1、硬膜外血腫護理查房,十七區(qū) 沈雅芳,1,定義硬膜外血腫:硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫(王忠誠 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)),2,發(fā)生機制,多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近,3,臨床表現(xiàn),硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。 1、意識障礙 2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3、顱內(nèi)壓增高,4,病人信息,床 號：17Q1床 姓名：趙天軍 性別：男 年齡：50 入院日期：2015-03-27 20:56,5,診斷,1.雙側(cè)額部硬膜外血腫 2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3.額骨骨折 4.雙側(cè)顳骨骨折 5.雙側(cè)眶骨骨折 6.

2、顱底骨折 7.左顴弓骨折 8.兩肺挫傷 9.左側(cè)第3、5、6、7、8肋骨骨折 10.下頜骨骨折,6,病史,2015-03-27-2015-04-15,7,2015-03-27,21:30 患者因“車禍致頭胸部外傷伴神志不清1小時余”經(jīng)急診處理后平車推入我科，現(xiàn)患者神志鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)瞳孔不等大，3.5/2.0mm，對光反應(yīng)消失。帶入氣切套管，氣道內(nèi)分泌物為血性粘痰，粘稠度度，即刻予氣切處接呼吸機輔助呼吸西門子 SIMV+壓力支持 FiO2：50%，PEEP:5cmH2O,f：8d/min,VT:400ml，帶入右上肢外周靜脈留置針，予丙泊酚已5ml/h泵入，帶入保留導(dǎo)尿管，引出血性尿液，左上肢與左

3、下肢夾板固定中，Braden評分10分，Autar評分11分。 T 38.0 P 90 次/分R 20 次/分Bp 154 / 86 mmHg 頸項抵抗；四肢刺痛后屈曲，肌張力正常；生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。 02:00 體溫39.6 遵醫(yī)囑予復(fù)方氨林巴比妥2ml肌注， 復(fù)測體溫39.4。 07:00 SAS評分4分 NS50ml+右美托咪啶0.2mg以5ml/h泵入。,8,2015-03-29,08：10 遵醫(yī)囑暫停右美托咪啶靜脈泵入。 09：30 予暫停呼吸機輔助呼吸，改氣切處面罩吸氧，流量5L/min。 10:40 患者心率快，血壓高，呼吸急促，脈氧下降，予呼吸機輔助呼吸，右美托咪啶

4、以5ml/h泵入。遵醫(yī)囑地佐辛5mg肌注。 12:40 患者安靜，予暫停呼吸機輔助呼吸，改氣切處面罩吸氧，流量5L/min。 19:00 患者心率快，血壓高，呼吸急促，脈氧下降，予呼吸機輔助呼吸。 21:00 患者煩躁，遵醫(yī)囑予右美托咪啶以6ml/h泵入。氯丙嗪，異丙嗪各25mg肌注。 22：00 患者安靜入睡。,9,2015-03-30,10:00 予右側(cè)鼻腔置入胃管，刻度為60cm。 10:05 予暫停右美托咪啶泵入。 11:30 輸注A型Rh陽性（+）紅細胞3u，血漿300ml。 21:00 患者煩躁，遵醫(yī)囑予右美托咪啶5ml/h泵入。,10,2015-03-31,08:30 予暫停右美

5、托咪啶泵入。 10:10 予開塞露40ml灌腸，解出黃色大便約200g。 11:30 患者患者心率快，呼吸急促，出現(xiàn)人機對抗，遵醫(yī)囑予右美托咪啶以8ml/h泵入。 12：30 患者安靜，予暫停呼吸機輔助呼吸，改氣切處面罩吸氧，流量5L/min，暫停右美托咪啶泵入。 13:05 患者煩躁，心率快，呼吸快，遵醫(yī)囑予地佐辛1支+NS50ml以3ml/h靜脈泵入。 18:00 患者左臂，前胸出現(xiàn)紅疹，遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推后，紅疹消退。,11,2015-04-01,15：30 左上肢石膏托固定，左下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引。 16:30 在局麻下行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，深度10cm，外露10cm，引出血性液

6、體,12,2015-04-02,23:00 患者呼吸急促，遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml+多索茶堿0.3g以120ml/h泵入。 00:30 患者呼吸較前減慢。,13,2015-04-10,21:00 患者腹瀉，遵醫(yī)囑予易蒙停2粒鼻飼。,14,2015-04-11,11：00 醫(yī)師予拔出左側(cè)胸腔引流管，穿刺傷口處敷料覆蓋，無滲血、滲液。,15,2015-04-15,08:30 患者在全麻下行左股骨干骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，橈尺骨干骨折切開內(nèi)固定術(shù)。 13:50 患者術(shù)畢回室后即可予即刻予氣切處接呼吸機輔助呼吸西門子 SIMV+壓力支持 FiO2：40%，PEEP:5cmH2O,f：15d/min,VT:

7、400ml。左上肢予彈力繃帶固定，軟枕抬高，左下肢皮下負壓引流管一根，引出血性液體，輸入A型Rh（+）血漿300ml。,16,脛骨結(jié)節(jié)牽引,骨牽引：是通過圓針直接牽引骨骼，從而使骨折、脫位患者進行有效的復(fù)位和固定。(外科護理學(xué)） 定義：脛骨結(jié)節(jié)牽引 proximal tibia traction 用于股骨干骨折等的治療，定位點在脛骨結(jié)節(jié)下2cm,再向后2cm，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針。（中國誤診學(xué)雜志）,17,18,牽引病人護理常規(guī),1觀察患肢末梢血液循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)末梢趾（指）紫紺、發(fā)白，麻木、疼痛或活動不能需及時通知醫(yī)師處理。 2保持有效的牽引 （1）每班檢查患者體位及牽引裝置是否合適，顱骨牽引時，應(yīng)

8、抬高床頭；下肢牽引時，抬高床尾15-30cm。 （2）牽引砣要懸空，不能隨意加減重量。 （3）牽引繩應(yīng)滑動自如并與患肢長軸成一直線。 3骨牽引病人應(yīng)注意觀察牽引針眼處有無出血、液體滲出等感染跡象，保持針眼處干燥清潔，每日用酒精消毒針眼2次。,19,4皮牽引病人應(yīng)注意膠布或皮牽引帶有無松散或脫落，固定處皮膚有無過敏性皮炎、潰瘍等。 5持續(xù)牽引患者，做好臥床期間的基礎(chǔ)護理，預(yù)防足下垂、褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 6指導(dǎo)病人進行功能鍛煉，早期進行肌肉的等長收縮，病情允許時增加全身性的活動如擴胸、深呼吸、抬臀等。 7指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量飲食，多飲水、多食蔬菜

9、、水果。 知識鏈接：皮牽引，牽引重量5kg；跟骨牽引，牽引重量是體重的1/12；脛骨結(jié)節(jié)牽引、股骨髁上牽引，牽引重量是體重的1/71/10。,20,胸腔閉式引流,定義：胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。作為一種治療手段廣泛地應(yīng)用于血胸、氣胸、膿胸的引流及開胸術(shù)后，對于疾病的治療起著十分重要的作用。中心靜脈導(dǎo)管閉式引流結(jié)核性胸腔積液 . （臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2010年 09卷 第19期）,21,22,1 保持胸閉引流的密閉性： 由于胸腔內(nèi)是負壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男?/p>

10、閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。,23,2 保持胸閉引流的通暢性： （1） 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3250px，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12400px。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，

11、有的高達500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為24cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。,24,（2） 定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，需每12小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端45cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引

12、流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。,25,3 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為度；平靜呼吸時有氣泡排出為度。-度漏氣在2-5天后即可自愈；度可逐漸轉(zhuǎn)為度、度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。,26,4 持續(xù)負壓吸引胸腔閉式引流的護理：一般開胸術(shù)后胸腔閉式引流的負壓

13、吸引，應(yīng)以超過吸氣末胸腔負壓5-250px即可。若患者肺彈性較差、壓縮時間較長或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復(fù)張困難、肺段切除肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，負壓可適當(dāng)加大至10-375px。負壓吸引開始應(yīng)設(shè)置在低負壓水平，根據(jù)患者情況進行緩慢微調(diào)。負壓吸引時應(yīng)嚴密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無胸悶、氣短、發(fā)紺、血性引流液增多等情況，判斷氣管是否居中，聽診雙肺呼吸音是否對稱。負壓吸引一般應(yīng)在術(shù)后24 h以后開始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。在臨床工作中，不要隨意調(diào)整或中斷負壓吸引，防止復(fù)張的肺泡再次發(fā)生萎陷。,27,5 預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接

14、管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。,28,6 拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時，觀察引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。,29,骨折內(nèi)固定術(shù),定義：當(dāng)發(fā)生骨折時用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等物直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定起來的手術(shù)，稱為骨折內(nèi)固定術(shù)（中華創(chuàng)傷骨科雜志）,30,股骨干骨折復(fù)

15、位內(nèi)固定術(shù),31,橈尺骨干骨折切開內(nèi)固定術(shù),32,肢體骨折內(nèi)固定術(shù)后護理常規(guī),（一）一般護理 1. 了解術(shù)中及麻醉情況，吸氧，監(jiān)測生命體征等。 2全麻術(shù)后平臥2小時無麻醉并發(fā)癥置患者合適體位，適當(dāng)抬高患肢，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛，長期肢體固定及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)置患肢于功能位。 3麻醉清醒6小時后予清淡的飲食，病情穩(wěn)定后及時調(diào)整給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。,33,（二）病情觀察 1. 術(shù)后24小時局部冰敷，抬高患肢，并注意患肢血運。 2. 觀察傷口滲血、滲液及引流情況，術(shù)后35天或敷料滲濕時更換敷料。24小時后引流液少于50100ml時可考慮拔出引流管。 3. 根據(jù)病變部位，指導(dǎo)患者進

16、行功能鍛煉。,34,（三）用藥護理 1鎮(zhèn)痛藥：明確疼痛原因，遵醫(yī)囑合理使用。 2抗生素：遵醫(yī)囑合理、有效使用，注意藥物副作用,35,（四）癥狀護理 1疼痛：檢查原因，排除是否因石膏包扎過緊，是否壓迫骨突處，及時對癥處理，合理使用鎮(zhèn)痛藥。 2肢體腫脹：損傷早期肢體局部冷敷，可使血管收縮，達到止血和減少滲出的效果；適當(dāng)抬高患肢,高于心臟水平10cm，若無禁忌證，應(yīng)早期進行關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動，促進局部血液循環(huán)，利于靜脈血液和淋巴液回流；外固定過緊所致肢端腫脹伴血運障礙者，應(yīng)及時調(diào)整夾板、繃帶或石膏的松緊度；感染引起組織腫脹者，應(yīng)加強換藥、引流和抗生素的應(yīng)用。,36,實驗室檢查,37,目前主要的護理

17、診斷,清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)。 疼痛：與骨折有關(guān) 腫脹：與骨折有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。 水電解質(zhì)失調(diào)：予長期不能經(jīng)口進食有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、腹瀉有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、深靜脈血栓、癲癇、肢體僵硬、廢用綜合征,38,護理措施,清理呼吸道低效 給予翻身拍背q2h，加強氣道濕化、霧化（NS10ml+伊諾舒1支INHLq8h)，適時吸痰，刺激患者有效咳嗽。 監(jiān)測肺部感染情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物（伊諾舒2支IVP q8h）。 每日三次口腔護理。,39,營養(yǎng)失調(diào) 監(jiān)測實驗室指標。 遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)（瑞代),500ml/BS 每日1次。 通過外周靜脈補充營養(yǎng)元素。,40,水電解質(zhì)失調(diào) 監(jiān)測電解質(zhì)的變化。 遵醫(yī)囑予氯化鉀注射液,10ml/PO 每日3次。 準確記錄每日出入量。,41,有皮膚完整性受損的危險 予氣墊床。 給予q2h翻身。 保持床單元平整 、干燥。 保持患者皮膚清潔，會陰部無潮濕，每日兩次擦