1、護理查房,時間：2014-12-23 科室：ICU 主持人：鄧曉燕 主講人：謝惠賢,一般資料,患者姓名：鄺汝金 性別：女 年齡：87歲 入院日期：2014-12-13 診斷：中醫(yī)外傷 氣滯血瘀癥 西醫(yī) 1重型閉合性顱腦損傷 2右前臂軟組織損傷 左側(cè)硬膜下血腫伴腦疝形成,病情摘要,患者，女，87歲，于13/12因跌傷頭部及右腕部疼痛出血1小時入住外一科，入院時神清，頭及右腕部疼痛伴頭暈，無惡心嘔吐無抽搐，17/12上午突發(fā)神志不清，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射遲鈍，頭顱CT示：左側(cè)硬膜下血腫伴腦疝形成，當(dāng)天上午送手術(shù)室在全麻下行左額顳頂去骨瓣血腫清除加置管引流術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，因病情危重轉(zhuǎn)入

2、我科治療；轉(zhuǎn)入時體查：心率77次/分，血壓192/97mmHg，血氧飽和度100%，昏迷狀態(tài)，疼痛刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑1.0mm，對光反射消失；停留左側(cè)硬膜下引流管，轉(zhuǎn)入后即行呼吸機輔助通氣，脫水降顱內(nèi)壓治療，轉(zhuǎn)入時用硝酸甘油降壓，于17/12十七點停硝酸甘油，輸過2單位懸浮紅細胞。T38-38.9冰敷各大動脈，肌注安痛定。持續(xù)力月西鎮(zhèn)靜。18/12呈意識模糊狀態(tài)，可按囑點頭、睜眼及活動肢體，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm，對光反射靈敏，19/12拔除左側(cè)硬膜下引流管.20/12停呼吸機，拔除經(jīng)口氣管插管，血氧在95以上,陽性體征,CT 13/121.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗塞，2.腦萎縮，

3、3.少許頭皮血腫；4.頸椎退行性變，頸椎未見骨折 17/121左側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫并腦疝形成2兩側(cè)基底節(jié)區(qū)小缺血灶3腦白質(zhì)缺血性改變，局部腦萎縮,血氣分析,陽性體征,陽性體征,血常規(guī),離子,陽性體征,心電圖 1竇性心律2電軸輕度左偏3左心室肥厚 CR 14/121右手各掌、指骨輕度骨質(zhì)疏松，未見外傷性改變，2右尺橈骨未見外傷性改變,護理診斷,1腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高，腦疝有關(guān) 2清理呼吸道無效:與鎮(zhèn)靜咳嗽反射減弱有關(guān) 3氣體交換受損與呼吸異常呼吸形態(tài)改變有關(guān) 4體溫升高 與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) 5營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與攝入減少營養(yǎng)不良有關(guān) 6口腔黏膜改變 與禁食發(fā)熱經(jīng)口氣管插管

4、有關(guān) 7疼痛 8自理能力缺陷 9活動無耐力 10焦慮 與病情長擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 11潛在并發(fā)癥 意識障礙，呼吸心跳驟停 12有皮膚完整性受損的危險,護理措施,嚴密觀察患者病情變化及生命體征，意識的變化 保持呼吸道通暢，加強濕化，適時吸痰，定時翻身拍背 床頭抬高30。，保持引流管道通暢，注意引流液的量和性質(zhì)的改變，準確記錄出入量 嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度，做好各管道護理，預(yù)防感染 保持床單元整潔，做好皮膚護理，及時清理排泄物和分泌物，減少對皮膚的不良刺激，持續(xù)應(yīng)用氣墊床，避免皮膚局部長期受壓 做好心理護理，向病人介紹疾病的相關(guān)知識及周圍環(huán)境，使焦慮情緒得到緩解鼓勵病人配合治療,護理措施,每天評估口腔黏膜完整性，每天用氯己定漱口液做口腔護理，觀察口腔黏膜顏色性質(zhì)若有改變立即采取措施 禁食期間，靜脈補充營養(yǎng)液 保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定，體溫升高是給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑予藥物降溫，監(jiān)測用藥后體溫變化 拔除氣管插管后，鼓勵患者咳嗽,體查,生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識，瞳孔，眼球活動，