1、繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷,概述,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓 繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升 繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓亦有可能隨之恢復正常。,繼發(fā)性高血壓的特征,病因,腎性高血壓 腎實質病變 腎血管病變 腎腫瘤 內分泌性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤 甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：,主動脈瓣關閉不全 主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎 動靜脈瘺 完全性房室傳導阻滯 其他： 睡眠

2、呼吸暫停綜合征 藥物 顱內疾病 妊高征,幾種常見繼發(fā)性高血壓,腎實質性和腎血管性高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤,腎實質性高血壓病因,急性和慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良 腎結核、腎結石、腎腫瘤,結締組織疾病所致腎臟病變 糖尿病腎病 腎淀粉樣變 放射性腎炎 創(chuàng)傷性腎損害 泌尿道阻塞所致腎臟病變,腎實質性高血壓的診斷思路,病史：鏈球菌等細菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復水腫；反復尿路感染史 檢驗：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng) B超： 靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側腎影縮小

3、，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮 腎活檢,腎血管性高血壓,各種病因導致單側或雙側腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙 動脈粥樣硬化 大動脈炎 纖維肌性發(fā)育不良,腎血管性高血壓的臨床特征,缺血性腎病,由于腎臟缺血導致的腎功能損害稱為缺血性腎病 缺血性腎病常由雙側腎動脈狹窄造成 缺血性腎病常難以與原發(fā)性高血壓或原發(fā)性腎臟疾病導致的腎衰竭相鑒別, 但其鑒別極其重要,缺血性腎病的臨床診斷線索,腎血管性高血壓的診斷思路,血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗：高腎素活性, 可作為提示診斷線索，服用呋塞米40 mg并站立2小時后, 測血漿腎素活性明顯升高, 達10g/ (Lh) 者高度

4、提示腎動脈狹窄 卡托普利腎素激發(fā)試驗：患者服用25mg后，血漿腎素活性水平更趨升高, 如達12g/ (Lh) 或升高10 g/ (L h) 或升高150%以上,高度提示腎動脈狹窄,腎血管性高血壓的診斷思路,腎臟超聲：一側腎臟縱軸顯著小于對側，直徑差1.5cm以上 彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測量腎動脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù), 是了解有否腎動脈狹窄的一項篩選試驗。阻力指數(shù)可以用來估計預后, 阻力指數(shù)增高說明長期高血壓產(chǎn)生的狹窄導致遠端血管不可逆損害,腎血管性高血壓的診斷思路,腎臟發(fā)射體層成像(ECT) 及卡托普利腎動態(tài)顯像：患側腎臟ECT多有同位素顯像曲線平坦, 清除延緩等表現(xiàn)。使用ACE

5、I后這一特征更趨明顯, 多提示存在腎動脈狹窄。 腎臟ECT還是檢測腎動脈血流的優(yōu)良指標, 在腎動脈狹窄治療的評估中具有重要作用。,腎血管性高血壓的診斷思路,如果以上檢查異常, 應選擇給予以下腎動脈影像學檢查, 多數(shù)可以獲得確診 腎動脈CT血管造影、腎動脈磁共振成像血管造影、腎動脈造影。 腎動脈CT和磁共振成像血管造影均有較高的敏感性和特異性, 腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準, 并且是行介入治療、評估血管重建的主要方法。,腎血管性高血壓的診斷思路,分側腎靜脈腎素活性（PRA）測定：評定腎動脈狹窄的功能意義，患者的PRA為健側PRA1.5倍或以上，且健側不高于下腔靜脈血的水平,腎血管性高血壓的

6、診斷思路,睡眠呼吸暫停綜合征,該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復發(fā)生的機械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應激增加等導致血壓升高 OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn) 確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測,原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質激素過多癥 病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖皮質激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織,原醛流行病學,患病情況 既往認為輕到中度高血壓中低于

7、1% 目前證據(jù)顯示： 1、高血壓病人中原醛癥約占10%（歐美） 最近的大型臨床研究結果為4.5% 2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%（新加坡）,原醛流行病學,低血鉀的發(fā)生率 既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件 新證據(jù)顯示： 1、僅在9%-37%原醛病人中存在低血鉀 2、血鉀3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛癥（IHA）中占17%,原發(fā)性醛固酮增多癥,臨床表現(xiàn) 高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙 陣發(fā)性肌無力和麻痹 陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現(xiàn) 基礎檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高,篩查人群,高血壓病人，符合以下任一條件： 高血壓2級以上（SBP160

8、或DBP 100） 難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標水平 自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀 腎上腺偶發(fā)瘤 家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（40歲）；一級親屬患有原醛癥,原發(fā)性醛固酮增多癥相關檢查,24小時尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定： 用于證實是否為醛固酮增多癥，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR） 用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素血管緊張素（基礎激發(fā)）試驗： 用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥 臥立位醛固酮試驗： 用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生 腎上腺靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生,24小時尿鈉鉀測定 低血鉀伴不適當尿鉀排出增多,

9、血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 當血K 2.0.5 mmol/L時，可立即給予氨體舒通 進行診斷性治療； 嚴重低血K時應避免不加用氨體舒通而直接補鉀； 血鉀正常時測定尿鉀無意義。,篩查實驗：血漿醛固酮/腎素比值,血醛固酮/腎素比值 （ARR） plasma aldosterone-renin ratio 藥物、采血時間、體位、鈉鉀攝入等多個因素影響ARR值及其敏感性和特異性 若ARR值與臨床考慮不符合，應重復測量,操作流程,檢查前準備： 停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草 如有必要，可進一步停用影響ARR的

10、其他藥物2周： 受體阻滯劑、NSAID、中樞性受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑 可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀，不限制鈉攝入 停用口服避孕藥,操作流程,采血條件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素 小心采血，避免溶血 室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低溫保存將提高腎素活性,ARR的界值,綜合指南、我國相關研究結果及我院檢測方法，建議： ALD(ng/dL) = ALD(nmol/L)106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h) 27.7 ARR30為陽性，敏

11、感性約94%，特異性70%,腎素-血管緊張素II（基礎+激發(fā)）試驗,目的: 鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性 方法： 1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱； 2）6am-8am 病人絕對臥床休息2小時； 3）8am 抽血測腎素-血管緊張素II、醛固酮（基礎）； 4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小時； 5）10am 抽血測腎素-血管緊張素II、醛固酮（激發(fā)）,結果評價,腎素-血管緊張素II 醛固酮 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素-血管緊張素II 醛固酮 繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素瘤、腎血管狹窄、 腎缺血性病變）,臥立位醛固酮試驗原理,目的：用于鑒別腎上腺腺瘤還是增

12、生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素血管緊張素II的影響 特醛癥則對腎素血管緊張素II水平的變化很敏感，當立位時腎臟相對缺血，腎素血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升,臥立位醛固酮試驗方法,第一天：臥位醛固酮測定 試驗前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要絕對臥床休息 2. 8 am抽血測醛固酮（基礎） 3. 抽血后病人需絕對臥床休息4小時至中午12 N 4. 12 N抽血測醛固酮（基礎）,臥立位醛固酮試驗方法,第二天：立位醛固酮測定 1. 試驗前一天晚10 pm至次日上午8 am需絕對臥床休息 2. 8 am 抽血測醛固酮（對照） 3.

13、8am-12am 起床站立或行走4小時 4. 12 am 抽血測醛固酮（對照）,結果評價,正常人：8 am臥床至12 N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血而上升（超過基礎值的3350%） 腺瘤患者：基礎血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降 增生患者：基礎血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高,腎上腺靜脈采血（AVS）,在DSA引導下，將導管插到兩側腎上腺靜脈取血，測定醛固酮水平 患側醛固酮增高不到健側2倍，為雙側腎上腺增生，超過3倍提示為腺瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥-影像學,腎上腺B超： 腎上腺CT 腎上腺MRI,腎上腺B超,對于直徑大于1.3cm的醛固酮瘤可以

14、顯示 難以將直徑較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別,腎上腺CT,腎上腺占位病變，多為左側，直徑1cm（醛固酮瘤） 雙側腎上腺增生，有時伴結節(jié)（特醛癥） 作用 初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生） 初步判斷病變位置（單側/雙側） 發(fā)現(xiàn)直徑大于3cm的占位（可能是惡性腫瘤） 局限性 小APA誤判為IHA 易漏診直徑1cm的APA CT所見的APA可能是IHA 無法鑒別APA與無功能腺瘤 與金標準AVS(腎上腺靜脈采血)符合率僅五成左右,MRI,MRI也可用于醛固酮瘤的定位診斷； 有人認為MRI對醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高，但特異性較CT低。,原醛癥診療流程,Cushing綜合征病因分類,A

15、CTH依賴性Cushing綜合征,不ACTH依賴性Cushing綜合征,Cushing病,異位ACTH分泌綜合征,腎上腺皮質腺瘤,腎上腺皮質癌,不依賴ACTH的雙側 腎上腺大結節(jié)性增生,Cushing綜合征,不依賴ACTH的雙側腎上腺 小結節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素 性結節(jié)性腎上腺病,Cushing綜合征的臨床特點,血壓中重度升高 滿月臉、向心性肥胖、多血質、水牛肩、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著 CT示腎上腺占位病變，直徑23 cm，或增生，或垂體腫瘤,Cushing綜合征,滿月臉、水牛背、多血質、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質疏松-,血、尿皮質醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜

16、節(jié)律 小地米（午夜1mg）,血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CT,正常人皮質醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨410am最高，逐漸下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜時垂體和下丘腦對皮質激素的反饋抑制敏感性最高 皮質醇增多癥的病人由于長期高皮質醇血癥，下丘腦及垂體對血中皮質醇的反應閾值提高,皮質醇分泌的節(jié)律特點,Cushing綜合征-相關檢查,午夜1mg地塞米松抑制試驗 方法： day1:8 am 血皮質醇(基礎對照) day2:0 am 抽血測皮質醇后口服地塞米松1mg day2:8 am 測血皮質醇，與前一日8 am作對比； 分析：正常人:血皮質醇早晨比晚上高 可被地米抑制（50以

17、下） 皮質醇增多癥的病人晝夜節(jié)律消失，不被抑制 肥胖患者血皮質醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大 都可被抑制,Cushing綜合征,滿月臉、水牛背、多血質、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質疏松-,血、尿皮質醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律，小地米（午夜1mg）,血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CT,大小劑量地塞米松抑制試驗,方法： 第1，2日連續(xù)留尿測24 h尿游離皮質醇（UFC）作為基礎對照，第3日晨抽血測皮質醇（基礎），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 連續(xù)2日，同時留24h尿測游離皮質醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測血皮質醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松

18、8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿測24h尿游離皮質醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測皮質醇（大劑量抑制后）。,1 2 3 4 5 6 7,血皮質醇 （基礎）,血皮質醇 （小劑量抑制后）,血皮質醇 （大劑量抑制后）,24小時尿UFC2天 DXM 2mg/d2天 DXM 8mg/d2天 24小時尿UFC2天 24小時尿UFC2天 基礎 小劑量抑制后 大劑量抑制后,大小劑量地塞米松抑制試驗結果分析,口服地塞米松后血、尿皮質醇低于基礎對照值50以下稱為可被抑制 小劑量地塞米松抑制試驗：判斷是否皮質醇增多癥 大劑量地塞米松抑制試驗 不被抑制：腎上腺皮質腺瘤、皮質癌、異位ACTH綜合征 可

19、被抑制：Cushing病,不同病因Cushing綜合癥鑒別,嗜鉻細胞瘤,起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織 持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂 10%規(guī)則： 10%在腎上腺外 10%呈惡性 10%為家族性 10%出現(xiàn)于兒童 10%瘤體在雙側 10%為多發(fā)性,嗜鉻細胞瘤的臨床特點,陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦 CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側，直徑35cm以上,6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) H

20、eart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜鉻細胞瘤重點篩查人群：,高血壓的年輕人 高血壓患者合并 非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰； 無法解釋的體重下降 癲癇發(fā)作 直立性低血壓 無法解釋的休克 嗜鉻細胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史 高血糖 心肌病變,血壓顯著不穩(wěn)定 嗜鉻細胞瘤家族史 在以下情況下休克或血壓升高 麻醉或外科手術誘導期 分娩 有創(chuàng)檢查過程 抗高血壓藥物 腎上腺腫物的放射性證據(jù),嗜鉻細胞瘤的相關檢查,24小時尿VMA2次 血、尿甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧

21、基去甲腎上腺素(NMN) 發(fā)作期間2小時尿VMA/Cr比值 胰高糖素激發(fā)試驗 立其丁阻滯試驗,正常人24 h尿VMA ：9.649.5 mol 嗜鉻細胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上,24小時尿VMA,2小時尿VMA/Cr比值,發(fā)作時2小時尿VMA（高血壓發(fā)作時，冷加壓或立其丁試驗后留?。?計算公式： 2小時尿VMA198 2小時尿Cr112.3 正常：0.4 - 4 可疑：5 - 9 陽性：10,收集尿液的注意事項,留尿時加10 ml濃鹽酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能馬上送檢時需冷藏 留尿前應停用能使內源性兒茶酚胺上升的食物以及顯著干擾測定的藥物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克

22、力、咖啡、茶、核黃素、受體阻滯劑、利尿劑、擴血管藥等,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗,適用于臨床疑診為嗜鉻細胞瘤而患者血壓不高時 血壓160/100 mmHg不宜行此試驗 若激發(fā)結果為陽性需留尿行2 h尿VMA/Cr比值檢測 試驗前做好充分準備以保證安全: 1) 靜脈通道 2) 立其丁 3) 吸氧設施 4）知情同意 盡量避免引起患者情緒緊張造成假陽性,冷加壓試驗： 原理：臨床上有時高血壓病與嗜鉻細胞瘤所致高血壓不易鑒別，利用涼水刺激后兩者上升幅度的差異協(xié)助鑒別高血壓病與嗜鉻細胞瘤,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗,胰高糖素激發(fā)試驗： 原理：胰高糖素能刺激嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺。注射一定劑量的胰高糖素后觀察血

23、壓上升程度以協(xié)助診斷,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗觀察表,臥床休息30分鐘，每10分鐘測右臂血壓一次，共3次并記錄，血壓穩(wěn)定后開始,結果解讀： 正常人浸冰水后，血壓較對照組高12/11mmHg，正常高反應者血壓可升高30/25mmHg，高血壓病人反應更大,將患者左手腕關節(jié)以下浸入4C冰水中，1分鐘后取出。自左手開始浸水起分別于30秒，60秒，90秒，2分鐘，3分鐘，5分鐘，10分鐘，20分鐘時各測右臂血壓一次。,胰高糖素激發(fā)試驗觀察表,在冷加壓試驗后患者血壓下降至基礎值時，于一側上臂測血壓，另一側行靜脈穿刺并點滴生理鹽水以保持靜脈通道，待血壓穩(wěn)定后，快速靜脈內注射胰高糖素1mg,注完后每30秒中測血壓一次，連續(xù)5分鐘，以后每分鐘測一次，連續(xù)10分鐘。,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗,陽性：靜推胰高糖素后，血壓即驟升，收縮壓甚至可高達280mmHg，較冷加壓試驗時的最高血壓還高20/15mmHg陰性：正常人及原發(fā)性高血壓患者