1、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會,2012年,概述,冠心病是目前我國最常見的心血管疾病，非ST段抬高急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床上最常見的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時正確診斷和早期規(guī)范治療，對改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。,概述,為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會冠心病和動脈粥樣硬化學(xué)組根據(jù)近年來有關(guān)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟病學(xué)會（AHA）和歐洲心臟協(xié)會

2、（ESC）公布的不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI診治指南的更新意見，結(jié)合我國心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家對2007年我國“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”進(jìn)行修訂，以推進(jìn)NSTE-ACS的規(guī)范化管理。,概述,為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或治療措施的價值，多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的方式。,概述,類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，應(yīng)該使用。 類：指那些有用性和（或）有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)爭議的操作或治療。 a類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 b類：有關(guān)

3、證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或）有效，可以考慮應(yīng)用。 類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,概述,對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下： 證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。 證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識意見（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究結(jié)果。,定義,根據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)，將急性冠狀脈綜合征（ACS）分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。盡管兩者的病理機(jī)制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但STEMI時，冠脈常常急性完全阻塞，因此需直接

4、行冠脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注。,定義,然而，NSTE-ACS時，冠脈雖嚴(yán)重狹窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞?；颊叱Ｓ幸贿^性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；?，也可無心電圖改變。根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn）測定結(jié)果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛（圖1）,圖1 NSTE-ACS的分類和命名,NSTE-ACS,cTn正常,cTn增高,心電圖正?；虿荒艽_定,心電圖ST段和（或）T波異常,不穩(wěn)定性心絞痛,NSTEMI,病理生理學(xué),N

5、STE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血。,病理生理學(xué),與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽；斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過合- 干擾素抑制平滑細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊變?。粍用}壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；冠脈內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。,病理生理學(xué),NSTE

6、-ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高。高膽固醇血癥、吸煙及纖維蛋白原水平升高等因素也與NSTE-ACS患者的斑塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的發(fā)生有關(guān)。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠脈病變時，此時血栓附著于斑塊表面。,病理生理學(xué),NSTE-ACS時，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì)（例如內(nèi)皮素-1）、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因子），引起血管收縮。盡管血管收縮在變異性心絞痛發(fā)病中占主導(dǎo)地位，但冠脈造影顯示，血管收縮往往發(fā)生在原有冠脈狹窄處。,病理生理學(xué),少數(shù)NSTE-ACS由非動脈粥樣硬化性疾病所致（例

7、如動脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因、或心臟介入治療并發(fā)癥）。劇烈活動、發(fā)熱、心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎上腺素能狀態(tài)、精神壓力、睡眠不足、過飽進(jìn)食、左心室后負(fù)荷增高（高血壓、主動脈瓣狹窄）等，均可增加心肌需氧。貧血、正鐵血紅蛋白血癥及低氧血癥減低心肌供氧。,診斷與鑒別診斷,對臨床懷疑NSTE-ACS患者，應(yīng)根據(jù)病史（癥狀）、體格檢查、心電圖（反復(fù)或連續(xù)監(jiān)護(hù)ST段變化）和血清生物標(biāo)志物測定，進(jìn)行診斷、鑒別診斷和近期缺血和（或）出血風(fēng)險層（，A）。,診斷-臨床表現(xiàn),1.臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀，通常表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部

8、等，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。以加拿大心血管學(xué)會（CCS）的心絞痛分級（表1）為判斷標(biāo)準(zhǔn)；,表1 CCS心絞痛分級,診斷-臨床特點(diǎn),NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)包括：靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級或級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS 級心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。,診斷-不典型表現(xiàn),心絞痛發(fā)作時伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和內(nèi)分泌紊亂（特別是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）易促使疾病惡化與進(jìn)展。NSTE-A

9、CS的不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。,診斷-體格檢查,2.體格檢查：絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。箲]驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。,診斷-心電圖,3.心電圖：靜息心電圖是診斷NSTE-ACS的重要方法。ST-T波動態(tài)變化

10、是NSTE-ACS最有診斷價值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈“偽正常化”，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。,診斷-心電圖,應(yīng)該指出，初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出現(xiàn)癥狀時應(yīng)再次記錄心電圖，且需與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態(tài)變化。發(fā)作時心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。變異性心絞痛常呈一過性ST段抬高。胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常，還需考慮非心源

11、性胸痛。,診斷-心電圖,NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可有一系列演變過程（例如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常Q波），但兩者鑒別主要是NSTEMI伴有血清生物標(biāo)志物升高，而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。約25%NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。,診斷-心電圖,類似NSTE-ACS的ST-T波異常還可由其他原因引起。主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物可引起T波明顯倒置。 反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST-T波變化及無癥狀性心肌缺血。,表2 心肌損傷標(biāo)志物及檢測

12、時間,診斷-心肌損傷標(biāo)志物,4.心肌損傷標(biāo)志物：cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險分層的重要依據(jù)之一，心肌壞死標(biāo)志物（酶）及其檢測時間見表2。,診斷-心肌損傷標(biāo)志物,與傳統(tǒng)的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過參考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌損傷壞死，并提供危險分層信息。但必須注意實(shí)驗(yàn)室檢測的準(zhǔn)確性，尤其cTnI有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值方能準(zhǔn)確臨床應(yīng)用。,診斷-心肌損傷標(biāo)志物,床旁生化標(biāo)志物檢測能快速提供NSTE-ACS的早期診斷及治療指導(dǎo)。如果癥狀發(fā)作后3-4h內(nèi)cTn測定結(jié)果為陰性，

13、應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后6-9、12-24h再次監(jiān)測（I,A）。但是，cTn升高也見于以胸痛為變現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。,診斷-影像學(xué)檢查,5.影像學(xué)檢查：超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動圖的陰性預(yù)測值較高。超聲心動圖對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價

14、值。,鑒別診斷,在NSTE-ACS的鑒別診斷時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對包括胸痛特點(diǎn)、危險因素、家族史在內(nèi)的病史詢問，全面考慮心源性和非心源性胸痛。主動脈夾層是最先需要考慮的疾病，超聲心動圖、CT或MRI檢查均有助于鑒別。應(yīng)注意，當(dāng)主動脈夾層累及冠脈時可能伴發(fā)NSTE-ACS，并使病情惡化。急性肺動脈栓塞變現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心動圖改變、cTn升高。血?dú)夥治觥-二聚體、超聲心動圖和肺動脈CT是首選檢查方法，肺動脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。,鑒別診斷,某些基礎(chǔ)心臟病例如肥厚型心肌病和主動脈瓣狹窄和(或)反流患者可變現(xiàn)胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高及相關(guān)心電圖改變。當(dāng)這些疾病同時伴有冠脈病變時

15、，使診斷變得復(fù)雜。各種病因所致的心肌炎和（或）心包炎可出現(xiàn)類似NSTE-ACS的心絞痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高、心電圖改變及室壁運(yùn)動異動，但詳細(xì)分析這些疾病的臨床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。 同時，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。,危險分層,由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的分險不斷變化，對患者的危險分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個體化評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險評估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重

16、心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。,危險分層-早期風(fēng)險評估,一、早期風(fēng)險評估 胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點(diǎn)根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等（I，A）。,危險分層-早期風(fēng)險評估-臨床狀況,（一）臨床狀況 NSTE-ACS患者的臨床狀況直接與早期預(yù)后相關(guān)。缺血性胸痛的發(fā)作時狀態(tài)（靜息或運(yùn)動）、持續(xù)時間及頻率，是否合并心動過速、低血壓及心功能不全、以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥均對患者的早期預(yù)后具有直接影響。靜息性胸痛20min、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE-ACS的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治（I，C）。,危險分層-早期風(fēng)險評估

17、-心電圖表現(xiàn),（二）心電圖表現(xiàn) 最初的心電圖表現(xiàn)直接與預(yù)后相關(guān)。進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（10min）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時復(fù)查心電圖動態(tài)變化（I，B），必要時加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)及壓低程度的定性和定量分析，為早期風(fēng)險評估提供重要的信息。ST段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險更高；動態(tài)監(jiān)測ST段變化提供獨(dú)立于其他指標(biāo)的預(yù)后價值。T波倒置（尤其是冠狀T波）患者其風(fēng)險較入院時正常心電圖表現(xiàn)者更高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。,危險分層-早期風(fēng)險評估-生化指標(biāo),反應(yīng)NSTE-ACS的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標(biāo)（cTn，CK-MB等）、炎癥因子高

18、敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)體液激活因素B型利鈉鈦原（NT-proBNP）等，可提示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。,危險分層-早期風(fēng)險評估-生化指標(biāo),1.cTn：所有NSTE-ACS患者均應(yīng)測定cTn。cTn為目前優(yōu)先采用的心肌損傷指標(biāo)，特異性及時間窗較CK-MB或肌紅蛋白均佳，對短期（30d）及長期（1年）預(yù)后有預(yù)測價值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡風(fēng)險增高。而且，cTn水平越高，則NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險越大。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）較傳統(tǒng)檢測方法具有更高的敏感性。,危險分層-早期風(fēng)險評估-生化指標(biāo),2.BNP/NT-proBNP：是反應(yīng)左心室功能不全的敏感且相

19、對特異的指標(biāo)（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP測值較入院前降低30%以上時，提示風(fēng)險較低。最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，BNP和（或）NT-proBNP與其他風(fēng)險評分系統(tǒng)（TIMI，GRACE，下述）聯(lián)合使用，則可提高評估預(yù)后的價值。預(yù)測接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率，BNP較hs-CRP更有意義。,危險分層-早期風(fēng)險評估-生化指標(biāo),3.hs-CRP:大量的臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在cTn陰性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可預(yù)測其6個月至4年死亡風(fēng)險，但其對NSTE-ACS的診斷并不提供幫助（b，B）。 4.

20、其他：對低危患者（例如無復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標(biāo)陰性），推薦無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（I，A）。對懷疑冠心病的低中?；颊撸倚碾妶D和cTn無法明確診斷者，可考慮用冠脈CTA代替冠脈造影（b，B）。,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng),1.缺血積分：TIMI積分系統(tǒng)包括7項(xiàng)指標(biāo)，即年齡65歲、3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心病（冠脈狹窄50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（ASA）、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增高。每項(xiàng)1分，簡單易行，但缺點(diǎn)是沒有定量每一項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重程度，每項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別，且未包括心力衰竭和血液動

21、力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng),GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于對多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：//grace）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討（表3）,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)-表3,根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)-出血評分,2.出血評分：NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險（包括胃

22、腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對死亡率的影響同樣重要。CRUSADE出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、心率、性別、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時心力衰竭8個指標(biāo)（表4）。ACUITY出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功能不全、貧血、白細(xì)胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受體抑制劑或比伐盧定+肝素治療。,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)-出血評分-表4,表4 CRUSADE出血風(fēng)險評估,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)-出血評分-表4,表4 CRUSADE出血風(fēng)險評估,危險分層-早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)-出血評分-表4,表4 CRUSADE出

23、血風(fēng)險評估,危險分層-風(fēng)險積分系統(tǒng),由于許多臨床指標(biāo)對缺血或出血均具有預(yù)測價值，在NSTE-ACS早期風(fēng)險評估時，應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源，以達(dá)到最佳的風(fēng)險/獲益比和費(fèi)用/獲益比（表5，圖2）。,表5 NSTE-ACS早期危險分層（1）,表5 NSTE-ACS早期危險分層（2）,圖2 ACS患者評估與處理流程（1）,有提示ACS的癥狀,肯定是ACS,可能是ACS,慢性穩(wěn)定性心絞痛,非心源性疾病,根據(jù)相應(yīng)的診斷治療,根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理,心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)志物正常,觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物,非ST段抬高,ST段抬高,ST段和（或）T波改變/進(jìn)行

24、性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動力學(xué)障礙,評估做再灌注治療,根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理,圖2 ACS患者評估與處理流程（2）,觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物,ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動力學(xué)障礙,無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性,缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實(shí)ACS診斷,結(jié)果陰性，證實(shí)非心源性疾病/ACS低危,負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能,預(yù)約門診隨訪,結(jié)果陽性，證實(shí)ACS診斷,入院進(jìn)一步診斷和治療,危險分層-出院前風(fēng)險評估,二、出院前風(fēng)險評估 出院前危險分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險評估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病

25、變嚴(yán)重程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評估，以選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。,治 療,NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略，以改善嚴(yán)重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展、降低并發(fā)癥和病死率。,治療-抗心肌缺血治療,一、抗心肌缺血治療 藥物治療是NSTE-ACS抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一，不僅可緩解缺血癥狀，更重要的是改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率。,治療-抗心肌缺血治療-受體阻滯劑,1.受體阻滯劑：如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時）或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受（，B），NSTE-A

26、CS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。對心絞痛基本緩解、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始受體阻滯劑治療。該類藥物通過阻斷心臟1受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效不應(yīng)期，提高心室顫動閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時，降低患者的病死率。治療時，宜從小劑量開始，逐漸增加劑量，并觀察心率、血壓和心功能狀況。,治療-抗心肌缺血治療-受體阻滯劑,常用藥物包括阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。對心絞痛發(fā)作頻繁、心動過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等），以盡快控制血壓、心率，緩解心絞痛發(fā)作。靜脈艾司洛爾

27、的用法：0.5mg/kg.min，約1min，隨后以0.05mg/kg.min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg.min的幅度遞增，最大可加至0.2mg/kg.min。,治療-抗心肌缺血治療-受體阻滯劑,靜脈美托洛爾的用法;首劑2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解情況酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治療。,治療-抗心肌缺血治療-硝酸酯類,2.硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（，A）。該藥通過擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗

28、心絞痛作用。較大劑量給藥時，可以降低外周血管阻力，并擴(kuò)張冠脈血管。對無禁忌癥的NSTE-ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過1.5mg，同時評估靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于NSTE-ACS合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭和患者（，C）。,治療-抗心肌缺血治療-硝酸酯類,采用非吸附性輸液器，起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min劑量遞增，但一般不超過200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯類與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵

29、消藥物的不良反應(yīng)（例如心率增快）。,治療-抗心肌缺血治療-硝酸酯類,急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會出現(xiàn)耐藥性，為此，應(yīng)維持每天至少8h的無藥期。期間可用舌下含服硝酸甘油緩解癥狀，也可以用鈣通道阻滯劑預(yù)防心絞痛發(fā)作；對心絞痛發(fā)作頻繁的患者，更應(yīng)評估冠脈病變情況，必要時行血運(yùn)重建治療。 硝酸酯類對NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)事件的影響，尚缺乏隨即雙盲試驗(yàn)證實(shí)。,治療-抗心肌缺血治療-鈣通道阻滯劑（CCB）,3.鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無證據(jù)顯示CCB可以改善NSTE-ACS患者的長期預(yù)后。在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患

30、者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（，C）；如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用NSTE-ACS患者。,治療-抗心肌缺血治療-鈣通道阻滯劑（CCB）,二氫吡啶類CCB對血管親和力高，對心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱。但非二氫吡啶類CCB對心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用，因此，應(yīng)盡量避免與受體阻滯劑合用（，C）。非二氫吡啶類CCB不宜用于左心室收縮功能不良的NSTE-ACS患者。,治療-抗心肌缺血治療-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

31、制劑（ACEI）:ACEI不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管保護(hù)作用。對EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析，共納入29805例不伴左心室收縮功能異常的動脈粥樣硬化性血管病變患者，其中14913例和14892例分別接受ACEI或安慰劑，平均隨訪4.5年。,治療-抗心肌缺血治療-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,結(jié)果顯示，ACEI顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳?、非致命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療（，C）。對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用血管緊

32、張素受體拮抗劑（ARB）.,治療-抗心肌缺血治療-尼可地爾,5.尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，前者通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流使細(xì)胞膜超級化，從而關(guān)閉細(xì)胞膜電位依賴的鈣通道，抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃度降低；后者通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥苷的合成促進(jìn)鈣泵介導(dǎo)的鈣離子外流，并使收縮蛋白對鈣離子的敏感性降低。推薦用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（，C）,治療-抗心肌缺血治療-主動脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）,6.主動脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）：當(dāng)NSTE-ACS患者存在大面積心肌缺血或頻臨壞死、血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，可在血運(yùn)重建前后應(yīng)用I

33、ABP，降低心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌缺血，提高患者對手術(shù)耐受能力，有助于術(shù)后心功能恢復(fù)（，C）。但尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)IABP對圍術(shù)期心血管終點(diǎn)的有益影響。,治療-抗血小板治療,二、抗血小板治療 NSTE-ACS患者入院后應(yīng)盡快給予ASA（負(fù)荷量150-300mg），如能耐受，長期持續(xù)治療（75-100mg）（，A）。對ASA過敏或因胃腸道疾病而不能耐受ASA時，應(yīng)使用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量）（，B）。對胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個消化道出血危險因素患者（例如幽門螺桿菌感染、65歲、同時使用抗凝劑或類固醇激素），應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，減低胃腸道出血風(fēng)險（但盡量不用奧美拉唑）（，

34、A）。,治療-抗血小板治療-中或高危及準(zhǔn)備行早期PIC的NSTE-ACS患者,1.中或高危及準(zhǔn)備行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（診斷性血管造影前）應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（，A），或替洛瑞洛180mg（，B），或?qū)Τ鲅ｋU性低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）可能性小，準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷60mg（a，B）。,治療-抗血小板治療-中或高危及準(zhǔn)備行早期PIC的NSTE-ACS患者,對已接受ASA和1種噻吩吡啶類藥物并準(zhǔn)備行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、

35、ST段明顯壓低），而出血風(fēng)險較小時，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板GPb/a受體抑制劑（，A）。但如準(zhǔn)備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷時，則不用血小板GPb/a受體抑制劑（a，B）。對明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當(dāng)出血風(fēng)險低時，術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7d給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）治療，然后以75mg/d維持是合理的（a，B）。,治療-抗血小板治療-中或高危及準(zhǔn)備行早期PIC的NSTE-ACS患者,接受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d（，A）、普拉格雷10mg/d（a，B）或替洛瑞洛

36、90mg，2次/d（，B），并維持治療至少12個月。不主張常規(guī)基于血小板功能測定增加氯吡格雷維持量（b，B）；對選擇性氯吡格雷低反應(yīng)的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考慮行CYP2c19功能喪失變異的基因測定（b，C）。,治療-抗血小板治療-早期保守治療的NSTE-ACS患者,2.早期保守治療的NSTE-ACS患者：在入院后迅速開始ASA及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個月（，A），如能延長到1年則更好（，B）。如臨床癥狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作，存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，A）。同時，術(shù)前給予血小板GPb/a受體抑制劑（a，C）及抗凝

37、治療（，C）。,治療-抗血小板治療-早期保守治療的NSTE-ACS患者,假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療效，則應(yīng)考慮今早停藥（，C）。對準(zhǔn)備早期PCI的患者，如選用比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少6h給予300mg氯吡格雷時，則不用血小板GPb/a受體抑制劑（a，B）。對缺血事件風(fēng)險低（TIMI積分2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治療時，不給予術(shù)前血小板GPb/a受體抑制劑（，B）。以往卒中和（或）一過性腦缺血（TIA）并準(zhǔn)備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血小板治療可能有害（，B）。,治療-抗血小板治療-早期保守治療的NSTE-ACS患者,早期保守治療的NSTE-ACS患者，如以后無

38、復(fù)發(fā)性心肌缺血和（或）心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而不需行診斷性冠脈造影，宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)（，B）。如負(fù)荷試驗(yàn)表明患者并非低危，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，A）;如為低危，則患者繼續(xù)長期服用ASA（，A），氯吡格雷1個月（最好至1年）（，B），停用GPb/a受體抑制劑（，A），繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48h或低分子量肝素（，A）或磺達(dá)肝癸鈉（，B）8d。,治療-抗血小板治療-準(zhǔn)備行CABG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者,3.準(zhǔn)備行CABG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者：可繼續(xù)應(yīng)用ASA（，A），但術(shù)前停用氯吡格雷5d（，B）、普拉格雷7d（，C）或替格瑞洛5d（a，C），以減少出血并發(fā)癥。CA

39、BG前4h停用血小板GPb/a受體抑制劑替羅非班（，B）。,治療-抗血小板治療-無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者,4.無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者：應(yīng)根據(jù)情況給予抗血小板治療（，C）;如存在動脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管內(nèi)超聲顯像示斑塊形成），則應(yīng)長期ASA治療和其他二級預(yù)防（，C）。不行冠脈造影或激發(fā)試驗(yàn)的NSTE-ACS患者，繼續(xù)ASA治療（，A），氯吡格雷1個月（最好1年）（，B），停用血小板GPb/a受體抑制劑。住院期繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素（，A）磺達(dá)肝癸鈉8d（，B）。無必要行診斷性冠脈造影的患者（無心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)測定LVEF（，B）。,治

40、療-抗血小板治療-無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者,NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療（，C）,不建議使用雙嘧達(dá)莫抗血小板治療（，A）。不主張ASA與非甾體類抗炎藥物（NSAID）（包括選擇性COX2抑制劑和非選擇性NSAID）聯(lián)合使用（，C）。,治療-抗凝治療,三、抗凝治療 所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和（或）出血風(fēng)險、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（，C）。,治療-抗凝治療,準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（，A）

41、、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（，A）。使用磺達(dá)肝癸鈉時，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整；或應(yīng)用血小板GPb/a抑制劑時，50-60U/kg），以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（，B）。,治療-抗凝治療,如沒有磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素，則推薦使用普通肝素，并維持APTT 50-70s（，B）;其他推薦劑量的低分子肝素也有指征（，C）。對準(zhǔn)備行緊急或早期PCI的患者（特別當(dāng)出血高風(fēng)險時），推薦比伐盧定替代普通肝素合用血小板GPb/a受體抑制劑（，B）。,治療-抗凝治療,單純保守治療且出血風(fēng)險增高的NSTE-ACS患者，選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素（，B），抗凝治療應(yīng)維持至出院（，A）。不

42、準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素抗凝（a，A）;磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素（a，B）。 對無并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療（，B）。不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用（，B）。,治療-抗凝治療,華法林聯(lián)合ASA和（或）噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險，需監(jiān)測出血情況（尤其是胃腸道出血）（，A）。需用華法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房顫動患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者），維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0-3.0（，B）。若需合用ASA或氯吡格雷時，建議將INR控制在2.0-2.5（，B）。 CABG或非心臟手術(shù)前12-24h停用依

43、諾肝素，24h停用磺達(dá)肝癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時給予普通肝素替代（，B）。,治療-抗凝治療,使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；在腎功能不全患者尤其是測算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30ml/（min1.73）,建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h內(nèi)，盡管使用ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險，應(yīng)引起足夠重視。依諾肝素導(dǎo)致明顯出血的抗Xa因子活性為1.8-2.0IU/ml，由于目前常規(guī)劑量時引起出血風(fēng)險較小，除非患者合并腎功能不全和肥胖，不需監(jiān)測抗Xa因子活性。,治療-抗凝治療,使用方法：75歲、血肌酐221umol/l（2.5mg/

44、dl）（男）或177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先靜脈推注30mg，15min后開始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最長使用8d。75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最長使用8d。注意事項(xiàng)：在eGFR30ml/（min1.73）的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分子肝素，但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/12h，調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測抗Xa因子活性。,治療-抗凝治療,對PCI前已使用依諾肝素治療者；若最后一次皮下注射8h之內(nèi)，PCI前不建議追加劑量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之間，應(yīng)靜脈推注依諾

45、肝素0.3mg/kg。PCI時，若先前已使用噻吩吡啶類藥物和普通肝素，則需等待30min后，再開始比伐盧定治療（靜脈推注0.75mg/kg，然后靜脈滴注1.75mg/kg.h）?？捎肁PTT和ACT監(jiān)測比伐盧定的作用。,治療-抗凝治療,有證據(jù)顯示，在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。在行PCI時，需嚴(yán)格把握支架類型，藥物洗脫支架用于長病變、小血管和糖尿病等；同時，選擇經(jīng)橈動脈途徑以減少術(shù)中出血。在急性手術(shù)期，需即刻停用華法林，在INR2.0時按推薦劑量加用抗血小板和抗凝治療。二聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的主要并發(fā)癥是出血，50

46、%的自發(fā)性出血是胃腸道出血，因此需加用質(zhì)子泵抑制劑以保護(hù)胃黏膜。一些新型抗凝制劑（例如阿哌沙班、利非沙班、奧米沙班、達(dá)比加群）尚在臨床研究中。,治療-他汀類治療,四、他汀類治療 NSTE-ACS患者應(yīng)在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平（，C）。如無禁忌證，無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）均應(yīng)給予他汀類藥物治療（，A），使LDL-C達(dá)到2.60mmol/l（100mg/dl）（，A），進(jìn)一步降至1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（a，A）。LDL-C達(dá)標(biāo)后，長期維持治療，有利于冠心病二級預(yù)防。,治療-血運(yùn)重建治療,五、血運(yùn)重建治療 心肌血運(yùn)重建

47、使NSTE-ACS患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預(yù)后。其指征和最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性（圖3）。,圖3 NSTE-ACS早期處理中和a類推薦(1),確診或十分可能NSTE-ACS患者,阿司匹林（，A）如不能耐受阿司匹林，則氯吡格雷（，A）,選擇性處理策略,開始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括： 依諾肝素或普通肝素（，A）比伐盧定（，B）,侵入性策略,最初保守策略或不確定,開始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括： 依諾肝素或普通肝素（，A）磺達(dá)肝癸鈉（，B） 在血小板GPb/a受體抑 制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素 或磺達(dá)肝

48、癸鈉（a，B）,圖3 NSTE-ACS早期處理中和a類推薦(2),開始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括： 依諾肝素或普通肝素（，A）比伐盧定（，B）,內(nèi)科治療：停用血小板GPb/a受體抑制劑，繼用氯吡格雷,CABG：維持阿司匹林（，A） ）,PCI：加第2種抗血小板藥物（，A） -氯吡格雷（，B） 或 -血小板GPb/a受體抑制劑（，A） （優(yōu)先替羅非班或依替巴肽） 根據(jù)血管造影結(jié)果作進(jìn)一步分診,PCI： 氯吡格雷（如術(shù) 前未用）（，A）或普拉格雷（，B）或選擇性應(yīng)用血小板GPb/a受體抑制劑（，A）,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,（一）侵入性策略（冠脈造影/PCI）

49、1.高?；颊撸耗壳?，對高危NSTE-ACS患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療（，A）。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能減退（LVEF40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分（表3）。,表3,根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,對心肌缺血極高?；颊撸措y治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（2h）（

50、a，C）。對GRACE積分140合并多項(xiàng)其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）的患者，推薦早期（24h）侵入性策略（，A）。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,ISAR-COOL試驗(yàn)將410例不穩(wěn)定胸痛和心電圖ST段壓低或cTn增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為抗栓治療（ASA、氯吡格雷、普通肝素或替羅非班）后6h或3-5d進(jìn)行冠脈造影，30d隨訪發(fā)現(xiàn)早期造影組患者的一級終點(diǎn)死亡或大塊心肌梗死（新發(fā)生Q波、左束支傳導(dǎo)阻滯或CK-MB3倍正常值）較延遲組顯著減低（5.9%比11.6%，P=0.04）。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,TIMACS試驗(yàn)包

51、括24h內(nèi)發(fā)作心絞痛且60歲、心臟損傷標(biāo)志物增高或缺血性心電圖改變患者，并隨機(jī)分為早期（平均14h）和延遲介入組（至少36h后）。各例接受抗栓治療（包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺達(dá)肝癸鈉以及血小板GPb/a受體抑制劑）。結(jié)果顯示，與延遲介入組相比，早期介入組次級終點(diǎn)（包括死亡、心肌梗死或頑固性缺血）明顯減少（9.5%比12.9%，P=0.003），主要由于早期介入組頑固性缺血減少（1.0%比3.3%，P0.001）。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,Fox等對3個隨機(jī)臨床試驗(yàn)（5467例，隨訪5年）的薈萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治療較選擇性介入治療明顯降低死

52、亡和（或）心肌梗死發(fā)生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高危患者的療效更佳）。同樣，GRACE危險積分140的NSTE-ACS患者，早期介入治療使心肌缺血一級終點(diǎn)發(fā)生率明顯減低（從21.0%降至13.3%，P=0.006），而GRACE危險積分140者，早期介入與延遲介入的一級終點(diǎn)發(fā)生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,但是，ICTUS研究（1200例，隨訪5年）顯示，NSTE-ACS患者早期（24-48h）或選擇性介入治療策略的病死率或心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,目

53、前，從癥狀發(fā)生至介入治療的最佳時間對NSTE-ACS患者預(yù)后的作用研究尚少。ACUITY試驗(yàn)（7749例）結(jié)果表明，從癥狀發(fā)生至介入治療之間延遲24h時30d和1年死亡率的預(yù)測因素（特別是高?；颊撸?。這些結(jié)果提示，對NSTE-ACS患者急診冠脈造影和根據(jù)病變決定血運(yùn)重建策略十分重要。ABPARD試驗(yàn)對353例不穩(wěn)定心肌缺血癥狀、心電圖改變和cTn增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為即刻（70min）和延遲（平均21h）冠脈造影和血運(yùn)重建組。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,結(jié)果顯示，即刻冠脈造影和血運(yùn)重建組一級終點(diǎn)（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要

54、終點(diǎn)（1個月死亡、心肌梗死、急診血運(yùn)重建）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.7%比10.2%，P=0.31）。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者行冠脈造影的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的NSTE-ACS患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建反指征，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建（，A）。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（a，B）。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療（b，B），以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿

55、決定（b，C）。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,低至中?；颊撸簩Φ椭林形Ｇ覠o癥狀復(fù)發(fā)的NSTE-ACS患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評估（，A）。心肌血運(yùn)重建策略（PCI或CABG）應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性（例如SYNTAX積分）（，C）。急性NSTE-ACS患者PCI時，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險性，選用藥物洗脫支架（，A）。對狹窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI(,C)。對低?；颊撸恢鲝埑Ｒ?guī)侵入性評估。,治療-血運(yùn)重建治療-侵入性策略（冠脈造影/PCI）,嚴(yán)重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險可能超過血運(yùn)重建的益處，不主張行早期診斷

56、性冠脈造影和血運(yùn)重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運(yùn)重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建（，C）。,治療-血運(yùn)重建治療-CABC,二、CABC 約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行。NSTE-ACS患者血運(yùn)重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患者相同（，B）。左主干或者三支血管病變且左心室功能減低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病時），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（，A）；二支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低（LVEF50%）或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；,治療-血運(yùn)重

57、建治療-CABC,強(qiáng)化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時，可考慮CABG（，B）。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。,并發(fā)癥及處理-出血,一、出血 出血是NSTE-ACS患者（行或不行PCI）最常見的非缺血性并發(fā)癥。由于缺乏普遍公認(rèn)的出血定義，臨床試驗(yàn)或注冊研究中NSTE-ACS患者的出血發(fā)生率難以評價（2%-15%）。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)（出血部位和對血液動力學(xué)的影響）、血紅蛋白下降的嚴(yán)重程度以及是否需要輸血等，將出血分型，并分為重度或輕度出血。,并發(fā)癥及處理-出血,預(yù)測因素和對預(yù)后的影響：嚴(yán)重出血事件的獨(dú)立預(yù)測因素包括患者的基線特征特別是年齡、女性、既往出血史、基線血紅蛋白和（或）紅細(xì)

58、胞壓積、糖尿病、腎功能不全和抗栓治療（抗凝劑、ASA、P2Y12受體拮抗劑、特別是血小板GPb/a受體抑制劑）；經(jīng)股動脈路徑介入治療也增加出血風(fēng)險（尤其是女性、老年或伴有腎功能衰竭的患者）。,并發(fā)癥及處理-出血,對高風(fēng)險患者進(jìn)行PCI、抗凝和抗血小板治療時，應(yīng)高度警惕出血并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)基線和抗栓治療藥物的種類和時間作出血個體化評估（，C）。CRUSADE出血風(fēng)險積分對預(yù)測NSTE-ACS患者嚴(yán)重出血發(fā)生率具有參考價值（表4，表6）。,表4（1）,表4 CRUSADE出血風(fēng)險評估,表4（2）,表4 CRUSADE出血風(fēng)險評估,表4（3）,表4 CRUSADE出血風(fēng)險評估,表6,表6 CRUSAD

59、E出血風(fēng)險分級,并發(fā)癥及處理-出血,出血使NSTE-ACS患者預(yù)后不佳，主要是由于發(fā)生出血并發(fā)癥后常需停用抗血小板和抗凝藥物，因而繼發(fā)缺血性事件（尤其是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成）。此外，高危人群可能同時存在出血和缺血風(fēng)險，而且常常接受更為強(qiáng)化的藥物或介入治療。因此，一旦發(fā)生出血，就不可避免地成為缺血事件的高危人群。研究顯示，出血風(fēng)險也與GRACE危險積分密切相關(guān)（表3）。增加出血患者死亡風(fēng)險的其他因素還包括出血后血液動力學(xué)狀態(tài)、輸血以及出血引發(fā)的高凝和炎癥反應(yīng)狀態(tài)。,表3,根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險,并發(fā)癥及處理-處理,處理：預(yù)防出血與預(yù)防缺血同樣重要，對NSTE-ACS患者風(fēng)險評估應(yīng)包括血栓形成和出血兩個方面。預(yù)防出血的措施包括：選擇安全的藥物和合適的劑量（需考慮患者的年齡、性別和腎功能等）盡量縮短抗栓治療的時間，根據(jù)適應(yīng)證選擇聯(lián)合抗凝和抗血小板治療，經(jīng)橈動脈路徑PCI。,并發(fā)癥及處理-處理,NSTE-ACS早期自發(fā)出血事件中，約50%為胃腸道出血，及時使用質(zhì)子泵抑制劑是合理的（尤其有胃腸道出血史或消化性潰瘍患者），盡量不聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與