1、.中入 院 記錄姓名： 鄭職業(yè)： 保安性別： 男工作單位： 常州市奇豐機(jī)械電子廠年齡： 23 歲住址： 江蘇省金壇市社頭鎮(zhèn)前春村委蘆巷村28 號(hào)婚姻： 未婚供史者 （注明與患者關(guān)系） ：患者本人出生地： 江蘇金壇入院日期：2010年 10月 03日 16： 45 時(shí)民族： 漢族記錄日期：2010年 10月 03日 17： 00 時(shí)發(fā)病節(jié)氣： 秋分后 “”主訴：胃脘隱痛1 年，加重一周?，F(xiàn)病史： 患者于 xx 年 xx 月中旬飲入涼啤酒后出現(xiàn)胃脘部隱痛，自服藥物后緩解 （具體不詳）。此后間斷出現(xiàn)胃脘隱痛，餐后脹滿，畏寒，服用雷尼替丁膠囊、香砂養(yǎng)胃丸后緩解。近一周無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)胃脘部隱痛加重。于

2、xx 年 xx 月于 xx 醫(yī)院行胃鏡示：；病理示：。診斷為慢性萎縮性胃炎，口服及中藥湯劑癥狀可緩解，今日為求系統(tǒng)治療收住我院，刻下癥：胃脘隱痛，喜按，畏冷惡風(fēng)，食后脹滿，無(wú)惡心嘔吐，納可，夜眠安，二便可。既往史：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生xx 年，左膝稍重，外敷藥物好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎病史。過(guò)敏史： 否認(rèn)藥物、食物及其他過(guò)敏史。個(gè)人史： 原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病等疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，居住環(huán)境一般，無(wú)潮濕之弊，無(wú)煙酒等不良嗜好史。無(wú)冶游史，無(wú)性病史?；橛罚?已婚，已育。家族史： 無(wú)家族性遺傳病、傳染

3、病史。體格檢查t： 37.5 ， p ： 67 次 / 分， r： 18 次 / 分， bp ： 118/72mmhg神志清楚，精神一般，表情自如，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，步行入院，步態(tài)正常，查體合作，語(yǔ)聲正常，無(wú)異常聲音如呻吟、呃逆等，無(wú)特殊氣味。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼、球結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，.聽(tīng)力無(wú)異常，鼻中隔無(wú)偏曲，口唇無(wú)紫紺，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無(wú)雜音，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常

4、，雙側(cè)無(wú)雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸骨無(wú)壓痛，兩肺語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫，叩診雙側(cè)濁音界正常，心率67 次 / 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。胃脘部壓痛， 無(wú)反跳痛， 肝脾肋下未觸及， 墨菲氏征陰性， 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 脊柱正常，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，四肢活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢不腫。前后二陰未查，排泄物未見(jiàn)。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：心電圖：。初步診斷中醫(yī)診斷：胃痛寒熱錯(cuò)雜，肝胃失和西醫(yī)診斷： 1. 慢性萎縮性胃炎2.雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生住院中醫(yī)師：張仁

5、浩主治中醫(yī)師：張仁浩病程記錄2010-10-03 ， 17： 00患者，男， xx 歲，因 “ 劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作7 年，加重 1 個(gè)月 ?！?以“冠心病心絞痛胸痹”于xx 年 xx 月 xx日 xx： xx 經(jīng)門診收住入院。病例特點(diǎn).1、 患者老年女性，7 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下刺痛，每次發(fā)作持續(xù)短，可自行緩解口服 “ 硝酸異山梨酯”“ 硝苯地平 ” 等治療仍病情不穩(wěn)定。3 月前經(jīng)冠造已明確診斷為“ 冠心病型不穩(wěn)定性心絞痛” 。患者拒絕有創(chuàng)治療，予尼莫地平等口服治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。近1 個(gè)月來(lái)疼痛發(fā)作頻繁，痛勢(shì)加重，查心電圖示v4v6 st 段略壓低。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。給予單硝酸異山梨酯片口服

6、，未見(jiàn)明顯緩解，故收入治療?？滔掳Y見(jiàn)：周身乏力，劍突下刺痛，有時(shí)掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息后可以緩解，偶有心悸，無(wú)呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。既往有高血壓病史xx 余年，最高血壓180/100mmhg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)藥物、食物及其他過(guò)敏史。2、既往有高血壓病史xx 余年，最高血壓180/100mmhg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3.pe： t37.5 p80 次 /

7、 分r18 次 / 分bp146/100mmhg 查體一般狀況良好。 心前區(qū)無(wú)隆起， 心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫， 心濁音界不大， 心率 67 次/ 分，律齊，a2p2 , 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動(dòng)正常，頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。其他未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。中醫(yī)望聞問(wèn)切見(jiàn)面色? 白，形體適中，舌黯紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。3、輔助檢查：擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者老年xx 性，劍突下刺痛，有時(shí)掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，休息后可以緩解，偶有心悸，無(wú)呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈

8、沉弦。根據(jù)以上諸癥，可知本病屬胸痹病范疇，證為氣虛血瘀，淤阻絡(luò)脈，病性為虛實(shí)夾雜，病位在心、胃、脾，預(yù)后一般。本病中醫(yī)當(dāng)與真心痛相鑒別。胸痹大致相當(dāng)于西醫(yī)冠心病心絞痛范疇，而真心痛則是胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，胸痛徹心，背痛徹心，痛無(wú)休止，手足青至節(jié)，脈微汗出，相當(dāng)于心肌梗死范疇，其胸痛劇烈，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)30 分鐘，有特征性心電圖和心肌酶譜的改變，可以明確鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1、劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作7 年，加重1 個(gè)月。2、既往有高血壓病史xx 余年，最高血壓180/100mmhg，一直堅(jiān)持服用復(fù)方利血平氨.苯喋啶片，吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3、體格檢查：bp146/100mmh

9、g。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無(wú)震顫，心濁音界不大，心率67 次 / 分，律齊， a2p2, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動(dòng)正常，頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。4、輔助檢查：冠狀動(dòng)脈造影示左前降支一段狹窄75右冠狀動(dòng)脈狹窄65。（ 2010-04-29xx醫(yī)院。心電圖： st-t 改變。（2010-06-26 我院門診）。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性。（ 2010-06-26 我院門診）鑒別診斷：初步診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀西醫(yī)診斷： 1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能級(jí)2.高血壓病診療計(jì)劃1、本患者中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，中藥治以益氣健脾、活血通絡(luò)為法，具體方藥如下：生黃芪 15g 郁金 15g 醋延胡索12g 川楝子 6g紅花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 細(xì)辛 3太子參 30 烏賊骨 10 黃精 15 茯苓 156 劑水煎服日一劑2.中成藥：刺五加注射液200ml ivgtt qd活血通絡(luò)。3. 西藥治療：1 阿司匹林腸溶片100mg po qd抑聚；2. 單硝酸異山梨酯片20mg po bid擴(kuò)冠；3. %gs 250ml +硝酸異山梨酯注射液30 mg ivgtt qd擴(kuò)冠；4. 富馬酸畢索