1、中日友好醫(yī)院 腎病中心 傅芳婷,連續(xù)性血液凈化的 多臟器功能支持治療,2008、3, 連續(xù)性血液凈化（CBP）的技術 連續(xù)性血液凈化（CBP）的特點 連續(xù)性血液凈化（CBP）在多臟器功能衰竭中的應用 復雜性急性腎功能衰竭（ARF） 全身炎癥反應綜合征（ SIRS ） 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 重癥急性胰腺炎（SAP） 肝功能衰竭,內(nèi) 容,連續(xù)性血液凈化（CBP）的技術,CBP的概念以及模式 CBP的原理、適應癥以及并發(fā)癥 血管通路的建立 血濾器的選擇以及置換液的配置 抗凝劑的應用,是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式 的總稱。隨著該項技術的不斷成熟

2、和應用范圍的日趨 擴大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT （腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾病）；從連續(xù) 24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重 患者的臨床問題。,CBP的概念,CBP的模式, 連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)（不用血泵） 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH) （用血泵） 連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD） 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 連續(xù)性高流量透析（CHFD） 高容量血液濾過（HVHF） 緩慢低效每日透析 （SLEDD） （Slow low-efficiency daily dialysis） 連續(xù)性血漿

3、吸附濾過（CPFA） 日間連續(xù)性腎臟替代治療（DCRRT）,CBP的模式比較,靜-靜脈 CRRT 模式,優(yōu)點 無動脈通路 血流充足, 濾過率高 清除較大分子溶質(zhì),缺點 儀器復雜 費用較高,連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH),是目前標準的治療模式： 采用中心靜脈留置雙腔導管建立血管通路； 應用血泵驅(qū)動血液循環(huán)； 采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36L/d； 采用前稀釋法輸入置換液，置換液可增加到48100L/d，溶質(zhì)清除量與超濾量不平行，其下降率取決于前稀釋的流量與血液流量的比例，但肝素用量明顯減少。,連續(xù)靜靜脈血濾(CVVH),標準 CVVH 條件 應用高通量濾器 補充置換液 靜脈留置單

4、針雙腔導管建立血管通路 借助血泵驅(qū)動血液循環(huán) 超濾率 1020%,日間連續(xù)性腎臟替代治療（DCRRT）,20世紀90年代，南京總醫(yī)院提出了日間CRRT 優(yōu)點： 患者在夜間能夠得到充足的休息 減少人力消耗 可重復使用濾器和管路 適合我國國情 對于高分解代謝患者，可以增大置換液的量和超濾量,CBP的原理,三種方式清除溶質(zhì)： 彌散：IHD以彌散為主 對流：HDF以對流以及部分吸附為主 吸附：免疫吸附以及血液灌流則以吸附為主 不同治療模式的清除原理不同 不同物質(zhì)被清除的方式不同 根據(jù)不同的臨床需要選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ剑_定治療劑量,CBP的適應癥,適應癥分為腎臟疾病和非腎臟疾病二大類 治療時機尚無統(tǒng)一標

5、準，應結合臨床病情而定，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，不應局限于一些生理生化指標是否達到尿毒癥水平。,腎臟疾病： 急性腎衰：合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫；心力衰竭；腦水腫；高分解代謝；ARDS；血流動力學不穩(wěn)；心臟手術后；心肌梗死；膿毒癥。 慢性腎衰維持性血液透析：急性肺水腫；血流動力學不穩(wěn)。 少尿患者而又需要大量補液時：全靜脈營養(yǎng)；各種藥物治療。 慢性液體潴留：腎性水腫；腹水。 酸堿電解質(zhì)紊亂：代謝性酸堿中毒；高低鈉血癥。,CBP的適應癥,非腎臟疾?。?全身炎癥反應綜合癥； MODS； ARDS； 擠壓綜合癥； 乳酸酸中毒； 急性壞死性胰腺炎； 慢性心力衰竭； 肝性腦?。?藥物及毒物中毒。,CBP

6、的適應癥,建立血液通路的方法,動靜脈直接穿刺 股靜脈穿刺置管 鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管,V. jugularis interna,V. subclavia,V. femoralis,A. radial,建立血液通路的選擇,血濾器的選擇,理想濾過膜的特性： 超濾系數(shù)高 經(jīng)典CVVH超濾量需達到13L/h，高容量高達46L/h ，超濾系數(shù)應大于30ml/(h.mmHg) 通透性高 合成膜孔徑大，對中大分子清除率高 生物相容性好 血液相容性好,血濾器的選擇,理想濾器的特性： 阻力低：粗、短 牢固性高：耐受高跨膜壓 容積小、面積大：減少體外循環(huán)血量，不影響 血流動力學 選擇生物相容性好、通

7、透性高的濾器,置換液,輸入方法： 前稀釋法：多用，減少肝素用量，出血發(fā)生率低，濾器使用時間延長；置換液用量大 后稀釋法：節(jié)省置換液用量，高凝 狀態(tài)不宜采用,CVVH前稀釋法,先輸液, 后超濾 置換液量大 (4872L/d) 尿素清除率取決于前稀釋液與血流量比值 肝素用量小, 出血并發(fā)癥低 濾器使用時間長,CVVH 前稀釋法,超濾液,置換液,CVVH 后稀釋法,超濾液,置換液,置換液配方,大多數(shù)國家尚無商品性的固定置換液，置換液成份應因人而異； 置換液的電解質(zhì)原則上接近人體細胞外液； 根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成份； 堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽：MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者，不宜用乳酸鹽

8、，大量輸入醋酸鹽也會引起血流動力學不穩(wěn)定； 推薦用碳酸氫鹽作為緩沖劑。,置換液配方,南京軍區(qū)總醫(yī)院配方 A組： 等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6ml B組： 5%碳酸氫鈉250ml A組與B組同步輸入，但B組不能加入A組,改良置換液配方,置換液參考離子濃度,置換液電解質(zhì)濃度的調(diào)整,鉀離子：變化大、調(diào)整頻繁； 糾正高血鉀癥IHD較理想； 采用無鉀置換液需密切監(jiān)測血鉀（2h）； 一般鉀鉀濃度不超過5.5比較安全。,置換液電解質(zhì)濃度的調(diào)整,鈉離子：不需調(diào)整，但嚴重高鈉低鈉血癥例外； 高鈉（160mmol/L），下降不宜過快，最 大速度為 0.50

9、.7mmol/L/h，或每日血 鈉的下降不超過原值的10%； 血鈉低于120mmol/L時，需降低置換液的 鈉濃度，一般置換液鈉濃度高于血鈉15 20mmol/L， 避免血鈉升高過快，一般主 張血鈉升高的速度不宜超過8mmol/L/d。 堿基：堿基會影響鈉濃度，要相應加入10%氯化鈉 來補充。,置換液配置注意事項,KCl 具體用量須根據(jù)血 K+實際水平 NaHCO3臨用前加入, 以免發(fā)生沉淀 根據(jù)血TCO2水平或血氣HCO3-濃度, 調(diào)整NaHCO3用量, 5% NaHCO3須加 4 倍 5% Glucose稀釋為等張液 采用一次性PVC高靜脈營養(yǎng)液空袋, 配方用3 L 袋, 配方用4 L 袋

10、,抗凝劑的應用,治療的關鍵，抗凝是否充分，直接關系到液體的超濾，溶質(zhì)的清除效率，濾器的使用壽命。 抗凝不充分，濾器的超濾率下降，濾器凝血而導致失血； 抗凝過度，引起出血并發(fā)癥。,CRRT的抗凝目標,二個主要目標 盡量減輕血濾器的膜和血路對凝血系統(tǒng)的激 活作用，長時間維持血濾器和血液通路的有效性 盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)的血濾器和血液回路內(nèi) 理想的抗凝目標是不影響全身凝血系統(tǒng) 難點在于使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT的正常運行，避免出血并發(fā)癥,理想抗凝劑的特點,用量小，維持體外循環(huán)有效時間長 不影響或改善血濾器膜的生物相容性 抗血栓作用強而抗凝作用弱 藥物作用時間短，

11、且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi) 監(jiān)測方法簡單、方便，最適合床旁進行 過量時有拮抗劑 長期使用無不良反應,各種抗凝技術,肝素 低分子肝素 無肝素抗凝 前列腺素抗凝 局部枸櫞酸抗凝,肝素抗凝,全身肝素抗凝法：抗凝充分、方便，過量時可用魚精蛋白中和；出血發(fā)生率高、藥動學多變、可引起血小板減少； 局部肝素抗凝法：動脈端輸入肝素，靜脈端輸入魚精蛋白，保持濾器中部分凝血酶原時間（PTT）在130秒左右，魚精蛋白要個體化； 需要監(jiān)測 凝血酶原時間（PT） 部分凝血酶原時間（PTT）,低分子肝素,新型抗凝藥物，抗a因子的作用強于抗a; 有較強的抗血栓作用，而抗凝作用較弱，出血風險小生物利用度高，使用方便，是較理想

12、的抗凝劑； 過量時魚精蛋白中和劑量不好掌握，監(jiān)測手段較復雜； 目前有第 2 代小分子肝素。,無肝素抗凝,選用生物相容性好的濾器 用肝素鹽水預沖濾器和管路并浸泡1520分鐘，接血前用等滲鹽水沖洗濾器和管路 1530分鐘用等滲鹽水沖洗濾器和管路 采用前稀釋補充置換液,局部枸櫞酸抗凝,抗凝新趨勢 抗凝充分 無出血風險 監(jiān)測血鈣,抗凝方式的選擇,有活動性出血或高危出血的患者，選用局部枸櫞酸抗凝或無肝素治療； 有出血傾向者可選用低分子肝素抗凝。 抗凝作用 小分子肝素低分子肝素普通肝素 出血并發(fā)癥 小分子肝素低分子肝素普通肝素,體外凝血觀察,治療后觀察濾器凝血狀態(tài) 級: 無凝血或數(shù)條纖維凝血 級: 部分凝

13、血或成束纖維凝血 級: 較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級: 治療中壓力明顯升高, 需更換濾器 回顧性經(jīng)驗總結 級, 級濾器 - 肝素用量合適 級, 級濾器 - 肝素用量不足,CBP的特點,維持血流動力學穩(wěn)定 糾正酸堿平衡紊亂 溶質(zhì)清除率高 營養(yǎng)支持 清除炎性介質(zhì) 維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 治療方式更符合機體生理特性,CRRT 克服 IHD 缺陷,連續(xù)、緩慢清除機體多余的水分和毒素，不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可清除更多的液體量，更符合機體生理特性 等滲超濾有利于血漿再充盈，細胞外液滲透壓穩(wěn)定，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 治療中體溫下降 能較好維持血流動力學的穩(wěn)定性,糾正酸堿平衡紊亂,無論采取什么方式，避免嚴重酸堿狀態(tài)

14、大幅度波動至關重要 需要了解超濾率、輸液速率、血漿HCO3濃度、超濾液中HCO3的丟失量、置換液中的含量等 嚴重代謝性酸中毒時，24小時不宜將pH值糾正至7.25以上,單純脫水，不需要補充HCO3 須維持液體平衡時，從超濾液中丟失的HCO3必須在置換液中等量補充 須糾正代酸時，除補充丟失量外，還需額外補給，以達到HCO3的正平衡,糾正酸堿平衡紊亂,溶質(zhì)清除率高,緩慢、連續(xù)清除溶質(zhì)，使氮質(zhì)血癥能夠能夠控制在穩(wěn)定水平 高容量可以大大增加中、大分子的清除,營養(yǎng)支持,CBP需要給患者補充大量液體，可充分輸入營養(yǎng)物質(zhì)，嚴重分解代謝患者，每天需要輸入5000ml全靜脈營養(yǎng)液，才能達到熱量與氮的正平衡，只有

15、應用CBP才能實現(xiàn)。 CBP為營養(yǎng)支持準備了“空間” 控制代謝產(chǎn)物的水平,清除炎性介質(zhì),高容量血濾； 增加治療劑量； 可大大提高炎性介質(zhì)的清除,目的不同，劑量不同 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂相對劑量小 清除炎癥介質(zhì)相對劑量要大 腎替代劑量：20-25ml/kg.h 敗血癥劑量：35ml/kg.h 進一步提高劑量：45ml/kg.h并無益處,CBP治療的劑量,CBP并發(fā)癥,連續(xù)性血液凈化（CBP）在多臟器功能衰竭中的應用,在復雜性ARF中的應用,復雜性ARF 危重型 ARF：腎衰是多器官功能障礙的一部分。 發(fā)生于高齡病人（85歲）。 病人既往存在至少兩種慢性病。 ARF是一種較常見的臨床急、危、重癥，發(fā)生于

16、各科病人。ICU占1030%，Roncon提出重癥監(jiān)護腎臟 病學。 重癥ARF的死亡率仍高于50%。,維持水電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)的穩(wěn)定 防止腎臟進一步損傷 促進腎功能恢復 為其他支持療法創(chuàng)造條件,CRRT治療的目的,CRRT治療的指征,腎臟替代治療 腎臟支持治療,腎臟替代治療： 高鉀、酸中毒、肺水腫等威脅生命 的指征 尿毒癥并發(fā)癥 控制溶質(zhì)水平 清除液體 調(diào)節(jié)酸堿以及電解質(zhì)平衡,CRRT治療的指征,腎臟支持治療： 營養(yǎng)補充 充血性心力衰竭病人液體的清除 敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡 腫瘤化療時清除磷與尿酸 治療ARDS時的呼吸性酸中毒 MODS時的液體平衡,CRRT治療的指征,臨床應用,治療時機尚

17、無統(tǒng)一標準，應結合臨床病情而定，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，不應局限于一些生理生化指標是否達到尿毒癥水平。 復雜性ARF的治療原則是盡可能降低或避免發(fā)生尿毒癥并發(fā)癥。 早期或預防性CBP能更好地控制水電酸堿平衡，促進腎功恢復，改善復雜性ARF的預后。, ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并腦水腫 ARF伴高分解代謝 選擇CRRT,復雜性ARF特點,如果以控制氮質(zhì)血癥、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境為主要目的，小 一般 CBP34天，氮質(zhì)血癥控制在一個平臺期，4050mg/dl,治療劑量,系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS),1991年美國醫(yī)學會對相關術語的相應定義,感染 菌血癥 全身性炎癥反應綜合征（SIRS） 敗血癥

18、嚴重敗血癥 敗血癥低血壓 敗血癥性休克 多臟器功能不全綜合征(MODS),感染：由微生物而導致的炎癥反應，或正常無菌的組織中侵入微生物 菌血癥：血液中存在可繁殖微生物 全身性炎癥反應綜合征（SIRS）： 各種微生物或非感染性侵襲因素引起機體全身性炎癥反 應，臨床表現(xiàn)為下列二項或二項以上者： 體溫 38.0 或 90 次/分； 呼吸頻率 20次/分或動脈血二氧化碳分壓PaCO2 1.2 或 10%；,1991年美國醫(yī)學會對相關術語的相應定義,敗血癥：血培養(yǎng)陽性或明顯內(nèi)毒素血癥伴有上述SIRS二項改變； 嚴重敗血癥：敗血癥伴有器官功能障礙，低灌注或低血壓，低灌注可出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改

19、變； 敗血癥低血壓：敗血癥患者收縮壓低于90mmHg或收縮壓較原先降低40mmHg，而無其他低血壓原因可尋； 敗血癥性休克：敗血癥患者引起低血壓、低灌注狀態(tài)，經(jīng)足夠容量補充，仍有低血壓，出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍有組織低灌注狀態(tài)； 多臟器功能不全綜合征：敗血癥性休克或急性重?；颊叱霈F(xiàn)器官功能改變，未予治療就不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,1991年美國醫(yī)學會對相關術語的相應定義,全身炎癥反應綜合征（SIRS）,1991年, 8月, Chicago,美國胸科醫(yī)師學會/重癥醫(yī)學學會（ACCP/SCCM）提出了全身炎癥反應綜合征(SIRS) 即是由

20、感染（50%）或非感染刺激宿主觸發(fā)全身炎癥反應，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導致對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合征,發(fā)病機制,正常機體的炎癥反應是一個自限性的過程，但是當損傷因子數(shù)量巨大、毒力強、持續(xù)時間長，且機體處于超敏反應狀態(tài)下，可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)。 炎癥介質(zhì)一方面作用于局部和全身，一方面以正、負反饋方式進行相互調(diào)控，呈瀑布式激活，隨著炎癥反應機體釋放各種介質(zhì)。 促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)不平衡引起SIRS 如果抗炎機制獲得優(yōu)勢，由于單核細胞失活造成免疫麻痹稱 為代償性抗炎反應綜合征（CARS） 促炎與抗炎二者處于亢進狀態(tài)，使免疫系統(tǒng)陷入更嚴重的紊 亂稱為混合性拮抗反應綜合征(MARS),適度的

21、炎癥反應：感染后促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)的反應平衡，機體恢復 全身炎癥反應綜合征(SIRS) 過度的炎癥反應 促炎癥介質(zhì)的反應明顯強于抗炎癥介質(zhì) 代償性抗炎反應綜合征（CARS） 感染后抗炎癥介質(zhì)的反應強于促炎癥介質(zhì) 單核細胞失活造成免疫麻痹 混合性拮抗反應綜合征(MARS) 感染持續(xù)存在 促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)均亢進，雙方呈交織狀態(tài)， 免疫系統(tǒng)嚴重紊亂,發(fā)病機制,全身炎癥反應綜合征,適度的炎癥反應,代償性抗炎癥反應綜合征 混合性拮抗反應綜合征,感染后炎癥反應的類型,促炎因子與抗炎因子,促炎因子 TNF-, IL-1, IL-6 , IL-8，PAF等 抗炎因子 IL-2, IL-4, IL-1

22、0, IL-13, IL-14, PGE2, TGF-等,機體感染后的病理生理改變,促炎癥介質(zhì) TNF、 PAF 、C3a、 C5a,抗炎癥介質(zhì) IL-10 、 IL-1ra 、sTNF RI、II,血管床,器官,分解代謝,低血壓,MODS,免疫系統(tǒng)麻痹,細菌成分,細胞活化,應答,SIRS病理生理, SIRS影響血管張力和滲透性，引起微循環(huán)障礙，全身內(nèi)皮細胞及實質(zhì)細胞損傷，最終導致機體對炎癥介質(zhì)反應失控，進入不可逆性休克以及MODS。 從SIRS德發(fā)病機理中尋求治療途徑,SIRS 診斷標準,獨立于病因 具有以下兩條標準時診斷成立 體溫 38.0 或 90 bpm 呼吸頻率 20次 pm或PaC

23、O2 1.2 或 10%,CBP對SIRS的影響,CBP可以： 通過體外循環(huán)對流以及吸附作用清除炎癥介質(zhì)； 能夠改善敗血癥SIRS的反應過程及預后。,CBP對炎性介質(zhì)的影響 1、心肌抑制因子（MDS）：改善血流動力學參數(shù) 2、對細胞因子的影響： 3、清除血小板活化因子（PAF） 4、其他：內(nèi)毒素、凝血系統(tǒng)、補體系統(tǒng)、一氧 化氮等 CBP對血流動力學的影響：體溫下降 CBP對SIRS患者生存率的影響,CBP對SIRS的影響,高濃度的促炎與抗炎介質(zhì)與死亡率增加相關 當SIRS為主時，抗炎癥治療是有益的 當CARS占優(yōu)勢時，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生粒細胞刺激因子、干擾素、 IL-13是有幫助的 建立監(jiān)測SI

24、RS 和CARS階段的指標，對采取不同治療措施至關重要,CBP對細胞因子的影響,CBP通過對流及吸附清除細胞因子，大部分為中分子物質(zhì) 主要集中在促炎因子：IL-1,IL-6，TNF等，2040升 TNF是一種重要的細胞因子，分子量相對較大，單靠液體量清除受限制，主要靠吸附清除 聚丙烯晴膜（AN69）吸附能力最強，2小時即達飽和,CBP對細胞因子的影響,細胞因子的分子量,細胞因子的 MW(Dalton) IL-8 9 000; IL-2 15 000 IL-1 17 500; IL-10 18 000 IL-6 25 000 TNF 35 000 45 000 膜的孔徑50 000 可通過跨膜對

25、流/彌散清除,炎癥介質(zhì)的物理性能,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,是由于嚴創(chuàng)傷、休克、濃毒血癥等引起以 呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應性減 低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急 性呼吸衰竭。 臨床較常見和病死率較高的危重病 約25%SIRS患者發(fā)生ARDS ， MODS是SIRS的最終結局，而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn) SIRS ARDS MODS,ARDS,ARDS 的機理,炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì), 細胞因子 肺毛細血管損傷, 肺泡上皮損傷 肺水腫, 肺泡內(nèi)透明膜形成, 微肺不張 氧合障礙, 頑固性低氧血癥 內(nèi)毒素誘發(fā) ARDS LPS 結合蛋白, 內(nèi)毒素結合復合物 TNF , IL-

26、1, IL-8, PAF 等釋放 “呼吸暴發(fā)”造成肺損傷,CBP對ARDS的影響,CBP可以： 清除炎癥介質(zhì)，改善預后 清除血管外肺水 改善氧飽和 低溫可以減少氣體交換,多器官功能障礙綜合征（MODS）,MODS,是嚴重創(chuàng)傷感染后同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征 死亡率極高,MODS概念的演變,1991年，美國胸科醫(yī)師學會/重癥醫(yī)學學會提出全身炎癥反應綜合征（SIRS）的概念，目前已明確SIRS與MODS的關系； SIRS是基礎，MODS是 SIRS發(fā)展過程中的最嚴重的后果； SIRS并非孤立的互相分割的疾病，而是嚴重損傷引起的全身炎癥反應發(fā)展過程的不同階段，

27、 SIRS貫穿始終； SIRS是非常普通的病理現(xiàn)象，但發(fā)生MODS的只有少數(shù)； MODS包括早期輕度功能障礙到晚期功能衰竭的進行性動態(tài)過程，MOF只是這一病理過程中最嚴重和最終的結局，所有MOF 患者都有MODS，但并非所有 MODS的患者都是MOF； 與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的關系： SIRS ARDS MODS MOF,概 念,多臟器功能衰竭（MOF）是1970年Tilney等提出的一個新的臨床概念和綜合征 一般指的是人體各器官功能正常或相對正常情況下，由于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、急性藥物和毒物中毒等致病因素導致人體兩個或兩個以上器官功能同時或相繼發(fā)生衰竭 盡管臨床上對MOF的治療措

28、施有較大進步，但迄今仍引起極高的死亡率和致殘率高，且治療費用頗巨 深入研究MOF的病理生理、探索更為有效的防治手段，已成為臨床危重病和急救醫(yī)學重點研究的一項課題 Bone等提出多臟器功能不全綜合征（MODS）的名稱，以利早期識別和防治,病 因,嚴重創(chuàng)傷、燒傷 嚴重感染：最常見和最重要的始動因素，與MOF關系最為密切 各型休克：尤其是感染性和失血性休克 超量輸血：每日超過3L 急性藥物、毒物中毒,發(fā)病機制,其發(fā)病機制尚未完全明了，細胞的損傷引起器官功能和結構上的改變是導致器官功能衰竭的基礎。 目前有下列幾種學說 微循環(huán)障礙與微聚物學說 免疫復合物學說 全身性自身破壞性炎癥學說 敗血癥時一氧化氮作

29、用 臟器之間的相互影響,微循環(huán)障礙與微聚物學說,已發(fā)現(xiàn)休克病人中，出現(xiàn)血小板減少和彌散性血管內(nèi)凝血。 廣泛的血小板微聚物形成，不僅引起機體重要臟器毛細血管機械性梗阻，還可釋放5-羥色胺、組織胺等生物活性物質(zhì)，導致毛細血管通透性增加，內(nèi)皮損傷和血管收縮，從而造成組織缺氧 栓塞組織釋放的促凝物質(zhì)加重了微循環(huán)障礙 補體激活而引起的白細胞聚集在微栓塞中起一定作用 目前認為內(nèi)毒素是導致微循環(huán)障礙的主要啟動因素瀑布效應因素,免疫復合物學說,敗血癥病人外周血液中測出循環(huán)免疫復合物，循環(huán)免疫復合物是通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)清除。 因此，單核-吞噬細胞功能減退，在發(fā)病過程中起重要作用。 此學說認為與內(nèi)毒素血癥有關

30、，在內(nèi)毒素刺激下形成抗原抗體復合物，激活補體系統(tǒng)造成各臟器細胞損傷。,全身性自身破壞性炎癥學說,臨床研究表明，感染與MOF密切相關。 但少數(shù)病人在其發(fā)病過程中，找不到感染的病灶或敗血癥的證據(jù)。 因此該學說認為：嚴重組織損傷、腹腔內(nèi)感染通過補體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放導致全身性自身破壞性炎癥可能是MOF的主要發(fā)病機制。,全身性自身破壞性炎癥學說,過敏毒素（C3a、C5a）,補體激活,組織胺,花生四烯酸類物質(zhì),（白細胞三烯、前列腺素）,病人對感染的抵抗力,提示：炎癥介質(zhì)在繼續(xù)感染和器官衰竭中起重要始動作用,細菌、內(nèi)毒素本身是補體系統(tǒng)的有力激活劑 敗血癥時刺激巨噬細胞分泌一系列細胞因子（TNF、IL

31、-1、IL-6、NO），可導致敗血癥全身反應以及休克 單核-吞噬系統(tǒng)功能下降，清除減退，加速器官系統(tǒng)的衰竭,敗血癥時一氧化氮作用,內(nèi)毒素和炎性細胞因子可作為刺激物增加氧化氮的合成，氧化氮在體內(nèi)半衰期很短，近幾秒鐘，并迅速代謝為硝酸鹽和亞硝酸鹽，硝酸鹽迅速彌散進、出細胞，在胞漿內(nèi)起到傳遞它的生物功能； 可直接低血壓伴敗血癥休克。,臟器之間的相互影響,一個臟器的功能改變，由于其產(chǎn)生的代謝影響會導致另一些臟器的功能衰竭。,多臟器功能不全綜合征MODS,SIRS, CARS 免疫失衡的嚴重后果 炎癥反應失控 保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔?損傷局部組織細胞 同時打擊遠隔器官, 導致MODS,MODS/

32、MOF 診斷標準,CBP對MODS的影響,清除炎癥介質(zhì)、吸附清除內(nèi)毒素 清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝 氧力，改善組織的氧利用，降低ARDS的死 亡率 持續(xù)穩(wěn)定調(diào)控液體平衡、氮質(zhì)血癥 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 為營養(yǎng)代謝支持創(chuàng)造條件,重癥急性胰腺炎（SAP）,是非常兇險的急腹癥之一，臨床上發(fā)展迅速、 并發(fā)癥多； 不僅僅是胰腺的局部炎癥改變，而是由于產(chǎn)生 大量的炎癥介質(zhì)和細胞因子，機體出現(xiàn)全身性炎 癥反應綜合征 （SIRS），導致多器官功能損害； 死亡率高達2030%。,重癥急性胰腺炎（SAP）,胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織； 胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于各種不同的細胞，釋放出大量血

33、管活性物質(zhì)：5-羥色胺、組胺、激肽酶等，導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫性損傷和血管張力性改變，引起心血管、肝、腎、血液等系統(tǒng)功能異常。 由于機體的全身性炎癥反應，血管彌漫性損傷和血管張力改變，在疾病早期階段，可出現(xiàn)其特有的組織間隙大量液體淤積，機體有效循環(huán)血量減少，形成“第三間隙異?！?，從而加重器官功能的損害。,發(fā)病機制, SAP發(fā)生后可誘導機體產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子（TNF-）、白細胞介素，前列腺素（PGS），血栓素（TXS）,白三烯（LTS），血小板激活因子PAF）以及各種酶類等，其中細胞因子在SAP的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。 在這一階段恰當?shù)亟o于CBP治療，通過加強清除細胞因子、炎癥介質(zhì)，改善肺部氣體交換，穩(wěn)定血流動力學，控制氮質(zhì)血癥，減輕液體負荷，便于營養(yǎng)支持，有利于控制 SAP患者病情的進展。,發(fā)病機制,能夠有效清除各種