1、手術(shù)室外麻醉,工作范疇不斷拓展,診斷性和介入性治療的種類增加,復(fù)雜程度增加,適應(yīng)癥增加,合并嚴(yán)重或復(fù)雜的內(nèi)科疾病增加,戰(zhàn),！,挑,面臨的,手術(shù)室外醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬對手術(shù)室外麻醉的缺乏足夠、正確的認(rèn)識,沒有實(shí)施麻醉的基本設(shè)備,孤軍作戰(zhàn),往往不具備無菌的條件,相關(guān)專業(yè)名詞,非手術(shù)室麻醉場所指南要求任何實(shí)施非手術(shù)室麻醉的場所必須至少具備以下條件：,可靠的氧供源，推薦使用中心供氧系統(tǒng)，并應(yīng)有備用氧供 可靠的吸引裝置（建議應(yīng)達(dá)到手術(shù)室吸引裝置標(biāo)準(zhǔn)） 可靠的廢氣排放系統(tǒng)（如使用吸入麻醉藥） 需備有以下設(shè)備：在面罩正壓通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度的簡易手控呼吸氣囊；適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?、器材及設(shè)

2、備；適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)設(shè)備（需符合麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)）。如采用吸入麻醉，需備有麻醉機(jī),充足的電源插座以便滿足麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀的需要，應(yīng)備有備用電源。如需在“潮濕場所”（如膀胱鏡檢查室、關(guān)節(jié)鏡檢查室或分娩室）實(shí)施麻醉，應(yīng)備有獨(dú)立的絕緣電路及漏電斷電保護(hù)器 充足的照明設(shè)施，最好備有用電池供電的照明設(shè)施,充足插座、備用電源,漏電斷電保護(hù)器,充足照明,有足夠空間以便放置必要設(shè)備及利于人員操作，同時應(yīng)使麻醉醫(yī)師在必要時可以迅速靠近病人、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)設(shè)備 應(yīng)備有裝載除顫儀、急救藥品及其他必要的心肺復(fù)蘇設(shè)備的急救車,應(yīng)有受過專業(yè)訓(xùn)練的人員以便輔助麻醉醫(yī)師的工作，同時應(yīng)備有可靠的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備便尋求協(xié)助 應(yīng)注意閱讀該場所內(nèi)

3、的所以安全條例及設(shè)備操作規(guī)程 應(yīng)有安全合理的麻醉后處理。除麻醉醫(yī)師外，應(yīng)有足夠的受過專業(yè)訓(xùn)練的工作人員以及 必要的設(shè)備以便確保病人安全的 轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室,在實(shí)施所有全身麻醉、局部麻醉及麻醉監(jiān)控鎮(zhèn)靜術(shù)的整個過程中，必須有具備麻醉資格的人員在場，以便針對病人瞬息萬變的病情提供持續(xù)的監(jiān)護(hù)和必要的麻醉處置。當(dāng)環(huán)境內(nèi)存在某些危害麻醉醫(yī)師健康的因素（如輻射等）從而使麻醉醫(yī)師不得不間斷的遠(yuǎn)距離觀察病人時，必須對病人采取必要的監(jiān)護(hù)措施 在所以形式的麻醉過程中，需對病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測和評估,麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)要求任何麻醉的實(shí)施都必須至少符合如下標(biāo)準(zhǔn)：,手術(shù)室外麻醉服務(wù)對象,放射學(xué)檢

4、查的麻醉（CT、MRI、介入神經(jīng)放射學(xué)和血管造影檢查） 心導(dǎo)管檢查和治療（小兒及成人心導(dǎo)管檢查、血管冠狀動脈介入手術(shù)、球囊瓣膜成形術(shù)、心臟電生理檢查和異常傳導(dǎo)通路導(dǎo)管消融術(shù)、置入起搏器或轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀的手術(shù)） 內(nèi)鏡檢查的麻醉（胃腸鏡、纖維支氣管鏡、膀胱鏡） 無痛人流,注 意 事 項,要求病人保持不動。兒童和部分成人需要鎮(zhèn)靜才能耐受檢查。造影劑誤吸、過敏；氯胺酮唾液分泌、不自主運(yùn)動，依托咪酯也 有類似情況，一般不單獨(dú) 使用。操作期間麻醉環(huán)路 易扭曲或脫開，應(yīng)注意氣 道和氧合情況。,禁忌鐵磁性物品進(jìn)入檢查室 監(jiān)護(hù)儀十?dāng)_ 病人壓抑感和難以接近,麻醉處理著重注意,鎮(zhèn)靜或全麻均可 多采取全麻氣管內(nèi)插管或放置

5、喉罩 應(yīng)在MRI室外進(jìn)行誘導(dǎo)，在室內(nèi)進(jìn)行喉鏡檢查時必 須使用鋰電池和鋁墊片 使用前確認(rèn)監(jiān)護(hù)儀適用于MRI,監(jiān)測注意事項,ECG：對心肌缺血的診斷沒有價值 血壓：自動血壓計，讀數(shù)低于測得值 Sp02需要進(jìn)行適當(dāng)防護(hù) 呼吸：ETCO2監(jiān)測最有效 體溫：溫度探頭產(chǎn)熱可能造成病人局部燒傷,一般無需麻醉。麻醉選擇應(yīng)當(dāng)考慮病人的病理情況，顱內(nèi)壓升高、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤或動靜脈畸形，麻醉應(yīng)選擇插管或操作時對顱內(nèi)壓和血 壓影響較小的方法，部分病人應(yīng)進(jìn)行連 續(xù)動脈壓監(jiān)測。同時應(yīng)保持舒適體位、 充分補(bǔ)液，可鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。,常見于老年病人和有中風(fēng)、腦缺血病史、高血壓、糖尿病和腎功能不全的病人，因此應(yīng)選擇短

6、效麻醉藥，以便術(shù)后迅速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。,滲透性利尿，腎功能障礙患者應(yīng)特別注意。建議在注射造影劑后對病人進(jìn)行密切觀察20分鐘 健康病人的心律紊亂和心肌缺血，原有心臟疾患的病人發(fā)生率較高 毒性反應(yīng)，包括低血壓、心動過 速或心律紊亂,特異反應(yīng)：過敏性休克和呼吸道水腫，迅速發(fā)展為氣道梗阻和支氣管痙攣。因此，應(yīng)有配備良好的急救和復(fù)蘇設(shè)備 腎衰，尤其是術(shù)前患有腎臟疾病 的病人或有糖尿病、黃疸、伴有腎 臟血流減少心血管疾病和多發(fā)惡性 骨髓瘤的病人，應(yīng)避免使用造影劑,大部分病人可在鎮(zhèn)靜或表面麻醉下進(jìn)行，小兒或不能忍受操作的成人可采取全身麻醉。MAC的方法同胃鏡檢查。氣管內(nèi)插管全身麻醉病人，導(dǎo)管型號就大，以降低

7、氣道阻力。也可選擇喉罩或改良麻醉面罩，但應(yīng)注意通氣功能的監(jiān)測。,心律失常：心動過緩或心動過速，應(yīng)及時處理，如為缺氧和高碳酸血癥引起，應(yīng)加強(qiáng)通氣。,喉、支氣管痙攣：多發(fā)生于支氣管鏡插入聲門時，應(yīng)立即停止檢查，拔出支氣管鏡，使用支氣管擴(kuò)張劑、激素，必要時行氣管內(nèi)插管及人工通氣。,氣道梗阻：術(shù)后氣道梗阻危險明顯增加，氣道內(nèi)出血、分秘物滯留、氣道粘膜損傷水腫均可導(dǎo)致。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和吸氧，必要時應(yīng)吸引氣道分泌物和血液。,術(shù)前應(yīng)至少禁食6小時以上，如病人存在胃排空延遲或幽門梗阻，禁食時間應(yīng)延長。能夠合作患者可咽部表面麻醉；不能良好配合患者，或?yàn)槭够颊呤孢m，避免痛苦和精神創(chuàng)傷，可采用MAC，有助于詳細(xì)診斷和徹

8、底治療，并可減少心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。,呼吸抑制：異丙酚多為一過性呼吸停止，約2-3min后恢復(fù)。咪唑安定則時間較長。發(fā)生呼吸抑制后應(yīng)暫停操作，予面罩給氧、人工呼吸。咪唑安定可用氟馬西尼拮抗。氣道梗阻時應(yīng)手法開放氣道，可置入口咽通氣道或喉罩，必要時注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管。,返流誤吸：應(yīng)徹底吸引，靜注地塞米松或甲強(qiáng)龍，同時氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)生理鹽水沖洗、吸引，必要時行支氣管鏡下吸引，有呼吸窘迫癥狀應(yīng)行人工呼吸支持。,心動過緩：阿托品、異丙腎上腺素。 低血壓：快速輸液擴(kuò)容、麻黃素、氧腎上腺素。,心搏驟停：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立行CPR，氣管內(nèi)插管、人工呼吸，同時行胸外心臟按壓，給予腎上腺素，如

9、為室顫，立即電擊除顫。復(fù)蘇后立即脫水、腦部降溫，并行進(jìn)一步生命支持。,可選擇異丙酚或咪唑安定，輔助阿片類藥物。異丙酚用量為負(fù)荷量1-1.5mg/kg靜注， 維持劑量異丙酚2-5mg(kg.h)靜注或每2-3min推注10-20mg。胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡在抵達(dá)回盲部后即可終止麻醉。麻醉后在恢復(fù)室觀察生命體征穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回病房或出院。咪唑安定用量為0.08-0.12mg/kg靜注，術(shù)畢可予氟馬西尼拮抗。,麻醉方案,個體化用藥！,注意：,病歷分析,接下來進(jìn)行,病例分析,心房顫動患者手術(shù)室外麻醉一例,患者，男性，76歲，反復(fù)解粘液血便1年,1年前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，便后肛門滴血，無其他不適

10、癥狀，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院擬痔瘡予以治療（具體不詳），1月前我院腸鏡活檢示：乙狀結(jié)腸管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，直腸管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。既往高血壓、冠心病、心房顫動病史數(shù)年，未正規(guī)治療，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“糖尿病”等其他重大疾病。,入院生命體征：BP165/95mmhg，HR66次/分，R20次/min，T36.3，W65kg,心電圖：2013.5.7示頻速形心房顫動；2013.6.20示：心房顫動、左心室高電壓,心臟彩超：左房擴(kuò)大，二尖瓣輕度返流，EF61%,腸 鏡：距肛門60cm、30cm、10cm處見3個大小約0.80.5cm的息肉,余各項檢驗(yàn)檢查無明顯特殊,目前診斷：,病情特殊，各科會診意

11、見如下：,心內(nèi)科： 考慮診斷高血壓性心臟病、心房顫動、心功能2級、高血壓2級、冠心病？建議查干式心功、BNP，予洛丁新、美托洛爾、阿伐他汀等治療，告知家屬有心梗及惡性心律失常誘發(fā)心衰等風(fēng)險。,消化內(nèi)科： 麻醉會診后行內(nèi)鏡下息肉切除。,麻醉科： 控制血壓 告知手術(shù)麻醉風(fēng)險大 必要時在淺麻醉下進(jìn)行 最好在局麻下手術(shù),患者結(jié)腸息肉有內(nèi)鏡下息肉切除指征。,在患者及其家屬的強(qiáng)烈要求下，2013.07.01于靜脈全麻下行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，術(shù)順，術(shù)畢康復(fù)出院。,1、如何進(jìn)行術(shù)前評估？,2、能否進(jìn)行手術(shù)麻醉？是否需要先治療？,3、怎么做？（麻醉方案術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后）,4、應(yīng)急預(yù)案？（搶救藥品、設(shè)備等）,5、該類患者是否需要進(jìn)行隨訪？,術(shù)前準(zhǔn)備：,1,2,藥 物,麻醉器具,遂予0.4mg西地蘭緩慢靜推（15min），心律有所下降，約130-150次/min。手術(shù)歷時約40min，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，BP173/110mmHg，心律130次/min，予硝酸甘油0.24ug/kg*min，數(shù)分鐘后BP143/90mmHg，心律90次/min，患者意識清醒，無特殊不適，安返病房。,開通外周靜脈，予5