1、陳 佰 義 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科 遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 C,經(jīng)驗性抗感染治療 -藥物選擇的基本原則與臨床實踐,抗感染藥物發(fā)展簡史,1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動物試驗。,青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命,1950s 大量抗生素用于臨床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high

2、level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,Discovery of Antibacterial Agents,Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,Penicillin Prontos

3、il,Cephalosporin C,Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acid,Oxazolidinones Cecropin,Fluoroquinolones,Newer aminoglycosides,Semi-synthetic penicillins 70:841-4,Drain purulent collection,Sampling Including invasive procedures when needed (BAL),經(jīng)驗性治療和目標治療的統(tǒng)一 留取標本進行微生物學(xué)檢查 開始經(jīng)驗性抗感染治療 目標治療,Factors

4、 Selected by Multivariate Analysis Independently Related to Mortality,Leroy O Intensive Care Med 1995; 21:24-31,Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment,Adequate antimicrobial treatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequate antimicrobial treatment,Ongoing bacterial prolifera

5、tion and inflammation selection of drug-resistant microorganisms,Ewig et al, Thorax 2002; 57:366,Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,Early Administration of Abx significantly decrease mortality and LOS,Start empirical antibiotic

6、therapy as soon as possible,慢性咳嗽和黃痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后氣道高反應(yīng)性 胃酸返流 吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 彌漫性泛細支氣管炎 肺泡蛋白沉積癥,急性發(fā)熱 WBC不高/淋巴增高（無感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能細菌！ 部位/病原體？ 原發(fā)性菌血癥？ 慢性發(fā)熱 IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？ 非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤,正確診斷是正確治療的前提,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,Cryptogenic Organizing Pneumonia,Infectious Diseases Expert Resources

7、,Infectious Diseases Specialists,Optimal Patient Care,Infection Control Professionals,Healthcare Epidemiologists,ClinicalPharmacists,Clinical Pharmacologists,Surgical Infection Experts,Clinical Microbiologists,選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的

8、抗感染藥物(antibiotics requirement) -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用 考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD) 考慮病人生理和病理生理狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程 (cidal vs

9、 static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration),經(jīng)驗性抗感染治療合理選擇藥物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物 choosing Abx before culture result 感染部位和可能病原體的關(guān)系 association of pathogen with site of infection Gram染色結(jié)果-與上述病原體是否符合？ Gram stain-in accordance with suspected p

10、athogen? 某些病原體易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection,經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,不同感染部位的常見感染性病原體Possible pathogens on site of infection,注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學(xué)的影響,不同感染部位的常見感染性病原體Possible pathogens on site of infection,關(guān)注特殊病原體,肺孢子菌肺炎 -免

11、疫缺陷 -相對特異臨床 -積極病原學(xué)檢查,重癥軍團菌肺炎 發(fā)熱、少痰 多肺葉、多肺段受累 肺外表現(xiàn),抗菌譜(coverage)通讀藥物說明書和相關(guān)資料 組織穿透性(tissue penetration) 抗菌藥物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 組織特性（血運/炎癥）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 細胞內(nèi)病原體(intra vs extracellullar pathogen) 體內(nèi)特殊生

12、理屏障(physiologic barriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等 耐藥性(resistance, specifically local resistance) 參考代表性資料/依靠當?shù)刭Y料 安全性(safety profile) -藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì) 費用/效益(cost/effectiveness) 失敗或副作用致再治療費用更高,經(jīng)驗性抗感染治療藥物選能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物（Abx requirements）,血腦屏障： 多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低 脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低者易通過血腦屏障 炎癥時血腦屏障通透性可增加,體內(nèi)特殊生理屏障,胎盤屏障：

13、幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán) 在妊娠期應(yīng)避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等,抗菌藥物在腦脊液中分布,骨組織分布： 氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素 等少數(shù)藥物可在骨組織中達到有效濃度 前列腺分布： 氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或 組織中可達有效濃度 漿膜腔和關(guān)節(jié)腔： 抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但 若有包裹性積液或膿腔壁厚者，有時需腔內(nèi)局部注入藥物,體內(nèi)特殊生理屏障,抗菌譜(coverage)通讀藥物說明書和相關(guān)資料 組織穿透性(tissue penetratio

14、n) 抗菌藥物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 組織特性（血運/炎癥）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 細胞內(nèi)病原體(intra vs extracellullar pathogen) 體內(nèi)特殊生理屏障(physiologic barriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等 耐藥性(resistance, specifically local resistance) 參考代表性資料/依靠

15、當?shù)刭Y料 安全性(safety profile) -藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì) 費用/效益(cost/effectiveness) 失敗或副作用致再治療費用更高,經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物（Abx requirements）,評價耐藥病原體,重癥感染耐藥菌感染！ 重癥感染革蘭陰性桿菌感染！ 軍團菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染,是否耐藥菌？依據(jù)宿主相關(guān)因素 -高齡、基礎(chǔ)疾病、近期使用抗菌藥物、住院 -病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 -耐藥病原體流行狀況 是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn) -氧和、血液動力學(xué)、腎功能 腸功能,Risk factors for infection wit

16、h ESBL producers outside hospital,Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.,Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum -lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang,橫斷面研究/整群抽樣-276名社區(qū)老人、直腸拭子/大腸桿菌ESBL檢測、分子分型和PEGF 結(jié)果:直腸拭子ESBL+大腸桿菌攜帶率7.0%（19/270）. 19株ES

17、BL+菌株ESBL基因型均為CTX-M 型 12株為CTX-M-14 型（63.2%), 3株 CTX-M-22型, 1株 CTX-M-24型， 2株 CTX-M-57-like型，1株同時產(chǎn)CTX-M-24和CTX-M-57-like型. 序列分析表明CTX-M-57-like基因序列中第865位點發(fā)生GA替換,導(dǎo)致 氨基酸序列中第289位點發(fā)生DN替換,該基因序列不同于 GenBank數(shù) 據(jù)庫已發(fā)表序列，提示新型ESBLs基因型(GenBank 序列號 EF426798),Tian SF, Chen BY.Prevalence of rectal carriage of Extended-

18、Spectrum -lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang, China. Canadian Journal of microbiology 2008;54:15,19株產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的PFGE圖譜 左起依次為：Marker，菌株編號T2-S28.,產(chǎn)ESBLs菌株P(guān)FGE圖譜呈多樣性， 提示社區(qū)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌為多克隆起源,Univariate analysis of risk factors for carriage of E

19、SBL-producing Escherichia coli in the community (n=270),Potential Risk factors No(%) ESBLs Total No Odds ratio(95% CI) P value Age (years) 74 16(7.4) 216 75 3(5.6) 54 0.74(0.21-2.62) 0.77 Gender Female 12(7.8) 153 Male 7(6.0) 117 0.81 (0.31-2.13) 0.81 Diabetes No 11(6.3) 174 Yes 8(8.3) 96 1.35(0.52-

20、3.47) 0.62 Hospitalization in past one year No 18(6.8) 264 Yes 1(16.7) 6 2.73(0.30-24.66) 0.34 Surgery in past one year No 19(7.1) 268 Yes 0(0) 2 0.0 0.8 Use of antibiotic in past three months No 12(5.3) 227 Yes 7(16.3) 43 3.48(1.29-9.44) .018,產(chǎn)ESBL細菌感染的危險因素,Prospective study of 455 episodes of K. p

21、neumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 為醫(yī)院獲得, ICU中43.5%產(chǎn)ESBLs ESBLs危險因素 先期使用氧亞氨基-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 過去14天內(nèi)使用2 d (OR= 3.9). 其它危險因素 TPN, 腎功衰竭,燒傷 非ESBL危險:碳青霉烯、頭孢吡肟、喹諾酮、氨基糖苷 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32.,VAP耐藥菌感染的危險因素,135 次VAP ICU 變量 OR P MV7 days 6.0 .009 先期ABs 13.5 .001 廣譜

22、ABs 4.1 .025,MV 7 days / prior ABs,Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531,Trouillet JL et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1047-1054.,銅綠VAP: 34株派拉西林耐藥; 101株派拉西林敏感 發(fā)生VAP15天內(nèi)使用抗菌藥（亞胺培南, 3代頭孢和喹諾酮)增加銅綠對同種藥物的耐藥性,aP=.0009 bP=.003 cP=.001 dP=.05,關(guān)注耐藥病原體-近期應(yīng)用抗菌藥物與銅綠耐藥,S. aureus,Penicillin,194

23、4,Penicillin-resistant S. aureus,金黃色葡萄球菌耐藥的發(fā)生發(fā)展過程,Methicillin,1962,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Vancomycin-resistant enterococci (VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin intermediate S. aureus (VISA),2002,Vancomycin- resistant S. aureus,CDC, MMWR 2002;51(26):565-567,1960,Macrolide resistant

24、S. pneumoniae in Asian Countries: ANSORP 1998-2001,- 555 isolates - macrolide susceptibility - 216 S (38.9%) - 10 I (1.8%) - 329 R (59.3%) Vietnam88.3% RHong Kong 76.5% R Taiwan87.2% RChina75.6% R Korea85.1% R - ermB more common (50%) China, Taiwan, Sri Lanka, Korea. - mefA more common Hong Kong, Si

25、ngapore, Thailand, Malaysia. - most countries MIC90 12 mg/L.,Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.,紅霉素耐藥肺炎鏈球菌表型和基因型,趙鐵梅，劉又寧.中華內(nèi)科雜志.2004;43(5):329-332/AAC,2004;48（10）:4040-4041,耐藥表型,基因型,N=148,抗菌譜(coverage)通讀藥物說明書和相關(guān)資料 組織穿透性(tissue penetration) 抗菌藥物的特性（antibiotic itsel

26、f） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 組織特性（血運/炎癥）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 細胞內(nèi)病原體(intra vs extracellullar pathogen) 體內(nèi)特殊生理屏障(physiologic barriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等 耐藥性(resistance, specifically local resistance) 參考代表性資料/依靠當?shù)刭Y料 安全性(safety profile) -藥

27、物本身/制劑/工藝/雜質(zhì) 費用/效益(cost/effectiveness) 失敗或副作用致再治療費用更高,經(jīng)驗性抗感染治療藥物選能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物（Abx requirements）,評估責任病原體 評估病原體耐藥性,Avoiding the adverse outcomes of resistanceindividual patient perspective,應(yīng)用耐藥可能性低的藥物到位！ 治療決定個體化 耐藥的可能性？ 病人的致病微生物？ 病人來源? 選擇壓力 用當?shù)氐谋O(jiān)測資料不越位！ 耐藥 交叉耐藥資料,選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病

28、原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) 抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissue penetration) /耐藥性(resistance pattern) /安全性(safety)/費用(cost) 優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(optimizing PK/PD) 考慮病人生理和病理生理狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/br

29、east feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,合理的經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,Pharmacology of Antimicrobial Therapy,Dosing regimen,Concentrations in serum,Concentrationsin tissues and bo

30、dy fluids,Concentrationsat site of infection,Pharmacologic and toxicologic effect,Antimicrobialeffect,AbsorptionDistributionElimination,Pharmacokinetics (PK),Pharmacodynamics (PD),MIC、 MBC,Different pattern of time-killing of 3 Abx VS Pseudomonas,Killing and rate of killing depends on concentration,

31、Rate of killing increases no more as concentration increases, killing depends on exposure time,PK/PD Predictors of Efficacy,-a combination of PK and PD,Time,MIC90,Log Concentration,24h-AUC,T MIC Cmax, Cmax/MIC 24h-AUC/MIC (AUIC),Dose,Dose,Cmax,TMIC,Parameters of interest,PK/PD Predictors of Efficacy

32、,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時間依賴性,與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長,對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度,抗菌作用與 同細菌接觸時間密切相關(guān),時間依賴且 PAE或T1/2較長,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多數(shù)-內(nèi)酰胺類、 林可霉素類 惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,鏈陽霉素、四環(huán)素、 碳青霉烯類、糖肽類、 大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù) AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要參數(shù) TMIC和AUCMIC,主要參數(shù) TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,濃度依賴性,Required %TMIC for cidal:

33、40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,Required %TMIC for static 20% for carbapenems 30% for penicillins 40% for cephalosporins,-lactam:optimal TMIC?,Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42S50,Maximizing TMIC 提高劑量安

34、全性前體 增加給藥頻率 延長輸注時間, -內(nèi)酰胺類優(yōu)化暴露時間-Lactam: Optimizing Exposure,Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.,Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion,MIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time (h),Rapid Infusion (30 min),Treatment of Multidrug-resistant Burkholde

35、ria cepacia With Prolonged Infusion Meropenem,Meropenem 2 g infused over 3 hours q 8 h,Time (h),Concentration (mcg/mL),0,8,16,24,32,40,0.1,1,10,100,MIC = 16 mcg/mL,TMIC exposure was 40% of the dosing interval at the MIC of16 mcg/mL,Kuti JL et al. Pharmacotherapy. 2004;24:1641-1645,Moore et al. J Inf

36、ect Dis 1987;155:9399,Aminoglycoside:optimal Cmax:MIC -Relationship Between Cmax:MIC and Clinical Response,Clinical response (%),Cmax :MIC,0,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,12,Optimizing FQs therapy for S. pneumoniae from PK/PD point of view,Efficacy Cmax/MIC ratio 8-10 24-h AUC/MIC(AUIC) Total AUIC 100

37、Free AUIC 30-40 Resistance prevention Cmax MPC Higher AUIC,選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) 抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissue penetration) /耐藥性(resistance pattern) /安全性(safety)/費用(cost) 優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(optimizing PK/PD) 考慮病人

38、生理和病理生理狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,合理的經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,老人感染特點,易發(fā)生細菌感

39、染 常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥 常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,老人抗菌藥藥理,腎功減退，半減期長，血濃度高 肝解毒功能降低 組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌 水量減少，藥物在脂肪中濃度高 白蛋白減少，游離藥物多,老人抗菌治療,宜用殺菌劑 避免腎毒性藥物 有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時) 不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn) 肝腎清除減退劑量宜低、分次給藥 注意全身狀態(tài)心功能、水鹽平衡,小兒抗菌藥藥理,藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 胞外溶液量大，藥物消除慢 與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多,小兒抗菌治療,劑量宜低 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺

40、胺、呋喃、喹諾酮 避免肌注,血容積大，腎血流量大，分布容積大 劑量宜增，對藥物毒性敏感 藥物通過胎盤，影響胎兒,孕婦抗菌藥藥理,藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng) 哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳 乳汁中含量較高 喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、 乳汁含量較低 青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類,FDA分類 抗微生物藥,A. 在孕婦中研究證實無危險性,B. 動物中研究無危險性，但人類 研究資料不充分，或?qū)游镉?毒性，但人類研究無危險性,青

41、霉素類 頭孢菌素類 青霉抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南,紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,兩性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 動物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時可能患 者的受益大于危險性,亞胺培南 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺藥 氟喹諾酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,D. 已證實對人類有危險性，但仍 可能受益多,氨基糖苷類 四環(huán)素類,X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并

42、可能出現(xiàn)不良反應(yīng) 哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳 乳汁中含量較高 喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、 乳汁含量較低 青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類,腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全,肝功嚴重不全：將肝排泄抗生素減量50 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物 腎功不全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，間隔不變 CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，雙倍間隔 換用肝臟失活或者排泄的藥物 聯(lián)合不全：無合宜建議。平衡兩者病變的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對肝臟的作

43、用肝病時應(yīng)用 大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物 林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用 氯霉素在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用 利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥避免與異煙肼同用 異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用 兩性B肝毒性、黃疸禁用 四，土嚴重肝脂肪變性避免使用 磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥 酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用 哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用 噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝

44、病清除減少嚴重肝病時間減量使用,肝功能減退時適用的抗菌藥,-內(nèi)酰胺類多粘菌類 氨基糖苷類磷霉素 萬古霉素類 莫西沙星（child A/B）,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量 莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確

45、有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外,選擇哪種抗菌藥物(which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)(possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) 抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissue penetration) /耐藥性(resistance pattern) /安全性(

46、safety)/費用(cost) 優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(optimizing PK/PD) 考慮病人生理和病理生理狀態(tài)( physiologic and pathophysiology) 高齡/兒童/孕婦/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,合理的經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇 considerations in

47、choosing antibiotic for empiric therapy,選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮的其它因素 Other considerations in choosing Abx,殺菌 vs 抑菌(Cidal vs static) 嚴重/復(fù)雜感染選殺菌劑 cidal for serious and compicated infections 單藥 vs 聯(lián)合(monotherapy vs combination)： 靜脈 vs 口服(IV vs oral) 療程(duration),聯(lián)合用藥的理由,補充單一用藥的抗菌譜不足！ 協(xié)同作用銅綠假單孢菌菌血癥 減少耐藥？,2007 ATS/ID

48、SA Guidelines: Inpatients,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,CAP Inpatient Therapy,Medical Ward,Intensive Care Unit,Recent Antibiotic,No Recent Antibiotic,Respiratory FQ alone OR Advanced macrolide + -lactam,No Pseudomonas Risk,No -lactam Allergy,-lactam Allergy,-lactam + advanced macrolide OR

49、+ respiratory FQ,* Regimen depend on nature of recent Abx therapy,Respiratory FQ + aztreonam,Pseudomonas Risk,No -lactam Allergy,-lactam Allergy,Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem + Cipro/Levo 750 OR Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem + aminoglycoside + Azithromycin,Aztreonam + respiratory FQ + aminoglycoside,Advanced macrolide + -lactam OR respiratory FQ*,抗菌藥物聯(lián)合藥敏,藥物聯(lián)合能夠提高銅綠假單胞菌對藥物的敏感率 (平均增加3.49.2 ),CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98,Novel Antibiotic Combinations against Infections with Almost Completely Resistant