1、顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)專家共識(shí),劉 宇,1,顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)理,在正常情況下，為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/min (正常為5465ml/100g/min)，全腦血流量為400ml/min(正常約7001200ml/min)，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。,2,腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動(dòng)的成分，約在75ml左右，約占5.5%。 當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)，首先通過(guò)腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮出顱以緩解顱內(nèi)壓升高，繼之再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右。,顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)理,3,代償期、早期、高峰期

2、和晚期（衰竭期）四個(gè)不同階段。對(duì)于特重型顱腦創(chuàng)傷和特急性顱腦創(chuàng)傷病人分期并不明確。,顱腦創(chuàng)傷病人顱內(nèi)高壓的臨床分期,4,顱腔有8-10以下的代償容積，所以只要病變本身和病理不超過(guò)這一限度，顱壓可保持在正常范圍。,代償期,5,病變發(fā)展顱內(nèi)壓低于平均體動(dòng)脈壓正常值1/3，小于4.7Kpa(35mmHg)，腦灌注壓值為平均體動(dòng)脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約3437ml/100g腦組織/min，PaCO2值在正常范圍內(nèi)。 顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、惡心，血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢。,早期,6,顱內(nèi)壓為平均動(dòng)脈壓正常值1/2(35-50mmHg) 腦灌注壓

3、也相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約2527ml/100g腦組織/min。 如顱內(nèi)壓接近舒張壓，PaCo2 46mmHg，而接近50mmHg。腦血管自動(dòng)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)可喪失，腦微循環(huán)彌散性障礙。 患者有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、神志加深，可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大等腦疝癥狀。,高峰期,7,顱內(nèi)壓增高相當(dāng)平均體動(dòng)脈壓，腦灌注壓20 mmHg ，血管已經(jīng)接近閉塞，腦血流量?jī)H為18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分壓下降 50mmHg，SaO2 60。 患者深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直等癥狀，血壓下降，呼吸淺快或不規(guī)則。,晚期（衰竭期）,8,去骨

4、瓣減壓技術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷腦挫裂傷顱高壓病人的主要臨床證據(jù)?,9,臨床意識(shí)進(jìn)行性加重、CT掃描顯示顱腦損傷占位效應(yīng)明顯、ICP持續(xù)升高30mmHg經(jīng)過(guò)脫水等內(nèi)科治療無(wú)效、瞳孔散大的急性顱腦外傷患者。,美國(guó)神經(jīng)外科手術(shù)指征,10,通過(guò)8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷病人、傷后內(nèi)科治療后1h期間ICP20mmHg、間斷或持續(xù)超過(guò)20分鐘的病人隨機(jī)分為去骨瓣減壓組和內(nèi)科藥物治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓技術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善病人預(yù)后。,澳大利亞去骨瓣減壓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),11,27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人RCT研究。6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓手術(shù)組病人恢復(fù)良好率為53

5、.8%、預(yù)后不良率46.1；非手術(shù)組病人恢復(fù)良好率僅14.3、預(yù)后不良率85.7。,. 澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓RCT研究（I級(jí)證據(jù)）,12,201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓病人行去骨瓣減壓手術(shù)，觀察30天死亡率和影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30天去骨瓣減壓手術(shù)病人死亡率26.4。其中79.2病人死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死。病人年齡和GCS評(píng)分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。,臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)回顧性研究（II級(jí)證據(jù)）,13,21例腦挫裂傷、ICP40mmHg病人，去骨瓣減壓手術(shù)病人死亡率22，非手術(shù)組病人死亡率為88。他們推薦對(duì)于意識(shí)減退、ICP進(jìn)行性增高、CT掃描占位效應(yīng)明顯的腦挫裂傷病

6、人應(yīng)該積極行外科去骨瓣減壓手術(shù),日本腦挫裂傷病人手術(shù)與非手術(shù)對(duì)照研究（II級(jí)證據(jù)）,14,486例嚴(yán)重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷病人隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)組（n=241）與常規(guī)顳頂瓣手術(shù)組（n=245）。術(shù)后6個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組病人恢復(fù)良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組病人恢復(fù)良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。,國(guó)內(nèi)研究（II級(jí)證據(jù)）,15,去骨瓣減壓術(shù)專家推薦,16,.重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、

7、基底池受壓）； ICP進(jìn)行性升高、 30mmHg持續(xù)30分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。,強(qiáng)力推薦,17,進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無(wú)法控制的病人；,推薦,18,雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷病人。,不推薦,19,單側(cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)， 雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)或冠狀前半顱減壓術(shù), 顳底減壓必須充分, 對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的病人，應(yīng)該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓,手術(shù)方法,20,根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積 提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫（粘）合 有條件的單位在去骨瓣減壓術(shù)后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后判斷。,21,硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等 大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術(shù)干預(yù)，有明顯占位效應(yīng)的硬膜下積液需要穿刺引流或腰大池引流,