1、,神經(jīng)內(nèi)科,護理查房,大面積腦梗塞,目 錄,Contents 2,病 史,曾明化 男 59歲,神志不清6小時,入院時呈淺昏迷狀雙側(cè)瞳孔不等大，左2.5+,右3+,T36.3 HR100次/分 R19次/分 BP185/101mmHg,25/10 1：45PM來我院 就診，門診“大面積腦梗塞”收入我科。告病重,醫(yī)生初步診斷為：大面積腦梗塞,急診行頭CT示“大面積腦梗塞”,頭CT示： 左側(cè)大腦半球大面積腦梗塞,輔助檢查,右額顳葉軟化灶 左額顳葉急性梗塞灶,雙肺感染 ECG：左室肥大伴勞損,白細胞：13.5 中性粒細胞91.1 淋巴細胞：0.5,胸CT及ECG,血象,頭MR,痰培養(yǎng),找到革蘭氏陽性球

2、菌及陰桿少許,陽桿2+,陰球+，膿細胞大于25,陽球+，陰桿+，膿細胞,體溫趨勢圖,病情進展及轉(zhuǎn)歸,11/11,28/10 10 AM,29/10 2AM,4/11 10AM,急性呼衰 行床邊氣管插管,血氧飽和度82% 面罩吸氧，告病危,氣管切開,呼吸心跳停止搶救無效死亡,治 療,診 療 計 劃,1,積極治療原發(fā)病,迅速控制感染,2,脫水，護腦,控制感染,3,維護重要臟器的功能,治 療 措 施,積極治療原發(fā)病,降低顱內(nèi)壓,具體方案,其他治療,營養(yǎng)支持,護腦,改善循環(huán)抗凝,抗炎,脫水降壓,營養(yǎng)心肌及對癥,白蛋白,COAA,脂肪乳及鼻飼飲食,腦蛋白及疏血通，拜阿司匹林,舒普深，美羅培蘭，泰能,甘露

3、醇 ，天晴甘安 速尿,+平喘 +化痰,肺功能恢復 鼻導管給氧,呼吸功能障礙,護 理,護 理,根據(jù)病情制定護理計劃 及時準確有計劃執(zhí)行醫(yī)囑 嚴密觀察病情變化 準確客觀記錄,護 理 措 施,病情觀察 心理護理,特殊監(jiān)測的護理 安全 護理,控制感染 及預防感染時的護理,氣管插管的護理 各種管道的護理,（一）病情觀察 1.體溫 (高熱的護理) 2. 脈搏 3. 呼吸 4. 血壓 5. 心電監(jiān)測 6. 意識 7. 尿,（二）心理護理 （三）特殊監(jiān)測的護理 （四）安全護理 （五）氣管插管的護理 （六）各種引流管的護理 （七）控制感染,1 正確的體位放置-半臥位 2 插管固定要牢固更換體位時，避免氣管導管過

4、度牽拉、扭曲 3 合理用氧-根據(jù)SPO的指標，隨時調(diào)整氧流量 4 保持呼吸道有效濕化 5 保證有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。 6控制醫(yī)源性感染,氣管插管的護理,人工鼻的應用,基本物理原理 患者呼氣時，相當于體溫和飽和濕度的氣體進入人工鼻的內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時，外部干燥的氣體進入人工鼻，在其內(nèi)得到濕化和溫熱，然后進入肺內(nèi)，如此往復循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來溫熱和濕化吸入的氣體 人工鼻的優(yōu)點： 應用方便，無須特殊技術(shù)；可避免濕化過度及不足的情況；不會輸入溫度過高的氣體，避免氣道燙傷危險；有濾過細菌作用，減少肺部感染機會；死腔量少，不會增加無效通氣。,護理診斷

5、,一清理呼吸道無效：與肺部感染痰液粘稠 有關(guān) 1保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。 2給予鼻飼流質(zhì)飲食，多飲水，足夠的水分可保證呼吸道黏膜的濕潤和病變黏臘的修復，利于痰液的排出 3取平臥位，抬高床頭15-30度，頭偏向一側(cè)防止誤吸。 4給予霧化吸入及化痰藥物治療，稀釋痰液以利痰液排出。,5必要時給予負壓吸痰，每次吸引時間少于15秒，動作要迅速，輕柔，將不適感降至最低，在吸痰前，中，后適當提高吸入氧濃度，避免吸痰引起低氧血癥，嚴格無菌操作，避免交叉感染.,護理診斷,二意識障礙:與腦梗塞所致大腦功能受損有關(guān). 1取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣

6、道，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜，窒息，誤吸。 2給予鼻飼流質(zhì)飲食，保證足夠的營養(yǎng)供給，喂食前后抬高床頭防止食物反流。 3日常生活護理 4密切觀察生命體征及意識瞳孔的變化，觀察有無惡心，嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準確記錄出入水量，預防消化道出血和腦疝發(fā)生。,護理診斷,三發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) 1密切觀察體溫的變化 2給予頭部冰敷及大動脈冰敷，灑精擦浴，必要時使用退熱栓，遵醫(yī)囑定明使用抗生素。 3及時更換衣物，保持皮膚清潔，注意病房的空氣消毒及開窗通風換氣 4給予鼻飼注入溫開水及營養(yǎng)支持治療。,護理診斷,四潛在病發(fā)癥：腦疝 1評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：嚴密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙加重等腦疝的先兆，一旦出現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生。 2配合搶救：保持呼吸道通暢，清除分泌物，遵醫(yī)囑給予快速脫水，備好搶救藥物及呼吸機等,為什么會出現(xiàn)呼吸心跳停止呢？,疑 惑,？,不慌！讓我再想想，行嗎？,還是大家家一起來分析一下吧！,是腦疝形成導致呼吸衰