1、快速心律失常的藥物治療進(jìn)展,楊新春 首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心,快速心律失常的治療,藥物治療 非藥物治療 外科治療,快速心律失常的治療,非藥物治療: 射頻導(dǎo)管消融 室上速, 特發(fā)性室速，房速，房撲，陣發(fā)性房顫 ICD 惡性室性心律失常 起搏雙房 治療房顫,快速性心律失常的治療,藥物治療 房顫的射頻導(dǎo)管消融療效不確切 惡性室性心律失常ICD置入后需要長(zhǎng)期服藥 抗心律失常藥物仍然是治療快速心律失常的主線,快速心律失常藥物治療的適應(yīng)癥變化,對(duì)良性心律失常的認(rèn)識(shí) 藥物的促心律失常作用 藥物的負(fù)性變力作用和臟器毒副作用 藥物治療的后果: 有效, 無(wú)效, 惡化加重,

2、抗心律失常的適應(yīng)癥,1. 心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀, 影響病人生活質(zhì)量和工作能力 2.心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn),抗心律失常藥物的分類,類膜抑制劑 A 奎尼丁 普魯卡因酰胺 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 苯妥英鈉 C 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙嗎噻嗪 類阻斷劑 心得安 氨酰心安 美多心安 類復(fù)極延長(zhǎng)劑 胺碘酮 索它洛爾 溴芐胺 類 鈣拮抗劑維拉帕米(異搏定) 地爾硫卓,V-W分類法,類膜抑制劑,類 阻斷劑,類復(fù)極延長(zhǎng)劑,類 鈣拮抗劑,延長(zhǎng)不應(yīng)期 減慢傳導(dǎo) 降低自律性 抑制快速性心律失常,心律失常藥物作用機(jī)理,抗心律失常藥物分類,其他藥物： 腺苷A1受體激活劑 阿

3、托品M2受體阻滯劑 洋地黃類Na+/K+泵酶抑制劑,抗心律失常藥物的作用部位,竇房結(jié)： 阻斷劑 維拉帕米 洋地黃 索它洛爾 心房： A類 心律平 胺碘酮 索它洛爾 房室結(jié)：洋地黃 阻斷劑 維拉帕米 旁道：普魯卡因酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛爾 心室： A 普魯卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 類 胺碘酮 索它洛爾溴芐胺,抗心律失常藥物的抗心律失常譜,分類 藥物 室上性 室性 旁路不應(yīng)期 A 奎尼丁+ + 普魯卡因酰胺+ + 丙吡胺 + + B 利多卡因 0 + 美心律 0 + C氟卡胺 + + 心律平*+ + 類心得安 + + 0/ 類胺碘酮*+ + 索它洛爾

4、* + + 溴芐胺0 + ？ 類 維拉帕米*+ 0 洋地黃地高辛*+ 0 西地蘭+ 0 ,A 類 奎尼丁: Af藥物轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥物準(zhǔn)備 預(yù)防Af復(fù)發(fā)（致心律失常作用,死亡率?） 普魯卡因酰胺: MI室速，預(yù)激伴房顫(藥源?) B 類 窄譜（利多卡因）: 室早，室速(急性用藥) 預(yù)激伴房顫禁用 C 類 廣譜（心律平）: 房性,室性心律失常 預(yù)激伴房顫,負(fù)性肌力?,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,類 (心得安，氨酰心安, 倍它樂(lè)克) PSVT中止和預(yù)防；先天長(zhǎng)QT伴尖端扭轉(zhuǎn)VT MI后室早和室速（改善預(yù)后） 二尖瓣脫垂合并室早和室速 快速房顫心室率控制 良性室早，右室室速 預(yù)激伴房顫禁用,抗心律失常藥

5、物的臨床應(yīng)用,類 胺碘酮,索它洛爾 Af藥物轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥物準(zhǔn)備，預(yù)防復(fù)發(fā)； 室上性和室性心律失常（器質(zhì)性心臟?。?預(yù)激伴房顫 類 維拉帕米: PSVT，特發(fā)性室速 房顫心室率控制,預(yù)激伴房顫禁用,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,室上速的藥物治療,終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 臨時(shí)靜脈用藥 預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 長(zhǎng)期口服藥物,藥物用法,洋地黃類 西地蘭 0.4mg稀釋20ml液體 5分鐘左右靜推 30-45分鐘心動(dòng)過(guò)速可追加0.2mg或換用其它藥,藥物用法,預(yù)防室上速?gòu)?fù)發(fā) 阻滯劑25-50mg+洋地黃0.125-0.25mg Qd 維拉帕米 40-80mg Tid 普羅帕酮150-200mg Tid,藥物用法,AT

6、P 10mg 1-2秒靜推 20mg 1-2秒靜推 起效時(shí)間 30秒內(nèi) 半衰期 2-10秒 禁忌癥 SSS II IIIAVB 支氣管哮喘,藥物用法,維拉帕米 5mg稀釋10-20ml液體 3-5分鐘靜推 隔10-15分重復(fù) 一般可用3次(15mg),藥物用法,心律平 1-2mg/Kg體重 70-105mg原液 7-10分鐘靜推 也可35mg分三次靜推 每次間隔15分鐘 一般可用105-140mg,藥物用法,硫氮卓酮 10mg稀釋10-20ml液體 3-5分鐘靜推 隔10-15分重復(fù) 或10mg/h維持,各種藥物轉(zhuǎn)復(fù)室上速,總轉(zhuǎn)復(fù)率 平均起效時(shí)間 副作用 心律平 92.9-97% 7分鐘 10

7、% ATP 80-90% 2.5-40秒 89% 異搏定 70-89% 8.4分鐘 10% 西地蘭 87.5% 41.8分鐘 10% 胺碘酮 85% 30分鐘內(nèi) 較多,房顫的藥物治療,房顫的分類(三P分類) 陣發(fā)性房顫(Paroxysmal AF) 持續(xù)性房顫(Persistent AF) 永久性房顫(Permanent AF),房顫的治療目標(biāo),恢復(fù)竇性心律 滿意控制心室率 預(yù)防血栓栓塞,房顫的抗心律失常藥物,1. 轉(zhuǎn)復(fù)房顫, 恢復(fù)竇律, 預(yù)防復(fù)發(fā) IA 奎尼丁 IC 普羅帕酮, 莫雷西嗪 III 胺碘酮, 索他洛爾 作用于心房, 延長(zhǎng)心房不應(yīng)期或減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo),房顫的抗心律失常藥物,2. 減

8、慢心室率 阻滯劑 非雙氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米, 地爾硫卓) 洋地黃類藥物 作用于房室結(jié), 延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo),房顫治療對(duì)策(一),1.陣發(fā)性房顫 發(fā)作期 減慢心室率藥物 轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物 預(yù)防發(fā)作藥物 間歇期 預(yù)防復(fù)發(fā)藥物,房顫治療對(duì)策(二),1.陣發(fā)性房顫 孤立性房顫, 高血壓, 左室肥厚: 首選普羅帕酮, 莫雷西嗪 次選索他洛爾 后選胺碘酮 冠心病, 心梗后房顫: 年齡輕, 心功好: 索他洛爾 年齡大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房顫: 胺碘酮 后兩類房顫不用Ic類藥物,房顫治療對(duì)策(三),2. 持續(xù)性房顫 轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā) 減慢心室率 抗凝 選藥原則同陣發(fā)房顫,房顫的治

9、療方案,持續(xù)性房顫：需電復(fù)律，復(fù)律前后用華法令2-3周，選用下列藥物維持竇律： 無(wú)器質(zhì)性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等 有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮,房顫治療對(duì)策(四),3.永久性房顫 減慢心室率 洋地黃類藥物 阻滯劑 鈣離子拮抗劑 抗凝,房顫治療對(duì)策(五),3.永久性房顫 洋地黃類藥物 減慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房顫病人 作用機(jī)制: 興奮迷走神經(jīng), 間接作用于房室結(jié), 延長(zhǎng)不應(yīng)期, 可滿意控制睡眠和靜息時(shí)房顫心室率,房顫治療對(duì)策(六),3.永久性房顫 阻滯劑 拮抗交感神經(jīng)活性 鈣拮抗劑 阻斷鈣離子通道 減慢房室傳導(dǎo), 減慢心室率 特別對(duì)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或

10、肺心病, 哮喘, 圍手術(shù)危重急癥, 洋地黃類藥物療效有限, 可選用靜脈地爾硫卓或Ismolol,房顫的治療方案,持久性房顫，已無(wú)復(fù)律指證者： 控制心室率 有心衰者首選洋地黃（西地蘭、地高辛）； 無(wú)心衰者選用-阻滯劑、鈣阻滯劑（恬爾心、異搏定、倍他洛克） 抗凝治療：華法令，維持INR 2.03.0,房顫治療對(duì)策(七),4.預(yù)激綜合征合并房顫 禁用洋地黃, 鈣拮抗劑, 阻滯劑 選用延長(zhǎng)房室旁道不應(yīng)期的藥物 靜注普魯卡因酰胺, 普羅帕酮, 胺碘酮 5. Ibutilide，延長(zhǎng)心房和心室有效不應(yīng)期，可轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房顫,幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,CAST試驗(yàn) （Cardiac Arrhythmi

11、a Suppresion Test） 目的：檢驗(yàn)假設(shè)-抑制AMI后VPD可減少猝死率 所用藥物：氟卡胺，英卡胺 觀察病例：2309例，有安慰劑對(duì)照,病死率：總死亡率-藥物組7.7%,對(duì)照組3.0%(2.5倍) 心律失常死亡率-藥物組4.5%,對(duì)照組1.2%(3.6倍),結(jié)論：氟卡胺，英卡胺(Ic類)會(huì)增加心律失常死亡率和總死亡率,幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,CAST試驗(yàn),ESVEM試驗(yàn) （Electrophysiology Versus ECG Monitoring）,主要結(jié)果：有效率,心律失常復(fù)發(fā)率,死亡率,不良反應(yīng) 發(fā)生率,索它洛爾優(yōu)于其它6種藥物,幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,

12、SWORD試驗(yàn) （The Survival With Oral D-Sotalol） 目的：檢驗(yàn)假設(shè)-單純類作用的D-Sotalol可減少 心梗存活高?；颊叩乃劳雎?觀察病例：預(yù)期入選6400例,安慰劑組對(duì)照 結(jié)果：入選至3119例時(shí)試驗(yàn)中止, 總死亡率-藥物組71例, 對(duì)照組42例(p0.005) 結(jié)論： 阻斷作用具有抗室顫,減少猝死的作用,幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,CAMIAT,EMIAT試驗(yàn) （Canadean,European MI Amiodarone Trial） 結(jié)果：胺碘酮顯著降低心梗后室性心律失?；颊叩男穆墒СＫ劳雎?幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,預(yù)防性利多卡因試

13、驗(yàn): 方法:急性心梗病例.隨機(jī)雙盲,安慰劑對(duì)照 結(jié)論:利多卡因減少非致命性室顫的發(fā)生率 但顯著增加致命性室顫和總死亡率 小劑量胺碘酮試驗(yàn): 方法:心梗后室性心律失常.隨機(jī)雙盲,安慰劑對(duì)照 結(jié)論:有效減少室性心律失常發(fā)生率 有效降低總死亡率,幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,其他有意義的試驗(yàn),抗早搏藥物? 抗室顫藥物? 類藥物確切抗顫作用:心梗后首選 心梗后室性心律失常:小劑量胺碘酮,索它洛爾 心梗急性期常規(guī)利多卡因? 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥, 不濫用抗心律失常藥物,試驗(yàn)結(jié)論對(duì)臨床的啟示作用,幾個(gè)重要的心律失常多中心試驗(yàn)簡(jiǎn)介,室性心律失常的治療,室性心律失常的危險(xiǎn)程度分層 早期的Lown 資料來(lái)源于冠心

14、監(jiān)護(hù)室病人 忽略了病人心臟和全身情況 片面強(qiáng)調(diào)了室早的頻發(fā)和復(fù)雜程度,室性心律失常的治療,室性心律失常的危險(xiǎn)分層: 根據(jù)其預(yù)后和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙 良性室性心律失常 有預(yù)后意義的室性心律失常 惡性或致命性室性心律失常,室性心律失常的治療對(duì)策(一),良性室性心律失常: 無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀, 不用藥 確有與心律失常相關(guān)癥狀 首選阻滯劑 可用普羅帕酮, 美西律, 莫雷西嗪 不宜使用奎尼丁, 索他洛爾, 胺碘酮 評(píng)價(jià)治療效果: 癥狀減輕,室性心律失常的治療對(duì)策(二),有預(yù)后意義的室性心律失常 指器質(zhì)性心臟病患者的室早和非持續(xù)性室速 對(duì)基礎(chǔ)心臟病

15、進(jìn)行治療(心肌病, 心衰) 對(duì)可糾正誘因進(jìn)行治療(低鉀,低鎂, 洋地黃中毒) 不用Ic類抗心律失常藥物,室性心律失常的治療對(duì)策(三),有預(yù)后意義的室性心律失常 慢性心衰: 先用ACEI, 利尿劑, 洋地黃類, 阻滯劑 急性心肌梗死: 盡快實(shí)施再灌注治療, 溶栓, PPTCA 再灌注心律失常: 一過(guò)性不必用抗心律失常藥 早期預(yù)防使用利多卡因可增加死亡率 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室早, 非持續(xù)性室速: 臨時(shí)用利多卡因 陳舊性心梗: 阿司匹林, 阻滯劑, 他汀類降脂藥, ACEI類 對(duì)LVEF明顯降低, 嚴(yán)重心衰伴頻發(fā)非持續(xù)性室速: 可選胺碘酮,室性心律失常的治療對(duì)策(四),惡性室性心律失常 有血液動(dòng)力學(xué)后

16、果的持續(xù)性室速和室顫, 明確器質(zhì)性心臟病 一級(jí)預(yù)防: 評(píng)價(jià)危險(xiǎn)度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 應(yīng)用阻滯劑 二級(jí)預(yù)防: 發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件的室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速的生存者 ICD, 胺碘酮,室性心律失常的治療對(duì)策(五),惡性室性心律失常 首選ICD I類藥物: 不改善病人預(yù)后, 顯著增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn) II類藥物: 減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率, 為一級(jí)預(yù)防預(yù)藥物 III類藥物: 胺碘酮可減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn), 但對(duì)總死亡率降低不顯著 索他洛爾 IV類藥物: 可終止QT間期正常, 短配對(duì)間期室早誘發(fā)的多形性室速, 以及左室特發(fā)性室速或右室

17、流出道室速,室性心律失常的治療對(duì)策(六),惡性室性心律失常 先天性長(zhǎng)QT綜合征: 尖端扭轉(zhuǎn)性室速, 室顫 足夠劑量的阻滯劑 或起搏器與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 交感神經(jīng)節(jié)切/阻斷 Brugada綜合征: 多形性室速, 室顫 無(wú)可靠藥物, ICD治療,早搏治療方案,誘發(fā)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性房顫， 試用消融治療 無(wú)特異性無(wú)需治療,無(wú)器質(zhì)性心臟病,有器質(zhì)性心臟病房顫先兆表現(xiàn)， 試用阻滯劑， Sotalol, Amiodarone,室上性,先天性阻滯劑(心得安， nadolol) 后天性去除病因，補(bǔ)K+,Mg2+, 提升心率 無(wú)癥狀: 無(wú)需治療 有癥狀: 美西律， 莫雷西嗪， 心律平等 EF0.4: 美西律, 阻滯劑, Ic類藥, Sotalolo等 EF0.4: 美西律，胺碘酮,QT延長(zhǎng),QT正常,無(wú)器質(zhì)性心臟病,伴有器質(zhì)性心臟病,室性,早搏,危及生命的室性心律失常治療方案,單形性室速利多卡因,電復(fù)律,胺碘酮iv 無(wú)效 電復(fù)律,復(fù)發(fā),特發(fā)性室速心律平iv,無(wú)效 電復(fù)律,無(wú)效,多形性室速,QT延長(zhǎng)誘發(fā)尖