1、電子病歷系統(tǒng)護理使用部分,陳健男 杏翔股份有限公司 S.tw,電子病歷與現(xiàn)行醫(yī)療法令,應以書面為之者 應簽名或蓋章者,應以書面/應簽名或蓋章者,醫(yī)師法 醫(yī)師製作病歷、處方、診斷書、死亡證明書、死產(chǎn)證明書（#11之1 ，#12 ，#13 ，#17） 醫(yī)師製作處方，應簽名或蓋章（#13 ） 藥師法 藥師對於處方籤，應於調(diào)劑後簽名蓋章（#18） 護理人員法 護理人員執(zhí)行業(yè)務，應製作紀錄（#25 ） 助產(chǎn)士法 助產(chǎn)士非親自接生，不得出具出生證明書或死產(chǎn)證明書（#21） 助產(chǎn)士業(yè)務，應製作紀錄（#18）,應以書面/應簽章者（續(xù)）,醫(yī)療法 病人簽具手術同意書、麻醉同意書（#46） 醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診之轉(zhuǎn)診病例摘

2、要（#50） 原診治院所提供之病例摘要及檢查報告資料（#1） 醫(yī)院對出院病人，製給出院病歷摘要（#52） 未治癒出院病人，簽具自動出院書（#52 ） 醫(yī)院不得拒給診斷書、死亡證明書、死產(chǎn)證明書（#54 ）,應以書面保存者,醫(yī)師法 醫(yī)師製作病歷，應保存10年（#12） 藥師法 藥師對於處方籤應於調(diào)劑後簽名蓋章，添記調(diào)劑年、月、日保存3年，含有麻醉或毒劇藥品者，保存5年（#18 ） 護理人員法 護理人員執(zhí)行業(yè)務紀錄，應由機構保存10年 醫(yī)療法 病歷應指定適當之場所及人員保管，並至少保存10年（# 48）,電子病歷法令依據(jù),醫(yī)療機構電子病歷製作及管理辦法 行政院衛(wèi)生署 中華民國九十四年十一月二十四日

3、 衛(wèi)署醫(yī)字第 0940203636 號令,電子病歷法令依據(jù)(續(xù)),第 1 條 本辦法依醫(yī)療法 (以下簡稱本法) 第六十九條規(guī)定訂定之。 第 2 條 醫(yī)療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷 (以下簡稱電子病歷) ，符合 本辦法之規(guī)定者，得免另以書面方式製作。,電子病歷法令-病歷資訊系統(tǒng),第 3 條醫(yī)療機構電子病歷，其病歷資訊系統(tǒng)之建置，應符合下列規(guī)定： 人員操作、維護、系統(tǒng)變更、稽核管制，有完善之作業(yè)程序。 電子病歷存取、增刪、查閱、複製或維護之使用權限及管控機制，有明確規(guī)範。 電子病歷存取、增刪、查閱、複製、維護或稽核，其執(zhí)行人員、時間及內(nèi)容，應有紀錄併同電子病歷保存。 電子病歷置有備份。 有

4、效之系統(tǒng)故障回復及緊急應變機制。 足資確保病歷資訊系統(tǒng)之安全防護軟體及硬體。,電子病歷法令-製作及貯存,第 4 條 電子病歷之製作及貯存，應符合下列規(guī)定： 於本法第七十條所定保存期間，其內(nèi)容可完整呈現(xiàn)，並可隨時列印或 取出供查驗。 本法第六十八條所定病歷或紀錄之簽名或蓋章及註明執(zhí)行年月日，應 以電子簽章方式為之。 經(jīng)刪改之病歷或紀錄，其刪改部分，應予保留，不得刪除。 前項第二款所稱電子簽章，應依附於電子病歷並與其相關連。,電子病歷法令-電子簽章,第 5 條 電子病歷之簽章，應憑中央主管機關核發(fā)之醫(yī)事憑證為之，並經(jīng)中央主管 機關加註時戳。 前項醫(yī)事憑證之換發(fā)、補發(fā)及副卡、備用卡之核發(fā)，中央主管機

5、關得收取 證照費，其費額由中央主管機關另定之；電子簽章加註時戳，得以年費方 式收取規(guī)費，其費額由中央主管機關另定之。 第 6 條 中央主管機關得委託相關機構辦理電子簽章之時戳加註及醫(yī)事憑證之核發(fā)。 第 7 條 本辦法自發(fā)布日施行。,檢驗/病理科,檢驗項目及結果,LIS,Network,影像資料擷取,放射線科,影像調(diào)閱,RIS,影像儲存,藥局,護理站,PIS,NIS,檢查要求,藥物 處方,醫(yī)囑要求,檢驗要求,病歷調(diào)閱,診間/住院醫(yī)囑,病歷室,CIS,病歷電子化範圍,內(nèi)科理學檢查,電子病歷系統(tǒng)整合內(nèi)容,護理作業(yè)對資訊化需求,護理資訊系統(tǒng),護理診斷 護理計畫,入院護理 出院紀要,護理病歷,護理計畫,

6、臨床護理,基本資料 身體評估,護理指導 護理紀錄,生命徵象 攝出入紀錄,護理作業(yè)流程圖,入院評估,臨床醫(yī)療照護,急診 門診 住院,出院狀況評值 出院指導,居家護理,*檢驗報告 *開刀報告 *檢查報告,*基本資料 *身體評估 *護理評估,*收案評估 *個人病史 *身體評估 *護理過程 *申報作業(yè),醫(yī)品指標,醫(yī)療照護紀錄 批價作業(yè),護理照護,出院準備 服務計畫,*高危群篩選 *會診轉(zhuǎn)介 *轉(zhuǎn)介結果追蹤,護理評值,醫(yī)囑 藥囑,系統(tǒng)目的,協(xié)助護理人員完成醫(yī)療護理工作 協(xié)助護理人員決定護理診斷，監(jiān)測及解釋病人的生理變化，擬訂護理計畫，評估照護成果。 護理處理過程 評估、診斷、執(zhí)行措施、評值等步驟 處理書

7、記業(yè)務等非護理專業(yè)工作 完整收集護理資料與記錄，避免重覆書寫，減少護理人員文書工作負擔。 標準化作業(yè)，避免護理人員的素質(zhì)與認知差異影響護理病歷的書寫質(zhì)量,系統(tǒng)目的(續(xù)),收集病患照護資料 有系統(tǒng)的收集和整理資料 溝通病患的健康狀況 應用至病患照護，提升護理照護品質(zhì) 統(tǒng)計分析資料 護理資料庫，可供護理研究及護理教育發(fā)展使用。 協(xié)助審查護理品質(zhì) 藉由對護理品質(zhì)的監(jiān)測，提升照護品質(zhì),由醫(yī)院評鑑角度看護理記錄,護理評估計畫與措施： 執(zhí)行評估並有記錄、訂定計畫並執(zhí)行 配合病患的身、心、社會等需要、了解護理措施之作用 提供病患及家屬有關健康之諮詢、協(xié)助病患疾病過程之適應、區(qū)分健康問題之緩急。 護理記錄與評值： 檢討病人護理問題 具體評值護理措施 護理記錄明確並蓋章。,由醫(yī)院評鑑看護理記錄(續(xù)),依醫(yī)囑協(xié)助及執(zhí)行各項醫(yī)療活動： 依醫(yī)囑協(xié)助及執(zhí)行各項醫(yī)療活動並加以記錄 重視病人對治療及用藥後之反應 與醫(yī)療有關問題能與相關人員溝通 病室藥物管理健全、麻醉藥物管理健全,護理資訊架構,ER OPD,住院處,入院,病房護理站 護理病歷 臨床護理紀錄 護理計畫,出院,住院處,護理作業(yè)流程圖,HIS,HIS,NIS,電子護理病歷,護理過程支援系統(tǒng),電子護