1、艾滋病職業(yè)暴露的評估與預防*縣疾病預防控制中心,什么是職業(yè)暴露？,職業(yè)暴露是指實驗室、醫(yī)護、預防保健人員以及有關的公安、勞教監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作過程中意外地被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被HIV血液、體液、培養(yǎng)物污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。,職業(yè)暴露常見人群,護理人員在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。 外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人做手術時，被手術刀割傷或被縫合針刺傷； 口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時，被病人的牙

2、齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；,職業(yè)暴露常見人群,血庫或化驗室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液； 尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時，被手術刀割傷； 血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液； HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務人員的眼睛里。,職業(yè)暴露感染HIV的可能性,對職業(yè)暴露HIV感染率的研究表明，經(jīng)皮膚暴露或黏液暴露而感染HIV風險的幾率平均小于0.5% 。據(jù)有關研究表明，皮膚破損平均感染率為0.33%；粘膜接觸平均感染率為0.09%。,不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況,在不直接接觸血液和感染性體液的情況

3、下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢； 接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液； 關懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。,HIV職業(yè)暴露的危險性評估,它取決于接觸的性質(zhì) 接觸物的多少 在接觸物中所含HIV的濃度等,HIV職業(yè)暴露的危險性,針頭刺傷后的危險性包括： 刺傷的深度 有可見的血液從傷口溢出 針頭刺破了靜脈和動脈 污染源來自于晚期HIV感染者（推測是由于高病毒載量）,職業(yè)暴露后處理原則,急救： 刺激出血：應實行急救。如有傷口，應輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗 受傷部位的消毒：傷口應用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.20.5%過氧已酸，0.5%碘伏等）

4、浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜，應用清水或生理鹽水沖洗干凈,風險的評估,由專業(yè)人員進行風險的評估后，以決定是否進行藥物預防和使用何種藥物 危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預防方案的確定。 EC:exposure code HIVSC:HIV status code,暴露的程度分級：,暴露源的情況,暴露后的預防用藥推薦方案,暴露源不明情況的處理,如果職業(yè)暴露時暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后預防應結(jié)合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進行HIV檢測，那么就應該開始實施基本用藥方案，

5、等暴露源的HIV檢測結(jié)果明確后，如果暴露源被證實為HIV陰性，應終止預防服藥；如果暴露源被證實為HIV陽性，應重新評估暴露的危險性并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整或修改預防用藥方案,暴露后預防咨詢,檢測前咨詢 危險性評估 檢測的的意義 保密 檢測后咨詢 檢測結(jié)果的解釋 窗口期問題 抗病毒的作用及可能的副作用 孕產(chǎn)婦的咨詢 隨訪,暴露后的監(jiān)測,HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后預防用藥，均應在事故發(fā)生后當天、第4周、第8周、3個月和6個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。,暴露

6、后的隨訪,除監(jiān)測HIV外，為及時了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性，及時調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應的治療。 隨訪對于選擇了HIV暴露后預防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。,隨 訪,在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時間內(nèi)，應將被暴露者視為可能的HIV傳

7、染源加以預防。具體措施主要包括： 生活中，被暴露者應在每次性交時使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕； 孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權衡利弊，決定是否終止妊娠； 哺乳期女性應中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。 在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,暴露后的藥物預防,機理 時間 方案 療程 效果 失敗的原因 特殊情況的處理 藥物的毒副作用,機理,急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復制。在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細胞，而在2448小時后

8、，這些感染的細胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒。 基于上面的原理，HIV暴露后應盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細胞或淋巴結(jié)中病毒的復制而阻止HIV全身的感染。,時間,暴露后預防開始的時間越早，降低體內(nèi)HIV復制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好在暴露后12小時，最長不超過24小時內(nèi)用藥；動物實驗研究顯示在暴露后2436小時開始服藥將無預防作用。另外，美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業(yè)性暴露，既使暴露后12周仍應該預防用藥。,方案,使用AZT預防職業(yè)暴露后的傳播下降79%目前推薦更積極的藥物預防措施 二聯(lián)藥物（AZT+3TC； 3TC+d4T；ddI去羥肌

9、苷 +d4T司他夫定 三種藥物(AZT齊多夫定 +3TC拉米夫定 +d4T蛋白酶抑制劑) 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強大的抗病毒活性， 并且可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗 至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir,療程,職業(yè)暴露后預防的療程一般為28天。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)一個4周的療程可以阻止所有觀察動物的感染。如果服藥過程中減少310天藥物，其保護作用將會減低和不完全。,效果,雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經(jīng)至少有21例預防失

10、敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。,預防失敗的原因,HIV有多種亞型，如果暴露于一個對HIV耐藥的病毒株，預防用藥可能失?。?在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預防的有效性會減低 從藥物預防暴露后HIV感染的機制可見，用藥開始時間遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會減低。 因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。,怎樣避免職業(yè)暴露：普遍性預防,安全處置銳利器具 無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。 在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。 千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過的注射器。 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。 把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理。 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,普遍性預防的原則（1）,對所有器具嚴格消毒 為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 認真洗手 醫(yī)務人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除