1、深靜脈血栓形成預防,基本概念,1. 靜脈血栓栓塞癥（ VTE ）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病3。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。 2. 深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端（腘靜脈或其近側部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。 3. 肺動脈血栓栓塞癥：指來

2、自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病4,5，是骨科圍手術期死亡的重要原因之一。,流行病學,國內(nèi)邱貴興等的一項多中心研究結果顯示，關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預防組為 30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。余楠生等報告髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關節(jié)置換術后為58.2%（109/187）。呂厚山等報告髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報告股骨干骨折術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術后為15.7%。 據(jù)國外Liew等報道， 1996200

3、2 年間亞洲人骨科術后 深靜脈血栓發(fā)生率為 10%63%。初步研究結果顯示，亞洲，包括中國骨科大手術病人的深靜脈血栓發(fā)生率與西方國家相近，其骨科大手術后深靜脈血栓的發(fā)生率為43.2% (120 / 278 )。 也有文獻報道骨科大手術后深靜脈血栓總發(fā)生率 ：人工髖關節(jié)置換術為4257、人工膝關節(jié)置換術為4185、髖部骨折手術為4660；肺栓塞總發(fā)生率：人工髖關節(jié)置換術為0.928.0、人工膝關節(jié)置換術為1.510.0、髖部骨折手術為3.011.0。 有研究顯示，全髖/全膝置換術后，分別有76和47的VTE（靜脈血栓栓塞癥）事件發(fā)生在出院后，且DVT發(fā)生后3年，將有3569病例出現(xiàn)慢性靜脈栓塞后

4、綜合癥（PTS），510年后，將有49100出現(xiàn)PTS，對病人造成極大痛苦,靜脈血栓栓塞癥的原因及危險因素,原因： 靜脈損傷 靜脈血流停滯 血液高凝狀態(tài) 危險因素： 1、繼發(fā)性：包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。 2、原發(fā)性：抗凝血酶缺乏癥、因子vleiden突變、因子XII缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。 骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素,骨科手術患者VTE 的危險分度,低度危險 手術時間30 min, 無危險因素, 60 歲; 手術時間

5、30 min, 有危險因素, 4060 歲 極高度危險 骨科大手術、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷 手術時間30 min, 有多項危險因素, 40 歲,預防骨科大手術深靜脈血栓形成的措施,基本預防 物理預防 3. 藥物預防,基本預防措施：,（1）手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷； （2）規(guī)范使用止血帶； （3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙； （4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； （5）術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水； （6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。,物理預防措施,1、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯

6、度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌。 2、下列情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等

7、。,藥物預防,注意事項： 對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗a和抗a因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用；對腎功能、肝功能損害患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者； 椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重，因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物；對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18

8、小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥812小時后拔管，拔管24 小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。,常見藥物,(1) 普通肝素。 普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。,(2) 低分子肝素LMWH 。 低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較

9、安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。,(3) a因子抑制劑。 治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。 間接a因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似； 直接a因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。,(4)維生素K拮抗劑。 目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（internati

10、onal normalized ratio，INR），調整劑量控制INR在2.02.5，INR3.0會增加出血危險；易受藥物及食物影響。,藥物預防禁忌證,絕對禁忌證： 近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/ L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。 相對禁忌證： 既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20100）109/ L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。,預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限,骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24小時內(nèi)，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發(fā)

11、生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達 4 周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術后所需的抗凝預防時限更長。對施行全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至1135天。,人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術： 手術前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術后1224小時（硬膜外腔導管拔除后24小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。,關于預防措施的說明,1采取各種預防措施前，應參閱

12、藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。 2對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞捎没绢A防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血風險患者應慎用藥物預防措施。 3不建議單獨采用阿司匹林預防靜脈血栓栓塞癥。 4應用抗凝藥物后，應嚴密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴重出血傾向時應根據(jù)具體情況采取相應的實驗室檢查，或請相關科室會診，及時做出處理。 5藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。,新近結果及觀點,1、目前沒有臨床依據(jù)表明DVT與PE之間有直接的病理生理相關性，而且也沒有證據(jù)證明全髖/全膝患者采用強有力抗凝預防能減少總死亡率。 2、一組Mata資料分析顯示，19661998年間52篇文

13、獻共10，929病例，使用安慰劑并分別與五個不同預防方案相比較（分別是LMWH、華法令、低劑量肝素、物理預防和阿司匹林），最終結果沒有顯示各組之間致命性PE和總死亡率有差異。 3、已被證明一些非藥物抗凝措施不僅有良好的預防效果，且副作用小。 4、與全身麻醉相比，在不使用其它藥物預防的情況下，實施區(qū)域麻醉可有效降低VTE發(fā)生率達4050。,新近結果及觀點,5、上世紀60年代，關節(jié)置換術后致命PE發(fā)生率高達2.2。近10年來，報道的術后致命PE發(fā)生率已降到00.2。這是麻醉、手術技術、圍手術期處理的進步，以及醫(yī)務人員對術中、術后血管栓塞性疾病發(fā)生機理深入了解，積極有效處理的共同努力結果。正由于目前致命性P