1、關(guān)于PTCD操作技術(shù)的探討,李彥豪 南方醫(yī)院介入科,1,定義,經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有將cholangio 寫成bileduct或biliary的，也稱PTBD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)。,2,何為外引流、內(nèi)外引流,外引流：當引流管不能或不必通過梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流

2、 內(nèi)外引流：導絲順利通過梗阻進入十二指腸，采用內(nèi)外引流管將膽汁引流至腸道。通常外引流通道為關(guān)閉狀態(tài)，留作沖洗和后續(xù)治療用,3,引導設(shè)備,X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。 優(yōu)點：引導手術(shù)全過程，可實時動態(tài)監(jiān)視導管、導絲的走向。 缺點：輻射損害、需要盲目試穿 B超引導：優(yōu)缺點與上相反 B超透視：B超引導膽管穿刺，可視性和準確性好；后續(xù)操作透視的優(yōu)點可發(fā)揮。缺點：設(shè)備依賴性強,4,適應證和禁忌證,適應證：良惡性阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、為膽結(jié)石和腫瘤的處理建立通道。前提：膽管不同程度擴張、無禁忌證 禁忌證：惡液質(zhì)、多臟器功能衰竭、難以糾正的嚴重凝血功能不良、無適當?shù)拇┐掏ǖ?相對禁忌證：大量腹水、凝

3、血功能輕度不良、間接膽紅素高于直接伴轉(zhuǎn)氨酶升高,5,術(shù)前準備,肝功能、凝血功能 術(shù)前用藥：V-K，鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿托品，已知感染者抗生素 大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經(jīng)劍突下入路 簽署知情同意書,6,器材準備,二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針 一步法穿刺套裝：Chiba針、微導絲、套管針 B超引導穿刺：超聲反射套管針 其它器材：引流管、超滑導絲、導管鞘（必要時）、尖刀片、擴張器和超硬導絲一般不用,7,器材,8,操作技術(shù)-入路選擇,右側(cè)膽管入路： 透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20 劍突下入路： 體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近

4、左肋緣,9,定位、麻醉、穿刺,10,操作技術(shù)-麻醉、切口、穿刺,肋骨上緣進針麻醉。皮丘、屏氣下快速進針入肝。邊退針邊注射 皮膚切開可先行，亦可在細針穿刺膽管顯影后進行 細針穿刺在透視下進行。 透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側(cè)膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。,11,操作技術(shù)-PTC,使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進的導絲和導管 膽管顯影特征 緩慢流動的樹枝狀影，不消散?？焖倭鲃硬⑾楦戊o脈、門靜脈或肝動脈。團狀片狀為肝實質(zhì)，肝包膜 PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點 對比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥,12,13,操作技術(shù)-膽管穿刺置管,一步法

5、：經(jīng)細針引入微導絲。撤針引入套裝。更換超滑導絲和導管 二步法：選擇穿刺靶點，預留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉(zhuǎn)動機架至斜位或側(cè)位，觀察針尖與膽管的前后關(guān)系。調(diào)整方向繼續(xù)進行穿刺。成功后送入超滑導絲和導管,14,15,目標膽管穿刺,16,左肝管穿刺點,方向正確 深度足夠,17,PTCD針穿刺、插管,18,19,20,操作技術(shù)-通過梗阻,導絲直接通過時即跟進導管入十二指腸，并造影證實 使用椎動脈導管或cobra管引導至梗阻部位，再用導絲試通。關(guān)鍵是對準梗阻部位，即盲端。必要時在右前斜位

6、透視下操作 必要時使用導管鞘，方便更換導管和注入對比劑使梗阻部位顯影。 通過困難時置入外引流導管,21,22,操作技術(shù)-置入引流管,選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。最好有內(nèi)外固定裝置、表面超滑和推進鋼芯。 將組裝好的引流管沿導絲推入導管至轉(zhuǎn)彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進2cm。重復，直至引流管標志點進入膽管。 撤出鋼芯和導絲。鎖緊內(nèi)外固定裝置。 造影復查。外引流接引流袋。內(nèi)外引流用肝素帽或三通封管,23,送入引流管、內(nèi)固定,24,25,26,外固定,27,外固定,28,膽石癥并發(fā)感染,29,左右膽管引流,30,左右膽管引流支架,31,錯

7、誤的PTCD,32,術(shù)后處理,生命體征監(jiān)控24Hr?？股?天 外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時進行膽汁細菌培養(yǎng) 內(nèi)外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。 觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。 引流管不通應造影復查。局部黃色液體漏出可能為導管退出或腹水滲漏。,33,并發(fā)癥及其處理,膽心反射：可能致命。嗎啡和阿托品 膽道出血：觀察、止血藥物、栓塞 菌血癥：引流前忌注入過多液體。充分引流和抗生素 外引流可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，補充和改內(nèi)引流 引流不暢：造影復查發(fā)現(xiàn)原因，采取針對性措施 穿刺點腹水滲漏：更換大號引流管或支架，或者腹腔置管引流 腹腔出血：肋間動脈或肝包膜破裂，外科處理 長期引流者定期更換引流管，1-3個月更換一次,34,總結(jié),PTCD似簡單 不少精妙在其間 正確選擇適應證 做好準備在術(shù)前 穿刺選點分左右 細針造影顯膽管 粗針穿刺找靶點 如有困難