1、室上性心動過速的分類及射頻消融,溧陽中醫(yī)院 黃強,1,廣義室上速包括,竇性心動過速 房性心動過速 房室結折返性心動過速 房室折返性心動過速,2,狹義的室上性心動過速包括,房室結折返性心動過速 房室折返性心動過速,3,竇性心動過速,生理性 病理性 甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎 交感神經(jīng)張力增高 不適當竇速,4,5,房性心動過速,分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速 一、自律性房性心動過速 病因：嚴重器質性心臟病和洋地黃中毒,6,自律性房性心動過速,心電圖： P波形態(tài)與竇性不同 心房率通常為150-200次/分 發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象） P波之間 的等電位線存在 可伴有房室傳導阻滯,7

2、,自律性房性心動過速,治療： 如心室率快（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者： 停用洋地黃； 如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀 已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者： 應用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。 射頻消融,8,折返性房性心動過速,病因： 常發(fā)生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。 心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速 治療： 同陣發(fā)性室上性心動過速。,9,紊亂性房性心動過速：,病因：多見COPD和充血性心衰的老年人， 亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人 心電圖

3、:,10,紊亂性房性心動過速：,心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療： 原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽。 抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮,11,房室結折返性心動過速,房室結折返性心動過速的發(fā)生機制：,12,房室結折返性心動過速,13,房室結折返性心動過速的心電圖,QRS形態(tài)可正常或畸形 心率140250次/分，節(jié)律整齊； P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部 起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。,14,房室結折返

4、性心動過速,臨床表現(xiàn)： 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一 2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度,15,房室結折返性心動過速,治療： 一、終止急性期發(fā)作 刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作 腺苷與鈣通道阻滯劑 洋地黃與阻滯劑 IA、IC、III類抗心律失常藥 升壓藥：低血壓患者 直流電復律：有血流動力學障礙,16,房室結折返性心動過速,治療： 二、預防復發(fā) 洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑 三、經(jīng)導管消融術,17,陣發(fā)性房室折返性心動過速,隱匿性旁路 顯性旁路（預激綜合征）,18,房室結折返性心動過速,臨床表現(xiàn)： 同陣發(fā)性房室結折返性

5、心動過速,19,房室結折返性心動過速,心電圖：,20,陣發(fā)性房室結折返性心動過速與陣發(fā)性房室折返性心動過速的鑒別,體表心電圖： 有無P波 無-AVNRT 有 PRRP-AVRT PRRP-AVNRT(非典型） 以RP=70ms為界 腔內(nèi)電生理,21,房室結折返性房室折返性室上速,首選射頻消融 藥物預防 僅用于不適合不愿意消融消融不成功的病人 藥物終止發(fā)作 普羅帕酮、維拉帕米、ATP腺苷 胺碘酮（不首選）,22,預激綜合征,PR0.12； QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常； 繼發(fā)性ST-T改變 A、B型預激：根據(jù)V1導聯(lián)QRS波主波方向,23,預激綜合征,24,25,預激綜合征,心房沖動提前

6、激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結-室纖維 分支-室纖維,26,正向性房室折返性心動過速,27,預激綜合征,2.反向性房室折返性心動過速 QRS寬大畸形，節(jié)律整齊； QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關系 此型心動過速易與室速混淆,28,預激綜合征,3.預激綜合癥合并房顫或房撲： 可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?29,預激綜合征,治 療 如無其它心律失常，無需治療 合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結折返性心動過速 合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米

7、3. 經(jīng)導管消融或外科手術,30,心臟結構,31,RAO,LAO,PA,32,在X光下觀察圖象I,RAO,33,在X光下觀察圖象II,LAO,34,房室旁道的電生理檢查,顯性房室旁道竇性心律時呈偏心性心室激動順序或呈中心性激動順序但A.V間期明顯縮短 心房S1S1/S1S2刺激可增大預激成分，AV傳導也呈偏心性或中心性但AV間期縮短 心室S1S1逆A于距旁道最近標測電圖處最早，VA逆?zhèn)髌幕蚧旌闲?，V:A 1:1 260ms 心室S1S2 V-A無遞減，S2逆?zhèn)饕渤势摹?35,心動過速特征：順向性（房室結前傳，旁道逆?zhèn)鳎?AVRT可由心房、心室刺激誘發(fā)和終止 A.V傳導順序正常 AVVA、V

8、A70ms 逆A呈偏心性，間隔旁道可呈中心性 心房、心室均可拖帶 希氏束不應期內(nèi)RS2刺激可提前激動心房或不能激動心房但終止心動過速,36,希氏束不應期RS2刺激提前激動心房證實房室旁道存在,37,逆向型AVRT（旁道前傳、房室結逆?zhèn)鳎?QRS呈完全預激圖形 游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心 逆?zhèn)鰽呈中心性 A:V=1:1 V前無H波 HA70ms 心房、心室均可拖帶 心室起搏 H-A與心動過速H-A一致,38,間隔旁道參與AVRT的鑒別,以下幾點支持旁道存在： 室房傳導無遞減 心動過速時，VA間期70ms 希氏束不應期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷有姆炕螂m不能逆?zhèn)餍姆康K止心動過速,39,希氏束

9、不應期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹有姆?40,希氏束不應期內(nèi)心室RS2刺激終止心動過速但未激動心房，心動過速是旁道逆?zhèn)髯铚?41,心室早搏同時經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)?，間隔部位逆行最早A波在H波之前,42,心動過速時心室拖帶可見心室融合波,43,四、房室旁道的標測與消融：,顯性旁道可竇律下激動標測，靶點要求：V波較體表提前20ms，AV融合。 間歇顯性旁道可以心房起搏增大預激成分。 隱匿旁道采用心室起搏標測或心動過速標測，靶點為心房最早逆?zhèn)骷狱c，且VA融合處。,44,左側旁道標測與消融，逆行主動脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。,45,左側旁道逆行主動脈法影像圖,46,右側旁道標測與消融。多采用經(jīng)下

10、腔V右房三尖瓣環(huán)標測。大頭導管送至右房中部、彎曲頭端判斷導管方向、指向三尖瓣口時順時鐘轉導管應指向間隔。證實導管彎向三尖瓣口，可通過前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點處粗標。導管位于瓣環(huán)游離壁側順鐘向則V大、逆鐘向A大，位于間隔時逆鐘向V大，順鐘向A大。,47,右側顯性旁道竇律時靶點圖，AV融合V波較體表心電圖QRS波提前,48,右側游離壁旁道消融x線影像,49,右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時標測，首選SVT時標測，可清楚觀察H波。H-V、及靶點部位與希氏束距離。消融也首先SVT時，以防損傷His束，-AVB。,50,右前間隔旁道心動過速發(fā)作心內(nèi)標測圖,51,一、AVNRT電生理

11、：普通型（慢-快型）占90%。,EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-P70ms。 心電圖逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠狀竇之間AV排除成一垂線。,52,非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占10%，快-慢型：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?，R-PP-R；心內(nèi)電圖HBE， A、H、V傳導，V-AA-V，逆A于冠狀竇最早,53,慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領先,54,二、AVNRT診斷標準：,典型的房室結折返（常見型）： （1）房性、室性期前刺激、房室結文氏周期時心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。 （2）房室結不應期對房性期前刺激或心房起搏的反應曲線 呈雙相。 （3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導時臨界的A-H間期。 （4）逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。 （5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。 （6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。,55,不典型的房室結折返 （少見型）,（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結文氏周期時心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。 （2）逆向性房室結不應期成雙相曲線。 （3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導臨界的H-A間期。 （4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。 （5）逆向性P波