端遞鈦夾夾閉，遞內鏡剪刀離斷，同法處理腎靜脈。,16,腹腔鏡部分腎切除術,四、 游離輸尿管 遞分離鉗游離出輸尿管，遞鈦夾鉗夾閉后離斷，殘端遞7 絲線結扎。 五、遞標本袋 將切除的組織裝入標本袋中，遞皮刀延長A點切口，取出標本。 六、降低氣腹壓力至35mmHg，重新檢查術野有無活動性出血，清理創(chuàng)面，留置腹膜后引流管，常規(guī)關閉切口。,17,腹腔鏡部分腎切除術要點,腹腔鏡手術主要依賴儀器設

10、備，其狀態(tài)好壞直接影響手術效果，因此巡回護士術前一日應檢查儀器設備是否完好，并能熟練掌握腹腔鏡的性能和調試方法，器械護士應熟悉手術的解剖結構，熟練掌握所有器械的性能及其拆裝方法，以及相互間的配套使用。由于超聲刀是術中的主要器械，所以一定要熟練掌握其儀器的性能，使用步驟，連接方式和注意事項。,18,腹腔鏡部分腎切除術要點,有效建立后腹膜間隙是手術成功的關鍵 。為了擴大腹膜后空間，一般采用水囊擴張法來擴大腹膜后間隙。在自制水囊時應注意,套扎導尿管時既不能太緊以免影響入水，又不能太松導致氣囊脫落于后腹膜腔內。 腹腔鏡手術要求視野清晰，為此可將目鏡在放入腹腔內之前擦干凈并用含有0.5%碘伏的小紗塊輕擦目鏡