1、高血壓病人的麻醉,前 言,高血壓是威脅中老年人健康的主要疾病之一 臨床上也不再硬性規(guī)定收縮壓超過180mmHg、舒張壓超過110mmHg即必須暫停手術(shù)，但高血壓病人的麻醉風(fēng)險依然存在，高血壓病人麻醉中、后發(fā)生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致病人死亡的事件仍時有發(fā)生,高血壓的定義,根據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國高血壓防治指南（1999年10月）的最新定義，成年人血壓140/90mmHg即為高血壓,血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）,影響高血壓病人預(yù)后的危險因素,根據(jù)年齡、血壓、是否并存相關(guān)危險因素等，可將病人分為低危、中危、高危、很高危4級： 低危：男性55歲女性65歲。高血

2、壓1級且無其它危險因素。 中危：高血壓2級或12個危險因素者。 高危：高血壓1或2級，兼有3種危險因素，兼患糖尿病或靶器官損傷者。高血壓3級而無其它危險因素者也屬高危組。 最高危：高血壓3級同時有1種以上危險因素或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病,高血壓病人的術(shù)前危險估計,手術(shù)部位和種類及估計手術(shù)時間 重要生命臟器如腦、心合并癥是否得到治療或控制 鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時狀態(tài) 麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件 權(quán)衡立即手術(shù)的危險性與延期手術(shù)的危險性,高血壓病人的術(shù)前準備和處理,術(shù)前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg,一、常用抗高血壓藥物及對麻醉

3、的影響,（一）利尿藥 是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物 （二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 其降壓作用系通過轉(zhuǎn)化酶使血管緊張素II生成減少。常用藥為卡托普利（巰甲丙脯酸），為口服藥 （三）受體阻滯劑 其降壓作用系通過阻滯心臟受體降低心肌收縮力，減慢心率和降低外周阻力的綜合作用實現(xiàn)的,（四）鈣通道阻滯藥 阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜的鈣離子通道，使細胞外鈣離子向胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運減少，從而抑制細胞的活動，產(chǎn)生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴張血管、降低血壓的作用。常用藥為維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。鈣通道阻滯藥能增強靜脈全麻藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用 （五）血管擴張藥 最常用的

4、2受體拮抗藥可樂定,二、并存疾病和生理紊亂的治療,麻醉前用藥對改善高血壓病人的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過度應(yīng)激引起的高血壓、心動過速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率 苯巴比妥鈉、苯二氮卓類、哌替啶和東莨菪堿等,高血壓病人的麻醉管理,高血壓病人麻醉的關(guān)鍵是控制血壓、心率，把握手術(shù)應(yīng)激與麻醉控制的關(guān)系，補充足夠的血容量，防止血壓大起大落造成的心、腦、腎等臟器的損害。 一、高血壓病人麻醉方法的選擇 全身麻醉適用于各類手術(shù)，如麻醉者技術(shù)水平和麻醉設(shè)備及監(jiān)測設(shè)備條件具備，則全身麻醉具有很高的安全性。對于胸腹部大手術(shù)而言，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯更有利于應(yīng)激刺激的阻斷和血壓的控制。肢體手術(shù)則可選擇阻滯

5、麻醉或監(jiān)測下麻醉管理（MAC）,二、高血壓病人麻醉的有關(guān)技術(shù) （一）監(jiān)測下麻醉管理（MAC）是指在局麻或阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，以異丙酚、芬太尼等藥 （二）低侵襲麻醉技術(shù)操作均以對病人刺激最小的方式進行的麻醉技術(shù)，適于高血壓病人。深靜脈穿刺、動脈穿刺、留置導(dǎo)尿管及放置胃管等 （三）聯(lián)合誘導(dǎo)（Co-induction)采用兩種以上麻醉誘導(dǎo)藥物施行的麻醉誘導(dǎo) 芬太尼咪唑安定異丙酚誘導(dǎo)方法：芬太尼23ug/kg，咪唑安定0.060.1mg/kg,異丙酚11.5mg/kg，順序靜注,（四）全麻復(fù)合硬膜外阻滯 （五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation) 自主呼吸恢復(fù)、呼吸次數(shù)5

6、ml/kg，呼吸空氣下SpO295，或降低后復(fù)又升至95，胸、腹矛盾呼吸運動消失或不明顯，即可拔管 拔管后托起下頜，如舌下墜明顯，可置入口咽通氣道。仍屏氣，可用面罩、麻醉機行輔助呼吸，直至恢復(fù)自主呼吸 停止吸氧，觀察病人吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO295,三、高血壓病人術(shù)中血壓、心率的控制,麻醉的關(guān)鍵是重要生命參數(shù)如血壓和心率的控制 （一）術(shù)中血壓、心率的控制標準 血壓不宜低于正常血壓的低限（90/60mmHg）和術(shù)中血壓不低于術(shù)前血壓的2/3，即術(shù)前血壓180/90mmHg者，血壓不得低于120/60mmHg，心率，則應(yīng)控制在5090次/分水平 （二）術(shù)中血壓、心率的控制標準 建立有

7、效監(jiān)測 有足夠深度的麻醉 足夠有效循環(huán)血容量,（三）術(shù)中嚴重高血壓的處理 血壓尚未達到危急狀態(tài)（指收縮壓180mmHg,舒張壓120mmHg) 排除誘發(fā)高血壓的有關(guān)因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等 以較緩和的、混合阻滯藥如柳胺芐心定，按遞增劑量的方法給藥，總量515mg可取得滿意效果。不推薦大劑量（25mg)用藥 壓寧定通常用量是1025mg，最大不宜超過50mg 艾司洛爾0.050.3mg/kg或維拉帕米1mg/次，分次給藥 尼卡地平1020ug/kg靜注，或48ug/kg/min維持輸注，或配成0.01%溶液持續(xù)滴注，直至血壓達到滿意水平后再調(diào)整給藥速率 血壓仍不能有效控制，硝普

8、鈉12ug/min持續(xù)推注 嗜鉻細胞瘤引起的高血壓和心動過速，應(yīng)以酚妥拉明12mg/次和阻滯劑藥配合使用來控制 冠心病者，應(yīng)以硝酸甘油0.51ug/min控制血壓,血壓達危急狀態(tài)，應(yīng)首先將血壓控制于理想水平，再排除原因。 異丙酚0.51mg/kg靜注 柳胺芐心定510mg/次，或壓寧定1525mg/次 艾司洛爾0.3mg/kg,或尼卡地平2030ug/kg 硝普鈉12.5ug/min持續(xù)推注,抗高血壓藥的應(yīng)用原則,首選藥物為利尿藥，受體阻斷藥，鈣拮抗藥及ACEI 聯(lián)合用藥，對輕、中度高血壓患者常以利尿藥ACEI單用即可。無效則二類藥物合用，一般以利尿劑+ACEI或利尿劑+阻斷劑或鈣拮抗劑合用。阻斷藥+直接擴血管藥配伍應(yīng)用，可減輕擴血管藥帶來的反射性心動過速及增加腎素活性作用，利尿藥可減輕直接擴血管藥引起的水鈉潴留,高血壓合并其他疾病時選擇，并心功能不全不宜用