1、變應(yīng)性鼻炎/鼻-鼻竇炎與哮喘 THE LINK BETWEEN ALLERGIC RHINITIS/RHINOSINUSITIS AND ASTHMA 本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作 在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：,流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然發(fā)展過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,哮喘患者中變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率是 78%， 普通人群中發(fā)病率為 5%

2、-20%。,流行病學(xué)研究,Corren J. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101: S352-356 AAAAI data. （2000）,變應(yīng)性鼻炎患者中支氣管哮喘的發(fā)生率為 38%，普通人群中這一發(fā)病率為3%-5%.,變應(yīng)性鼻炎,普通人群,哮喘 %,流行病學(xué)研究,Corren J. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101: S352-356 AAAAI data. （2000）,分組：哮喘組 84名，對照組88名 合并變應(yīng)性鼻炎百分率： 哮喘組90.5% 對照組14.8%,廣州地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查資料,王紅玉等，廣州呼吸疾病研究所資料

3、，1997,鼻竇炎與哮喘的關(guān)系,三分之二以上的嚴(yán)重哮喘者患有鼻竇炎 一些研究提示其發(fā)生率高達100% 重癥哮喘者的發(fā)生率高于中度哮喘者 53%75%的兒童哮喘者存在異常的鼻竇部 X線表現(xiàn) 急性鼻竇炎可加重哮喘癥狀,Crater SE Am J Roentgenol 1999;173:127 Kaliner M AAAAI 2003,哮喘病人慢性鼻竇炎患病率：X線研究,AR病人對甲膽堿和組胺的支氣管敏感性增高 Townley RG et al.J Allergy Clin Immunol 1975;56:429-42. Ramsdale EH et al. Thorax 1984;39:912-

4、8. 季節(jié)性AR病人發(fā)生與無臨床癥狀的支氣管收縮 Gerblich AA et al. J Allergy Clin Immunol 1986;77:676-81. 對草和樺樹過敏的病人中常存在季節(jié)性對卡巴膽堿、組胺和甲膽堿的支氣管反應(yīng)增高，并有運動誘發(fā)的支氣管收縮 Madonini E et al. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-63. Karjalainen J et al. Clin Exp Allergy 1989;19:273-8. Prieto L et al. Thorax 1994;49:71,流行病學(xué)依據(jù) -鼻炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性

5、,通過鼻內(nèi)應(yīng)用色甘酸鈉、奈多克酸或糖皮質(zhì)激素可逆轉(zhuǎn)氣道高反應(yīng)性提示支氣管炎癥與鼻部炎癥相關(guān) Lowhagen O, Rak S. J Allergy Clin Immunol 1985;75:460 Dorward AJ et al. Clin Allergy 1986;16:309. Sotomayor H et al. Am Rev Respir Dis 1984;130:56 Prieto L et al. Eur Respir 1994;7:1845 Boulet LP et al. J Allergy Clin Immunol 1993;91:883 常年性變應(yīng)性鼻炎者的支氣管高反應(yīng)

6、性較季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎者更常見更嚴(yán)重 Verdiani P et al. J Allergy Clin Immunol 1990;86:576 Prieto JL et al. Clin Exp Allergy 1996;26:61,流行病學(xué)依據(jù) -鼻炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性,鼻竇炎CT檢查的嚴(yán)重度與以下情況相關(guān): 外周血嗜酸性粒細(xì)胞 痰液嗜酸性粒細(xì)胞 呼出氣NO 功能殘氣量增加 Brinke T JACI 2002:109;621-6,流行病學(xué)依據(jù) -鼻竇炎與炎癥反應(yīng),流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/

7、鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然發(fā)展過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,變應(yīng)原和阿司匹林可對鼻和支氣管都可產(chǎn)生影響 在ASA研究中經(jīng)阿司匹林激發(fā)后，鼻腔和支氣管分泌物中都有半胱胺酰白三烯的釋放 Zeiss CR, Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 1976;57:440 Szczeklik A, Stevenson DD. J Allergy Clin Immunol 1999;104:5 Szczeklik A. Allergy 1

8、997;52:613 Settipane GA. Arch Intern Med 1981;141:328 Stevenson DD et al. J Allergy Clin Immunol 1984;73:500 Sears MR. Clin Expt Allergy 1989;19:419 職業(yè)性鼻炎的發(fā)生常先于職業(yè)性哮喘的出現(xiàn) Piirila P et al. Eur Respir 1997;10:1918 Moscato G et al. Eur Respir 1995;8:467 Moscato G et al. Occup Med Oxf 1997;47:249 Chab Yeu

9、ng M, Malo JL. N Engl J Med 1995;333:107,可導(dǎo)致鼻炎和哮喘的觸發(fā)因子,流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然發(fā)展過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,變應(yīng)性鼻炎和皮膚過敏原試驗陽性是發(fā)生哮喘的高危因素 Settipane RJ et al. Allergy Proc 1994;15:21 一項兒童變應(yīng)性鼻炎的10年

10、前瞻性研究顯示，19%發(fā)展為哮喘（常年性過敏性鼻炎較季節(jié)性過敏性鼻炎更常見） Linna O et al. Acta Paediatr 1992;81:100 阿司匹林研究中顯示，鼻炎常發(fā)展為哮喘 Szczeklik A,Sanak M.Basel: Birkhauser Vflg; 1999. p 165-76,疾病的自然發(fā)展過程,變應(yīng)性鼻炎患者,非變應(yīng)性鼻炎患者,哮喘發(fā)生率%,Brown大學(xué)在對1836名學(xué)生進行的研究中發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)患有變應(yīng)性鼻炎的學(xué)生日后患哮喘的百分率為10.5%，沒有患變應(yīng)性鼻炎的學(xué)生日后患哮喘的百分率為3.6% ，變應(yīng)性鼻炎患者的哮喘發(fā)作率顯著高于非鼻炎患者。 Sett

11、ipane RJ. Allergy Proc. 1994; 15: 21-25,一項長達23年的前瞻性研究,流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然發(fā)展過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,鼻炎和哮喘相似點與不同點,從左右：血管擴張，分泌過多，水腫形成，平滑肌收縮,流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特

12、異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然發(fā)展過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,鼻和支氣管粘膜的炎癥相同，存在相似的炎癥侵潤（嗜酸性細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等） Bentley AM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:877-83 Bentley AM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:821-829 Bousquet J et al. N Engl

13、 J Med 1990;323:1033-1039 Poston RN et al. Am Rev Respir Dis 1992;145:918-21 誘導(dǎo)痰液細(xì)胞學(xué)研究顯示，哮喘和變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎（非過敏季節(jié)）者都存在炎性細(xì)胞 Foresi A et al.J Allergy Clin Immunol 1997;100:58-64,相似的炎癥變化,SAR者的支氣管活檢 Chakir et al, Allergy Clin Immunol 2000,哮喘者鼻粘膜活檢 Gaga et al, Clin Exp Allergy 2000,兩者存在相同的促炎介質(zhì)（組胺，半胱胺酰白三烯，IL-4，

14、IL-5，IL-13，GM-CSF，RANTES，eotaxin和粘附分子等） Bentley AM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:877-83 Bradding P et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1994;10:471-80 Minshall EM et al. Am J Respir Cell Biol 1997;17:683-90 Ying S et al. Eur J Immunol 1997;27:3507-16 Vignola AM et al. Am Rev Respir Dis 1993;148:

15、689-94,相同的炎性介質(zhì),在哮喘伴鼻炎/鼻竇炎者支氣管嗜酸性細(xì)胞的侵潤和上皮細(xì)胞的脫落較鼻部更顯著 Chanez P.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:588-95 無哮喘的過敏癥者存在某種程度的支氣管炎癥（嗜酸性細(xì)胞的活性較低） Djukanovic R et al. Eur Respir 1992;5:538-44,相似的病理變化,在變應(yīng)性鼻炎者中觀察到存在不規(guī)則分布的上皮下纖維化 ，提示雖然程度較輕，但有與哮喘相似的活動性結(jié)構(gòu)重建 Chakir J et al. Lab Invest 1996;75:735-44 對非哮喘的鼻炎者行節(jié)段性支氣管抗原

16、激發(fā)可導(dǎo)致速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)，提示鼻炎能由下呼吸道抗原觸發(fā) Calhoun WJ et al. Am Rev Respir Dis 1993;147:1465-71,相似的病理變化,流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然發(fā)展過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,鼻部的炎癥可使哮喘加重 Corren J. J Allergy Clin Immunol 19

17、98;101:S352-6 鼻部抗原激發(fā)導(dǎo)致非特異性支氣管反應(yīng)增加 Corren J et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611-8 Aubier M et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:346-50,病理生理學(xué)機制,鼻部過敏原激發(fā)后支氣管炎癥變化 Braunstahl et al, J Allergy Clin Immunol2001,鼻部激發(fā)使介質(zhì)釋放而導(dǎo)致哮喘 后鼻腔滴漏可造成支氣管平滑肌收縮或炎癥加重 鼻阻后經(jīng)口呼吸對哮喘嚴(yán)重度有影響 鼻和肺之間的神經(jīng)反射 鼻-骨髓-肺效應(yīng)通路：原祖細(xì)胞的活化和定向分化 Corre

18、n J. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S781-6 Bucca C et al. J Allergy Clin Immunol 1995;95:52-9 Rolla G et al. J Allergy Clin Immunol 1997;100:52-7,鼻炎/鼻竇炎使哮喘加重的機制,鼻中隔“哮喘產(chǎn)生區(qū)”， 通過蝶腭神經(jīng)和迷走神經(jīng)支氣管、肺相聯(lián)系。 通過傳入的三叉神經(jīng)和傳出的迷走神經(jīng)反射弧完成反射,鼻和肺之間的神經(jīng)反射 鼻竇-鼻-支氣管反射 (Sino-Nasal-Bronchial reflex),鼻/鼻竇炎癥,鼻竇-鼻-支氣管反射,膽堿能神經(jīng)活性,膽堿能

19、神經(jīng)沖動輸出,肌肉收縮、血管滲出、 粘液分泌、介質(zhì)釋放,+,Bousquet1 J, et al . Allergy 2003: 58: 691706,在兒童和成人哮喘加重時鼻腔分泌物中存在鼻病毒 Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1997;16:88-9 Johnston SL. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S46-52 哮喘者鼻病毒感染增加支氣管的反應(yīng)性 Lemanske R et al. J Clin Invest 1989;83:1-10 Sterk PJ. Eur Respir 1993;6;894-90

20、2 鼻部病毒感染加重支氣管炎癥包括嗜酸性細(xì)胞的侵潤 Calhoun WJ et al. J Clin Invest 1994:94:2200-8 Fraenkel DJ et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150;1130-6 Fraenkel DJ et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:879-86,鼻病毒與哮喘加重的關(guān)系,流行病學(xué)依據(jù) A. 哮喘與鼻炎的關(guān)系 B. 哮喘與鼻-鼻竇炎的關(guān)系 C. 鼻炎/鼻竇炎與非特異性支氣管高反應(yīng)性 可導(dǎo)致鼻炎/鼻竇炎和哮喘的觸發(fā)因子 疾病的自然過程 上下氣道結(jié)構(gòu)的異同點

21、鼻炎/鼻竇炎與哮喘的關(guān)系和差異 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的病理生理學(xué)機制 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的臨床關(guān)系 鼻炎/鼻竇炎與哮喘的其他關(guān)系 結(jié)論,PC20 乙酰膽堿（mg/ml）,基線（0.80）,6 周（0.93）,0.01,0.1,1,10,20,基線（0.70）,6周（0.29）,早期治療變應(yīng)性鼻炎可降低氣道反應(yīng)性,對照組,經(jīng)鼻吸入Beclomethasone,J Allergy Clin Immunol. 1992, 90: 250-256,組間比較, p = 0.022,治療鼻炎降低哮喘的嚴(yán)重度 Crystal-Peters J Allergy Clin Immunol 2002 Adams et al, J Allergy Clin Immunol 2002 2項大型HMO回顧性研究，共納入25,