1、糖尿病性酮癥酸中毒（Diabetic Keto acidosis，DKA）,病例,患者 應明楊 男，24歲 主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時入院。 現(xiàn)病史：患者一年前開始反復出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。一年前確診為型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬由于自身原因，拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測血糖，一直未重視。服藥后，自覺食量有所下降，但仍有反復多飲多尿。四天前開始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費力。在當?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查治療。今一小時前嗜睡，由120急診送入。,既往史：

2、患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認結核肝炎等病史，否認藥物食物過敏史。 個人史：原籍出生并長大，否認煙酒嗜好。 家族史： 否認家族中有類似病史。,體格檢查： T 37.5 、R 12次/分、P161次/分、 BP 145/80mmHg嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見瘀點瘀斑及破潰，淺表淋巴結未捫及腫大。雙側瞳孔等圓等大，D3MM,對光反射遲鈍。口唇舌體干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級。,輔助檢查 GLU 23.6mmo

3、l/L, K+5.8mmol/L, CO2CP 1.8mmol/L ,血常規(guī)：WBC 22.3X109L ，血氣分析 PH 6.92、PCO2 14 。 尿常規(guī) GLU 2+ , KET 2+,主要內(nèi)容,診斷 治療 護理,一、診斷,起病特點 病因 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 主要診斷依據(jù),1、起病特點,起病急，病情重、變化快 多發(fā)于I型糖尿病 2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應激狀態(tài)時發(fā)生,2.發(fā)病誘因,感染:是最常見最主要的誘因 飲食不當、胃腸疾患： 尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而DKA。 治療不當（Insulin中斷或不適當減量） 各種應激情況 （AMI、

4、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等） 拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質激素、胰高血糖素、皮質醇增多癥。,胰島素 升糖激素,血糖高但利用障礙,脂肪動員,游離脂肪酸,丙酮、 乙酰乙酸 羥丁酸,pH正常：酮癥 pH7.35：酮癥 酸中毒,血漿滲透壓 滲透性利尿,嚴重脫水，電解質紊亂,循環(huán)衰竭、腎衰竭 中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷,惡心、嘔吐,3、發(fā)病機制,原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。 消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。 呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺

5、激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH7.2時可引起深而快的呼吸；當pH7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。,4、臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。 脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。 誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn),4、臨床表現(xiàn),請?zhí)貏e關注：DKA時的腦組織損害,腦功能紊亂和腦水腫 機制 糖利用障礙：腦細胞依靠酮氧化，但供能

6、不足 酸中毒：對腦細胞功能有抑制作用 脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能 DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足,5、實驗室檢查,尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴重腎功能下降時可減少 血糖高：達16-28mmol/l，有時可達55mmol/l； 血酮高：強陽性，血清-羥丁酸定量0.5mmol/l以上 血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）,其他相關實驗室檢查,血漿滲透壓高：一般可輕度升高， 多在

7、300-330mosm/l， 少數(shù)可達350mosm/l，可同時伴有高滲性失水 血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性 血清淀粉酶升高 血白細胞升高,11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP） 甘油三酯（TG)l13 mmolL時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP,6、主要診斷依據(jù),診斷標準,DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。,輸液 胰島素治療 糾正電解質及酸堿平衡失調(diào) 處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 加強護理,二、DKA的治療,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),（一）補液

8、 是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。 改善有效組織灌注，使胰島素的生物效應得到充分發(fā)揮。 擴容、改善低血容量、糾正休克 腎血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮體排出 擴容后使拮抗胰島素的激素減少，抑制脂肪分解、消除酮體,靜脈輸液治療要點,要求：快速建立23條靜脈通道。 其中必須用一條靜脈通道專門輸入 胰島素，以便于控制劑量。,另一條給予補液(先晶后膠，先快后慢),1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液： 開始時補液速度應較快：在2h內(nèi)輸入10002000ml 補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能， 以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。 第2至第6h輸入10002000ml，第

9、一天補液量40005000ml，甚至達8000ml。 2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液 3、血糖降至13.9mmolL以下：可開始輸入5% GNS或5 GS 防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體,鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管； 記錄每1h尿量, 觀察腎功能及出入液量是否平衡。,（二）胰島素治療 治療的關鍵環(huán)節(jié),目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂 即降糖、消酮，改善能量代謝。 “三階段療法”,胰島素治療的三階段療法（一）,第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法靜脈泵 短效胰島素加入NS 速度： 0.1U/Kg/h 目標：血糖下降速度為3.9-6.1mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2

10、-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮體 1）如下降幅度達標，則按此速度和用量繼續(xù)滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 則胰島素用量可加倍 胰島素抵抗,三階段療法（二）,第二階段： 起點：血糖降至13.9mmol/l以下時， 將INS+NS改用INS+5GS或GNS中繼續(xù)靜滴： GS（g）與INS(u)比例為2-4 ：1 目標： 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA 注：仍需要4-6小時復查血糖,三階段療法（三）,第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療 條件 1）當病人血糖穩(wěn)定 2）正常規(guī)律進食 3）酮體消失時 療法： 1)胰島素改為4次，iH

11、2)胰島素泵(皮下),糾正酸中毒： 補堿慎重！ 1）輕中度DKA：無需補堿 2）當PH7.1； 或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l （使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性） 給予少量 碳酸氫鈉（2.5%5：100ml）,慎重補堿機制,CO2通過血腦屏障的彌散功能比 HCO3快， 補堿過多、過快易致腦脊液 PH反常下降， 加重昏迷 血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高 加重組織缺氧， 加重或誘發(fā)腦水腫 補堿過快會促使K向細胞內(nèi)轉移 出現(xiàn)反跳性堿中毒,其他治療,1、積極有效控制感染 感染是最多見的誘因； DKA可引起低體溫，

12、但血白細胞升高， 不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷 積極尋找感染源，及時有效抗感染治療,其他治療,2、糾正缺鉀 補鉀 原因： 血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出 嘔吐：胃腸道丟失鉀 不進食：鉀得不到補償，鉀的來源缺乏 酸中毒：細胞內(nèi)鉀轉移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實際機體內(nèi)缺鉀總量達300-1000mmol/l 治療前血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度。,補鉀的時間,開始時：可以不必補鉀 如治療前血鉀偏低或正常時，應立即補鉀。 如治療前血鉀高或無尿者， 可在補第2、3瓶液體后， 或尿量增加時開始補 根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量,基本原則：見尿補鉀 尿量50

13、0ml/24h或3040ml/h， 稀釋液：以等滲鹽水為宜 濃度: 可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g； 總量： 每日不宜超過23mmol/kg體重 速度：點滴速度不宜過快 一般不超過9.65mmol/h，相當于氯化鉀 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌靜推，不得滲出血管外 使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：515 ml/h (6.6520 mmol/h) 如病情需要，可達2040mmol/h，最好有心電監(jiān)護。,三、良好的護理至關重要,對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護理是治療的一個重要環(huán)節(jié)。,要求醫(yī)護人員： 敏銳的觀察能力 嫻熟的護理技術操作,嚴密觀察病情,1) 觀察體溫

14、、脈搏、呼吸、血壓等生命體征 2) 準確記錄每小時出入量，防止嚴重失水或補液不當 3) 定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質紊亂加重 4) 觀察血糖、尿糖的變化，嚴防低血糖。 5) 觀察二氧化碳結合力的變化 6) 觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能,有條件者應予心電監(jiān)護 血鉀異?？梢鹦穆墒С?， 合并急性心?；蚬谛牟。?易出現(xiàn)心衰等 及時監(jiān)測并糾正,重癥病人護理,置單人房間內(nèi)，保持病室安靜； 空氣新鮮，必要時給氧； 定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染 注意保持呼吸道通暢： 痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側臥位或平臥位頭偏向一側，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預防肺部感染（吸入性

15、肺炎） 基礎護理嚴格無菌操作； 備齊急救藥品和設備等便于及時搶救,皮膚護理，預防褥瘡,勤翻身，勤擦洗，勤換衣 保持皮膚清潔，預防褥瘡及皮膚化膿性感染。 年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。 建立床頭翻身卡 杜絕褥瘡的發(fā)生 因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。 注意保暖，避免燙傷 用溫水泡足，促進足部血液循環(huán)，預防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。,口腔護理,由于患者機體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等 口

16、腔護理保持口腔清潔、濕潤，預防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成藥,導尿及會陰護理,留置導尿： 重癥感染 臥床 神志改變 會陰擦洗 膀胱沖洗 積極防治感染，控制加重因素,尿失禁，易污濕床單,胰島素護理治療,準確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降 DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調(diào)整 在病程的第一個24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。 及時監(jiān)測血糖：依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。 當班者應警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀 應及時報告醫(yī)生并立即測血糖， 必要時推注高滲糖,對停輸液的病人，睡覺前應皮下注射 胰島素48U，以防止次

17、日清晨出現(xiàn)酮體 注射胰島素時： 觀察局部皮膚有無結節(jié)及皮膚彈性降低 經(jīng)常更換注射部位： 防止皮下組織變性萎縮至壞死 胰島素的吸收,飲食治療,基本原則： 遵循糖尿病的飲食治療原則 據(jù)患者標準體重及勞動強度 計算每天所需的總熱量， 按比例3餐或4餐分配制定食譜。,由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應指導營養(yǎng)師改變進食形式。 昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質飲食，流質飲食中應加菜泥或菜汁。當胃管注入不能完成每日總熱量時，應增加靜脈注中的液體量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，應給予高纖維飲食，防止便秘； 肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應控制在3g/日 胰島素注射后，適當

18、時間內(nèi)進食。 詳細觀察并記錄用藥后的反應。,做好患者教育和指導,內(nèi)容： 本病的常見誘因 合理的飲食控制 正確的尿糖測定 胰島素注射的方法 降糖藥的服用 皮膚清潔和預防感染的措施 目的： 減少患者自我管理和護理的難度； 患者及家屬積極參與和協(xié)助護理； 鼓勵病人增強抗病的信心，保持良好的情緒,中醫(yī)辨證施護,心理 飲食 生活起居 舌脈象的觀察等,制作病人隨身攜帶 糖尿病保健卡,注明診斷，家庭住址，家屬聯(lián)系電話等 以防萬一發(fā)生意外昏迷便于搶救。,初步診斷,糖尿病酮癥酸中毒,急診處理,1.半臥位，吸氧。 2.立即開通靜脈通道，起初采用雙通道輸液，轉入后給予三通道快速輸液。一管為 NS 250ml +RI 30u ,以每小時40滴靜脈滴注，一管為 NS 500ml，第三管為林格氏液。 3.啟用 胰島素泵 NS30ML+RI30U, 以每小時4ml 泵入。,4.5%碳酸氫鈉125ml靜滴。維持3管快速補液。 5.第一小時補液達1500ml 以上。 6.1小時后復查血糖 19.8mmol/L,尿量逐漸增多。同時復查血氣 PH 7.12。 7.第二小時開始，患者意識逐漸轉清，對答切題，反復訴