1、浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心 血 管 急 癥,義烏市中心醫(yī)院 陳雯艾,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停 cardiac arrest,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,心臟驟停（cardiac arrest） 是指心臟射血功能的突然終止。 心臟性猝死（sudden cardiac death） 是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的死亡。 心臟驟停是造成心臟性猝死的直接原因,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心

2、臟驟停（ cardiac arrest ）,1. 原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生 2. 心臟停跳 心電圖示心室顫動(dòng)，心室停搏，電-機(jī)械分離 ； 3. 循環(huán)中止 血壓測(cè)不到，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失； 4. 意識(shí)喪失 心臟停跳后6秒出現(xiàn)，深度昏迷， 對(duì)強(qiáng)刺激無反應(yīng)；,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,5. 全身抽搐 全身伸側(cè)肌群強(qiáng)烈收縮，可在意識(shí)喪失同時(shí)或之后出現(xiàn)； 6. 呼吸停止 意識(shí)喪失后出現(xiàn)，先為斷續(xù)樣呼吸，然后停止，并出現(xiàn)全身發(fā)紺，也可能為間歇性嘆氣樣呼吸； 7. 瞳孔散大 循環(huán)中止后約5060秒時(shí)出現(xiàn)。,浙江省義烏市中心

3、醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,心 室 顫 動(dòng),心 室 停 搏,電機(jī)械分離,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,心肺腦復(fù)蘇術(shù)（ Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR）,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持 （basi life support BLS） 二期心肺復(fù)蘇-高級(jí)生命支持 （advenced life support ALS) 后期復(fù)蘇-持續(xù)生命支持 (prolonged life support PLS),浙江省義烏市中心醫(yī)院

4、（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持 （basi life support BLS）,A: Airway,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持 （basi life support BLS）,大動(dòng)脈搏動(dòng)捫及； 肱動(dòng)脈收縮壓80mmHg以上； 瞳孔縮??； 知覺, 反射, 自主呼吸恢復(fù)； 缺氧改善。,人 工 循 環(huán)有 效 的 指標(biāo),浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,氣管插管 除

5、顫和電復(fù)律 藥物治療 腎上腺素 阿托品 碳酸氫鈉 利多卡因 多巴胺 異丙腎上腺素 胺碘酮,二期心肺復(fù)蘇-高級(jí)生命支持(advenced life support ALS),浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,【心】維持有效循環(huán)：抗休克(多巴胺) 【肺】呼吸管理：血?dú)夥治?PH PO2 PCO2 【腦】防止腦缺氧和腦水腫：降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲 癇、脫水、人工冬眠、激素 【腎】防止急性腎衰 【內(nèi)環(huán)境】水電解質(zhì)平衡 防止繼發(fā)感染 等,后期復(fù)蘇-持續(xù)生命支持 (prolonged life support PLS),浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫

6、州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心臟驟停（ cardiac arrest ）,盡早識(shí)別緊急狀況并啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS) 盡早CPR 盡早用除顫器除顫 盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持,生 命 鏈,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI),浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,概念：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂 血栓形成 持久而完全冠脈閉塞 冠脈相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血，局部急性壞死,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬

7、義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,一、先兆癥狀 發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見。 二、疼痛胸痛是最突出的癥狀，其特點(diǎn)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)至數(shù)小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解；病人神情焦慮，輾轉(zhuǎn)不安，這與心絞痛發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)迥然不同。,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute My

8、ocardial Infarction，AMI）,三、胃腸癥狀急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當(dāng)膈受刺激時(shí)可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹癥”。 四、心律失常急性心肌梗塞頭2448小時(shí)心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 某些心律失常的類型與心肌梗塞部位及預(yù)后有密切關(guān)系。 五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。 六、低血壓和休克,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）

9、,必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： (1)缺血性胸痛的臨床病史； (2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變； (3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,心肌梗死的定性診斷,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,心肌梗死的定位診斷,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏

10、市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,急性前壁心肌梗塞,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,急性下壁，陳舊前壁心梗,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AM

11、I）,一般治療 再灌注治療：溶栓、冠狀動(dòng)脈介入治療、冠脈搭橋 藥物治療: 解除疼痛 ； 抗凝、抗血小板： 阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 鈣離子拮抗劑 他汀類藥 并發(fā)癥的處理: （1）心源性休克 （2）心律失常,段抬高型的治療,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,（1）溶栓治療 其適應(yīng)癥為：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯;起病時(shí)間6小時(shí);年齡75歲。對(duì)年齡75歲，也可考慮溶栓。而發(fā)病時(shí)間在1224小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛和廣

12、泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。 其禁忌癥包括：就診時(shí)高血壓、近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血、懷疑主動(dòng)脈夾層、近期創(chuàng)傷史、近期外科大手術(shù)、近期不能壓迫的大血管穿刺、妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍等。,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,國(guó)內(nèi)常用溶栓劑有： 尿激酶，常規(guī)30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬U。鏈激酶，常規(guī)150萬U60分鐘靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）,常規(guī)靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。以上三種藥物均需配合應(yīng)用肝素。前兩種藥物的再通成功率為5060，而rtPA再通率為80以上。,急性心肌梗死（Acute Myocardial

13、Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)： 間接：溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。 開始給藥后2小時(shí)內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo) 聯(lián)下降50%。 溶栓開始后23小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。 酶峰前移。 具備任意兩條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。 直接：冠脈造影TIMI血流達(dá)到23級(jí)。,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù) （Percutaneous coronary ntervetion，PCI

14、 ）,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft, CABG),浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性左心衰竭,適量利尿劑，Killip 級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿20mg； 靜脈滴注硝酸甘油，由10ugmin開始，逐漸加量，直到收縮壓下降10-15，但不低于90mmHg； 盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，

15、根據(jù)耐受情況逐漸加量；,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,急性左心衰竭,肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10ugmin)開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量； 洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳

16、雯艾,心源性休克,心源性休克可突然發(fā)生，為AMI發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)，也可在入院后逐漸發(fā)生。 AMI伴心原性休克時(shí)有嚴(yán)重低血壓，收縮壓80mmHg，有組織器官低灌注表現(xiàn)，如四肢涼、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血時(shí)有呼吸困難。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心源性休克,有時(shí)發(fā)生慢，在血壓下降前有心排血量降低和外周阻力增加的臨床證據(jù)，如竇性心動(dòng)過速、尿量減少和血壓升高、脈壓減小等，必須引起注意。 臨床上當(dāng)肺瘀血和低血壓同時(shí)存在時(shí)可診斷心源性休克。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Inf

17、arction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心源性休克,AMI時(shí)心原性休克85由于左心衰竭所致，但應(yīng)與心包填塞、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或AMI嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥，如嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全和空間隔穿孔等導(dǎo)致的心源性休克鑒別。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心源性休克,AMI合并低血壓可能由于低血容量引起。患者嘔吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療，均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓，但無呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療。 對(duì)廣泛大面積心肌梗死或

18、高齡患者應(yīng)避免過度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。 下壁AMI合并右室心肌梗死時(shí)常見低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵，若補(bǔ)液12L后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺(35ug/kgmin)。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心源性休克,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,IABP 下 PCI CABG,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心源性休克,在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515ug/kgmin，一旦血壓升至90mm Hg以上，

19、則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(310ug/kgmin)，以減少多巴胺用量。 如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(15ug/kgmin)。大劑量多巴胺刺激1受體引起動(dòng)脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可用多巴胺或與多巴酚丁胺合用。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,室性心律失常,心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。 持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫

20、、低血壓(90mmHg)，應(yīng)予同步直流電復(fù)律。 持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因50mg靜脈注射，需要時(shí)每1520min可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后2-4mgmin維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過24h；或胺碘酮 75mg150mg于10min內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/min靜脈滴注6h，再0.5mgmin維持滴注。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,室上性快速心律失常,房性早搏：與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過

21、速：伴快速心室率，必須積極處理。 a維拉帕米、硫氮卓酮或美多心安靜脈用藥。 b合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。 心房撲動(dòng)：少見且多為暫時(shí)性,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,心房顫動(dòng),a血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。 b血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療。 無心功能不全：支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用受體阻滯劑，也可使用洋地黃制劑； 有心功能不全：應(yīng)首選洋地黃制劑。

22、 c胺碘酮對(duì)中止心房顫動(dòng)、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,緩慢性心律失常,1、癥狀性竇性心動(dòng)過緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)緩慢50次min等，可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3-5min重復(fù)一次，至心率達(dá)60次min左右。最大用至2mg。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院） 陳雯艾,緩慢性心律失常,2.下列情況，需行臨時(shí)起搏治療： a三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏