1、護(hù)理查房,目錄,病史介紹,患兒61床，司金尚，男，2月16天 主訴：發(fā)熱1天 現(xiàn)病史：患兒1天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.7，熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱性不規(guī)則，予以藥物降溫后體溫下降，持續(xù)數(shù)小時(shí)后復(fù)升，有少許流涕，偶爾嘔吐白沫，無明顯咳嗽，無喘息，無皮疹，現(xiàn)患兒仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步治療來我院，12月20日門診擬“支氣管肺炎”收住我科。 既往史：于11月20日至12月07日患兒患有化膿性腦膜炎和敗血癥,病史介紹,入院時(shí)查體： 患兒神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音粗，咽充血，雙肺聞及少許干啰音。 T:37 P:120次/分 R:40次/分 體重:5kg 12月20日門診血常規(guī)示： WBC2

2、0.3109/L N38.14% L51.84% Hb100g/L PLT377109/L CRP:1.76mg/L 初步診斷：支氣管肺炎,病史介紹相關(guān)檢查,病史介紹腦脊液檢查,病史介紹,相關(guān)檢查,12.21頭顱MR顯示： 雙側(cè)額葉、右側(cè)顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦軟化灶形成，右側(cè)顳頂葉結(jié)節(jié)狀及片狀異常信號(hào)伴彌漫受限，考慮膿腫形成,1.4頭顱MR顯示： 右側(cè)額葉膿腫范圍較前縮小、彌散程度減輕。右側(cè)額葉、右頂枕葉膿腫部分膿腫壁形成；雙側(cè)額葉、右側(cè)顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦軟化灶；范圍變化不顯著。,住院期間體溫單,病史介紹,治療過程,12.20 頭孢替安 消炎抗菌 單磷酸阿糖腺苷 抗病毒 復(fù)方三維B

3、 營養(yǎng)支持治療 VITK1 預(yù)防出血 微泵輸液 控制輸液速度,12月21日行腰椎穿刺術(shù)，取腦脊液送檢 腦脊液呈米湯樣,病史介紹,根據(jù)腦脊液結(jié)果確診： 化膿性腦膜炎 根據(jù)頭顱MR結(jié)果確診： 腦膿腫,治療過程,病史介紹,12.21 美羅培南、利奈唑胺 抗感染 地塞米松 控制炎癥反應(yīng)，降溫？ 神經(jīng)節(jié)、奧拉西坦 營養(yǎng)神經(jīng),12.25 患兒體溫正常病情好轉(zhuǎn)，地塞米松減少劑量,12.28 腰椎穿刺術(shù)，清亮腦脊液送檢 腦脊液較前有明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原有方案治療,病史介紹,治療過程,12.31 患兒于12月28日體溫升高，物理降溫和布洛芬降溫后體溫仍未降至正常 仍不能排除真菌感染，加用氟康唑抗真菌,1.1 改口服

4、利奈唑胺 50mg q8/h,病史介紹,治療過程,1.5 患兒哭鬧明顯，易激惹，查體后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝疝氣，水腫明顯，請(qǐng)外科會(huì)診后，腹部彩超檢查后，遵醫(yī)囑予白蛋白5g靜脈滴注，后予呋塞米3mg靜脈推注，減輕水腫。,1.6-1.7 患兒疝氣仍未回納，因手術(shù)指針不足，繼續(xù)留于我科治療，分別輸入B型Rh（+）血漿80ml，予營養(yǎng)支持，減輕水腫。,病史介紹,治療過程,1.8 患兒晨起解暗紅色鮮血便數(shù)次，考慮腹溝斜疝嵌頓，請(qǐng)外科會(huì)診后，行右側(cè)嵌頓松解還納+疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后送入PICU繼續(xù)治療,1.15 患兒病情穩(wěn)定由PICU轉(zhuǎn)回我科，繼續(xù)治療。 氯霉素 抗炎 利奈唑胺 抗真菌 磷酸肌酸 保護(hù)心肌 復(fù)合

5、輔酶 保肝,什么是化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，臨床以發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?以嬰幼兒發(fā)病居多。,1、 腦膜炎雙球菌 * 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 (*屬流腦) 其它： 腸道G桿菌(大腸桿菌) 金黃色葡萄球菌 B組溶血性鏈球菌 2、 機(jī)體免疫功能降低,占化腦2/3,二、病因,*年齡特點(diǎn) G桿菌，金葡菌，溶血性鏈球菌多見. 新生兒期尤其以大腸桿菌第一位。 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主，3歲后金葡菌有增多 腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主,2月,2月兒童期,12歲,三、病理 腦膜充血、滲出腦水腫、

6、 (早期以腦頂部為主) 顱內(nèi)壓增高治療不及時(shí)慢性粘連CSF循環(huán)受阻腦積水腦膜腦炎、腦膿腫、腦室管膜炎,四、發(fā)病機(jī)理 1、血行感染 病灶（臍部、皮膚） 上呼吸道 血流 腦膜臨床上 上感 敗血 腦膜三期 期 癥期 炎期,2、直接感染（鄰近組織感染） 中耳炎、 乳突炎、 頭顱外傷、 腦膜膨出破損,五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：WBC N 可見中毒顆粒,腰椎穿刺 (確診的重要依據(jù)),腰椎穿刺注意事項(xiàng),成人與兒童對(duì)比： 穿刺部位：成人首選腰3-4；兒童腰4-5 穿刺深度：成人4-6cm；兒童2-4cm 術(shù)后注意事項(xiàng) 1、去枕平臥6小時(shí)，防止過早抬頭、起床，引起低顱內(nèi)壓性頭痛； 2、指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)保護(hù)局部皮膚，穿

7、刺針眼處防止潮濕、污染，24h內(nèi)不宜沐浴，以免引起感染,2、腦脊液(CSF)： 壓力、 外觀混濁，WBC1000106/L以上以中性為主，蛋白質(zhì)明顯升高，糖和氯化物顯著下降。涂片及培養(yǎng)陽性,3、血培養(yǎng)(小嬰兒新生兒陽性率高） 4、頭顱CT、MRI,六、臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、 瘀斑、休克腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，克、布氏征陽性顱內(nèi)壓增高征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、 囟門隆起、腦疝大腦功能障礙：嗜睡、驚厥、昏迷,全身中毒癥狀重、腦膜刺激征不明顯, 尖叫、凝視、面色蒼灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不動(dòng)）,新生兒及3個(gè)月內(nèi)的嬰兒 （表現(xiàn)不典型）,腦膿腫： 通常所說的腦膿腫是指化膿性細(xì)菌感

8、染引起的化膿性腦炎，腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。 根據(jù)細(xì)菌來源分為五大類： 耳源性腦膿腫、鼻源性腦膿腫、 隱源性腦膿腫、外傷性腦膿腫、 血源性腦膿腫。,腦膿腫形成是一個(gè)連續(xù)的過程，分為三個(gè)階段：,腦膿腫,包膜形成階段,化膿階段,急性腦炎階段,1,2,3,保守治療,采用抗生素治療為主，選易透過血腦屏障的強(qiáng)力殺菌類藥物，病灶2cm，并處在腦炎期者效果最佳。腦水腫患者脫水降顱壓,穿刺或穿刺置管引流術(shù),膿腫位于功能區(qū)，膿腫較深，在手術(shù)全切難度大或兒童、老人及難以承受較大手術(shù)者。,開顱顯微手術(shù)摘除,耐受手術(shù)

9、、膿腫位于非功能區(qū)、包膜形成好，位置表淺、壁厚多房、穿刺排膿不理想，或多次穿刺引流復(fù)發(fā)患者。,治療 重在預(yù)防,膿腫形成后，手術(shù)時(shí)唯一有效的治療方法。,腹股溝斜疝,腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90，是最常見的腹外疝。,腹股溝斜疝,腹膜鞘狀突,病因,與腹壁薄弱和腹內(nèi)壓力有關(guān)：由于孩子還小，先天發(fā)育還沒有完全，腹壁比較的薄弱，日常生活沒有控制腹壓，引起腹壓過高，從而易沖破薄弱的腹壁，而引起腹股溝疝氣。 此外，先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腹股溝管生理掩閉機(jī)制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一,腹股溝斜疝,臨床表現(xiàn),腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長(zhǎng)期站立、行走或

10、咳嗽時(shí)腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時(shí)有下墜或輕度酸脹感。,腹股溝斜疝,臨床表現(xiàn),檢查時(shí)，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。,腹股溝斜疝,臨床表現(xiàn),難復(fù)性疝，檢查時(shí)腫塊較難或只能部分回納。 如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓，突出的疝塊有劇烈疼痛，張力高，并有壓痛。

11、如疝內(nèi)容物為腸管，則有急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。 嵌頓未解除，疝內(nèi)容物進(jìn)而發(fā)生血運(yùn)障礙，即轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死，疝塊有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，并有腹膜炎體癥，有時(shí)全身感染、高熱、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克。,腹股溝斜疝,癥狀與危害,消化系統(tǒng)：出現(xiàn)下腹部墜脹、腹脹 氣、腹痛、便秘、吸收功能差、易疲勞和體質(zhì)下降等癥狀。 泌尿生殖：疝氣的擠壓而影響生殖系統(tǒng)的正常發(fā)育。 還由于疝囊內(nèi)的腸管或大網(wǎng)膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹，致使疝氣回納困難，導(dǎo)致疝氣嵌頓，引起腹部劇痛以及腸梗阻、腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，不及時(shí)處理還有可能危及生命。,腹股溝斜疝,治療措施,斜疝不可能自愈，且

12、可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應(yīng)手術(shù)治療。但一周歲以內(nèi)的患兒，腹壁隨生長(zhǎng)發(fā)育，強(qiáng)度增高，有可能自愈，可暫緩手術(shù)。 手術(shù)治療：疝囊高位結(jié)扎,腹股溝斜疝,疝氣預(yù)防,1、由于疝氣可在嬰兒期發(fā)生，故應(yīng)在該時(shí)期經(jīng)常注意觀察孩子的腹股溝部或陰囊處，是否腫，或是否存在時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的塊物，遇有疑問及時(shí)請(qǐng)教醫(yī)生。 2、雖然患疝氣的較多為男孩，但女孩也會(huì)發(fā)生疝氣。對(duì)女孩的疝氣更要提高警惕，因?yàn)槌Ｓ新殉?、輸卵管進(jìn)入疝囊。 3、嬰兒期不要將孩子的腹部裹得太緊，以免加重腹內(nèi)壓力。不要讓孩子過早的站立，以免腸管下墜形成腹股溝疝。 4、吃些易消化和含纖維素多的食品，以保持大便通暢。孩子大便干燥時(shí)，應(yīng)采取通便措施，不要讓孩子用力解大便。

13、 5、不要讓孩子大聲咳嗽，患咳嗽的小兒要在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)吃些止咳藥。避免孩子大聲啼哭，防止腹壓升高。,腹股溝斜疝,護(hù)理評(píng)估,病史 身體評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,護(hù)理診斷（12.20-1.8內(nèi)科）,1、體溫過高 與感染有關(guān)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、攝入不足、 機(jī)體消耗增多有關(guān) 3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與反應(yīng)差，自主活動(dòng)減少皮膚抵抗力弱有關(guān) 4、有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力降低、 使用抗菌藥物有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 抽搐 休克,預(yù)期目標(biāo),患兒體溫恢復(fù)正常 患兒能攝入足夠的營養(yǎng)，維持正常體重 患兒皮膚完整無破損 患兒無二重感染發(fā)生 患兒能保

14、持水電解質(zhì)平衡、未抽搐、休克發(fā)生,P1:體溫過高 與感染有關(guān)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān),O：患者術(shù)后情緒較前穩(wěn)，能配合治療。,4,調(diào)節(jié)合適的病房溫度，保持患兒安靜舒適狀態(tài),密切觀察患兒體溫變化，q4h測(cè)量體溫,38.5時(shí)給予藥物降溫，減少大腦氧消耗，可以預(yù)防驚厥發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理,護(hù)理措施,P2:營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、攝入不足、 機(jī)體消耗增多有關(guān),O2：患兒住院期間體重未減輕。,護(hù)理措施,P3有皮膚損傷的危險(xiǎn) 與反應(yīng)差，自主活 動(dòng)減少皮膚抵抗力弱有關(guān),做好臀部護(hù)理，避免發(fā)生紅臀,留置針穿刺時(shí)防壓傷固定,骨關(guān)節(jié)及受壓處給予保護(hù),保持床單位整潔及皮膚清潔干燥及時(shí)更換尿不濕,

15、4,3,2,1,O3：患兒住院期間皮膚完整,護(hù)理措施,P4有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力降低 抗菌藥物有關(guān),O4：患兒無二重感染發(fā)生,1,2,3,4,遵醫(yī)囑 合理使 用抗生 素。,安置單 人病房， 預(yù)防交 叉感染,做好衛(wèi) 生清潔 工作， 定期清 潔皮膚,做好無 菌操作， 嚴(yán)格醫(yī) 務(wù)人員 手衛(wèi)生,護(hù)理措施,.,2、遵醫(yī)囑用藥,措施：,1、密切觀察患兒病情變化，生命體征及面色、 神志、瞳孔、囟門、小便、四肢肌張力等變化；,O5:患兒無并發(fā)癥發(fā)生,P5潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 抽搐、休克,護(hù)理措施,護(hù)理診斷（術(shù)前）,1、疼痛 與疝氣嵌頓有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥 腸管壞死 腹膜炎 3、體溫過高 與感染

16、、機(jī)體應(yīng)激有關(guān) 4、焦慮 與家長(zhǎng)擔(dān)心疾病預(yù)后及患兒病情復(fù)雜有關(guān) 5、知識(shí)缺乏 缺乏疾病與術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí),術(shù)后護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:疼痛 與疝氣嵌頓有關(guān),I: 遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備； 遵醫(yī)囑用藥； 盡量避免碰觸嵌頓的疝氣 ； 避免患兒哭鬧。,O : 患兒術(shù)前準(zhǔn)備完善，減輕患兒痛苦,術(shù)后護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:潛在并發(fā)癥 腸管壞死 腹膜炎,I: 遵醫(yī)囑用藥 盡快聯(lián)系外科手術(shù) 密切觀察患兒病情變化，有無腹膜 刺激征，大便性質(zhì)、顏色、量、 次數(shù)。,O : 未出現(xiàn)腸管壞死，腹膜炎,術(shù)前護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:焦慮 與家長(zhǎng)擔(dān)心疾病預(yù)后 及患兒病情復(fù)雜有關(guān),I:與患兒家長(zhǎng)多進(jìn)行溝通交流，給 與心理疏導(dǎo)，

17、取得患兒家長(zhǎng)的理解 并積極配合,O :患兒家長(zhǎng)焦慮減輕，積極面對(duì)手術(shù),術(shù)前護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:知識(shí)缺乏 缺乏疾病與術(shù)前準(zhǔn)備的 相關(guān)知識(shí),I: 向患兒家長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí) 向患兒家長(zhǎng)做好術(shù)前宣教,O : 患兒家長(zhǎng)了解疾病并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:體溫過高 與感染、機(jī)體應(yīng)激有關(guān),I: 遵醫(yī)囑用藥，減少大腦氧的消耗 予冰力降溫貼物理降溫； 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，穿適量的衣物,O : 患兒手術(shù)前體溫恢復(fù)正常,護(hù)理診斷（術(shù)后）,1、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān) 2、有脫管的危險(xiǎn) 與手術(shù)后患兒煩躁有關(guān) 3、有排尿困難的可能 與切口疼痛有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：感染、陰囊水腫 5、知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防

18、腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識(shí),術(shù)后護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:疼痛 與手術(shù)切口有關(guān),I: 患者平臥,膝下墊一軟枕,使髖關(guān) 節(jié)微屈，減少腹壁張力;轉(zhuǎn)移患者 注意力 ，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、 止痛藥。,O : 患兒煩躁、哭鬧減少,術(shù)后護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P:有脫管的危險(xiǎn) 與手術(shù)后患兒煩躁有關(guān),I: 妥善固定導(dǎo)管，保證通暢 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物 給予患兒相應(yīng)的約束 防脫管標(biāo)識(shí)明顯標(biāo)注 各種護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉脫出,O : 患兒未發(fā)生脫管,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,P: 有排尿困難的可能,I: 觀察術(shù)后患兒有無排尿，協(xié)助 患者排尿， 給予聽流水聲、口哨熱 敷下腹部等刺激患者排尿。,O : 患者正常排尿,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,P: 潛在并發(fā)癥：感染、陰囊水腫,I:（1）保持切口敷料干凈整潔,被污 染后及時(shí)更換;遵醫(yī)囑使用抗菌藥。監(jiān)測(cè) 病人受感染的癥狀,體征;幫助病人/家 屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素.指導(dǎo)并 監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生;各種操作嚴(yán)格執(zhí)行 無菌技術(shù),避免交叉感染. （2）觀察陰囊有無出血、血腫，必要時(shí) 用丁字帶托起陰囊，避免出血,O : 切口敷料干燥,無切口感染 ，無陰囊水腫,病人的相關(guān)情況介紹,護(hù)理診斷,P:潛在并發(fā)癥 陰囊水腫,I: 為避免陰囊內(nèi)積血，積液和促進(jìn)淋 巴液。術(shù)后可用毛巾等將陰囊托起。 并密切觀察陰囊腫脹情況。,O :