1、病 例 討 論,1,病史摘要,患者年齡26歲。 因G1P0，孕39+3周，胎膜早破半小時(shí)待產(chǎn)入院。 孕13W起本院產(chǎn)檢12次，大于24，其余無明顯異常。過去史：否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)肝炎結(jié)核史，否認(rèn)急慢性疾病史。生育史0-0-0-0。 入院體檢：T：37.4 ，P：118 次/分，R：20 次/分 ：123/70 ，神清，氣平，體型肥胖，身高165，體重96，118次/分，律齊，兩肺呼吸音清，腹隆軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。宮縮偶有，宮高36，腹圍109，胎心好156次/分，陰檢：宮口開1指，先露H，居 -3 位，胎膜已破，羊水色清。,2,病史摘要,入院輔助檢

2、查： 血常規(guī)：8.70 *109，N69.2%，120， 229 *109，36.3%； 肝腎功能：正常；隨機(jī)血糖2.23， 凝血功能：12.1s，31.3s，4.85，14.4s 術(shù)后第一天血常規(guī)：11.27 *109，N80.9%，113， 177*109，35.1%；,3,病史摘要,入院后檢查腹圍：109，宮高：36，胎兒估計(jì)4000克，因胎膜早破，考慮巨大兒可能于連硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中由位娩出一活男嬰，體重3460g，評分10分，胎盤剝離完整，術(shù)中探查，子宮及雙附件外觀無異常。術(shù)順，術(shù)中出血約200。術(shù)后予常規(guī)抗生素、縮宮素及靜脈補(bǔ)液。術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量2600。術(shù)后第一天，肛門

3、未排氣，進(jìn)食流質(zhì)。,4,病史摘要,術(shù)后第二天早晨，剖宮產(chǎn)術(shù)后31+小時(shí)，第一次下床行走幾步后突然倒地，主訴呼吸困難，煩躁，伴咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱，無惡心嘔吐及腹瀉。,5,病史摘要,體格檢查： 煩躁明顯，面色青紫，四肢濕冷，紫紺，心率46，心音微弱，兩肺聽診呼吸音低，粗，聞及哮鳴音，呼吸急促，血壓未測及。隨即出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸暫停，意識喪失，呼之不醒。面色青紫，心率未聞及。,6,病史摘要,即刻啟動搶救程序，予面罩吸氧，心肺復(fù)蘇，胸外按壓，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，予地塞米松、氨茶堿、氫化可的松應(yīng)用，通知麻醉科到場，氣管插管，正壓通氣，腎上腺素、多巴胺、阿拉明應(yīng)用，心率逐漸恢復(fù)，95/32。予呼吸機(jī)持續(xù)正

4、壓通氣并胸外按壓。予低分子肝素4100單位皮下注射，肝素50靜注。,7,輔 助 檢 查,即刻測毛糖9.8。 9:12血常規(guī) 11.60*109 N 46.20% 111 182*109 肝腎功能： 401 398 2.3 15.53 102 血電解質(zhì)： 3.44 ， 141， 103 16.3s， 42.5s ，纖維蛋白原 3.69； D二聚體：16，：3P試驗(yàn)（-）。 9:17(床邊)：心率144次/分，房性心動過速，顯著壓低（可能是心內(nèi)膜下心肌損傷），T波異常（可能是下壁心肌缺血）， 9:25血?dú)夥治觯?.93 2115，299。 9:48血?dú)夥治觯?.03 2 91，2 85，3 24.

5、0， -8.0 ，,8,診斷考慮： G1P1，孕39+3周，胎膜早破，足月難產(chǎn)，急性肺栓塞？急性呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，低鉀血癥。,9,病史摘要,治療： 繼續(xù)維持機(jī)械通氣，多巴胺維持循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)維持水電解質(zhì)平衡，碳酸氫鈉糾正酸中毒，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腦復(fù)蘇后處理。,10,鑒別診斷,一、冠心病 二、肺炎 三、原發(fā)性肺動脈高壓 四、主動脈夾層 五 胸膜炎 六、支氣管哮喘 七、肺不張 八、急性心肌梗死 九、高通氣綜合征（焦慮癥）,11,治療,1.一般治療：絕對隨臥床休息，高濃度吸氧。 2. 地塞米松，氨茶堿，氫化可的松； 3.抗凝：肝素等； 4.腦復(fù)蘇后處理（甘露醇125，q6h，靜滴，頭部

6、降溫，速尿10，q6h，靜滴）； 5.機(jī)械通氣（鎮(zhèn)靜，肌松）； 6.循環(huán)支持。,12,定義,肺栓塞（ ，）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞。,13,定義,肺血栓栓塞癥（ ，）是肺栓塞的一種類型。來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致。 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征。 發(fā)病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。盡管近年來對肺栓塞的病因?qū)W、診斷學(xué)和治療學(xué)的研究有了明顯提高，但由于其癥狀不典型、發(fā)病急、猝死者多，臨床誤診率仍高達(dá)80%左右 。,14,定義,深靜脈血栓形成（ ，） 某

7、一條深靜脈中出現(xiàn)血凝塊，血液正常流動受阻，一般發(fā)生于下肢深靜脈，如腘靜脈，股靜脈等。 靜脈血栓栓塞癥（ ，） 包括及，兩者系在不同部位、不同階 段的表現(xiàn)。,15,肺栓塞的高危因素,血液高凝狀態(tài)、血流緩慢或者血管受到損傷的情況都容易發(fā)生靜脈血栓，比如40歲以上、肥胖、高血脂、外傷、手術(shù)、長時(shí)間臥床或肢體活動不利、口服避孕藥、妊娠、下肢靜脈曲張腫瘤、心肌梗死、心力衰竭等，具有這些情況的、人容易患肺栓塞。近年來，不少年輕人長時(shí)間坐在電腦前，下肢不活動，也容易發(fā)生血栓。,16,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺循環(huán)障礙 呼吸功能障礙,17,肺栓塞臨床表現(xiàn),肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)譜，輕者可無癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休

8、克，甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。 既往無心肺疾患的肺栓塞患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛。 無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到肺栓塞的可能；對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。 胸膜性胸痛較劇烈，部位明確，與呼吸運(yùn)動有關(guān)，是肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)。 有些患者表現(xiàn)為心絞痛樣胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明確，可能與右室缺血有關(guān)。 體格檢查可能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓體征(P2亢進(jìn)、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等)，右室負(fù)荷增加體征(頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性)，部分病人可有胸腔積液或肺實(shí)變表現(xiàn)。 下肢

9、深靜脈血栓是肺栓塞的標(biāo)志。,18,肺栓塞分型,肺栓塞可分為三種類型： 1）大塊肺栓塞，栓塞兩個(gè)肺葉或以上，臨床上有休克 或低血壓，可猝死，須及時(shí)搶救 2）次大塊肺栓塞，右室功能不全，無血流動力學(xué)紊亂 3）非大塊肺栓塞，無血流動力學(xué)紊亂和右心功能不全預(yù)后較好。,19,動脈血?dú)夥治?動脈血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥(反射性過度通氣所致)和肺泡-動脈血氧分壓差增大 。但確診肺栓塞的患者，超過20%的患者動脈血氧分壓正常，1520%肺泡-動脈氧分壓差正常。因此血?dú)夥治霎惓Ｓ刑崾驹\斷的意義，但血?dú)夥治稣２荒芘懦嗡ㄈ?20,肺栓塞心電圖改變,肺栓塞常見的心電圖改變包括：竇性心動過速，當(dāng)有

10、肺動脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)1V3導(dǎo)聯(lián)波倒置和段異常、T征（即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波及T波倒置）、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。下肢深靜脈超聲檢查對有重要提示意義。,21,深靜脈血栓形成（ ，） 血流緩慢，高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮損傷是形成的三大因素。 對于與此相關(guān)高危因素的患者應(yīng)積極預(yù)防和早期識別 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率明顯高于陰道分娩 二聚體 彩色多普勒超聲 血栓彈性圖（）,22,剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生肺栓塞的誘因,高凝狀態(tài)，凝血因子濃度增加，抗凝血因子水平下降，血小板激活增加，胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活劑抑制物。 增大的子宮壓迫，盆腔充血，導(dǎo)致靜脈血流淤滯。 手術(shù)對局部組織的損

11、傷。 術(shù)后臥床肌肉泵功能作用消失，血流緩慢。 手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)，凝血功能增強(qiáng)。 術(shù)后活動減少，易發(fā)生下肢靜脈炎和靜脈血栓。 臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，使機(jī)體抵抗力下降，極易發(fā)生感染形成血栓。,23,高危因素,妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病，子癇前期 妊娠期糖尿病 妊娠合并結(jié)締組織疾病 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史，死胎 多胎 經(jīng)產(chǎn)婦 肥胖 家族遺傳血栓形成傾向,24,預(yù)防,肺動脈栓塞是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，該病病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，病死率高，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作，才能從根本上降低本病的病死率，肺栓塞的預(yù)防及早期診斷處理十分重要。,25,預(yù)防,鼓勵、幫助產(chǎn)婦下床活動，有利于防止血栓形成， 臥床病人，按摩下肢、足部，促進(jìn)血

12、液循環(huán)。 保持大便通暢，防止用力大便時(shí)引起栓子脫落。 手術(shù)后靜滴低分子右旋糖酐，降低血液黏稠度，防止血栓形成。 出現(xiàn)一側(cè)下肢腫脹、疼痛，應(yīng)高度懷疑靜脈血栓形成，患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，局部濕敷或局部理療，消除炎癥，大劑量應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，必要時(shí)給予抗凝及溶栓治療。,26,討 論,產(chǎn)后肺栓塞可以溶栓嗎？,27,討 論,孕期溶栓的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？,28,討 論,產(chǎn)后肺栓塞如何抗凝治療？開始和停止的時(shí)間如何掌握？,29,討 論,產(chǎn)后合并肺栓塞后需要臥床多久？,30,討 論,產(chǎn)后肺栓塞的發(fā)病率是多少？,31,1.3周內(nèi)有手術(shù)史的是溶栓的禁忌癥； 對于即刻有生命危險(xiǎn)的高危肺栓塞病人來說，所

13、有的溶栓禁忌癥都是相對的。,32,1.溶栓治療 溶栓指征：大面積在2周內(nèi) 絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。,33,2.維生素K拮抗劑可以通過胎盤，與前三個(gè)月的胚胎疾病有關(guān)，后三個(gè)月應(yīng)用也可引起致命的或非致命的出血和胎盤早剝。華法林應(yīng)用與妊娠期中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)，建議在中期可疑小心使用華法林。分娩過程中需要特別小心，分娩時(shí)不能使用溶栓劑，除非患者瀕臨死亡而又不能立即進(jìn)行外科手術(shù)。,34,3.抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間()調(diào)整劑量。（正常值的1.52.5倍），首次注射后4-6小時(shí)