1、 鎮(zhèn)安縣慢性病管理“小手牽大手服務(wù)模式”實(shí)施指南 （試行）高血壓和糖尿?。ㄒ韵潞喎Q高糖病）的健康教育知識(shí)的培訓(xùn)可以在短時(shí)間被人們記住，而改變?nèi)藗兊膽B(tài)度、行為并不是一朝一夕的事，如果沒有周圍大環(huán)境的改變，僅依靠短期知識(shí)培訓(xùn)很難改變?nèi)藗兊膽B(tài)度、行為，即使轉(zhuǎn)變也很難持久。小手牽大手教育模式是針對(duì)學(xué)校、家庭、社區(qū)整體健康教育水平的提高，周圍大環(huán)境的轉(zhuǎn)變又對(duì)學(xué)生具有很大的鞏固作用，他們之間相互促進(jìn)可以使這種轉(zhuǎn)變更加持久，那么勢(shì)必對(duì)遠(yuǎn)期也會(huì)產(chǎn)生非常好的效果。一、目的通過對(duì)全縣中小學(xué)校學(xué)生進(jìn)行高血壓、糖尿病防治知識(shí)健康教育，對(duì)其父母和家庭成員不健康生活方式進(jìn)行干預(yù)。在“通過一個(gè)學(xué)生，帶動(dòng)一個(gè)家庭，影響一個(gè)社

2、會(huì)”大主題下，對(duì)學(xué)生堅(jiān)持培養(yǎng)并養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣，通過廣大少年兒童的“小手”牽動(dòng)家長乃至社會(huì)各界的“大手”，將“預(yù)防高糖病，健康全家人”的理念傳達(dá)到千家萬戶。二、 對(duì)象全縣的中小學(xué)學(xué)生，每個(gè)學(xué)校每個(gè)班選取23名班干部作為骨干，幫助其他學(xué)生作為“小手”，進(jìn)行如何預(yù)防高糖病健康知識(shí)培訓(xùn)；培訓(xùn)后每名學(xué)生再將如何預(yù)防高糖病健康知識(shí)傳播給家庭、社區(qū)居民（“大手”）。三、方法 小手牽大手教育模式是以中小學(xué)學(xué)生為切入點(diǎn)，在中小學(xué)校為學(xué)生開設(shè)健康教育課，每學(xué)期不少于12學(xué)時(shí)，其中慢性病防控知識(shí)授課不少于2學(xué)時(shí)。首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括高糖病的預(yù)防知識(shí)講座和參與式的傳播技巧。培訓(xùn)前、后發(fā)放

3、問卷，評(píng)估骨干學(xué)生接受知識(shí)的效果。然后由學(xué)生（“小手”）作為教育者將高糖病預(yù)防知識(shí)傳播給家庭、社區(qū)居民（“大手”），傳播前、后對(duì)社會(huì)居民發(fā)放問卷。評(píng)估其活動(dòng)效果。 而家庭、社區(qū)又可以對(duì)中小學(xué)學(xué)生的知識(shí)加以鞏固，從而達(dá)到整個(gè)社會(huì)知識(shí)水平的提高。第一階段 學(xué)習(xí)慢性病預(yù)防知識(shí)，爭當(dāng)“小手天使”。小手牽大手就是要讓學(xué)生用所學(xué)的知識(shí)去引導(dǎo)家長，用養(yǎng)成的習(xí)慣去影響家長。1、抓好健康教育工作，將健康教育工作列于教學(xué)工作計(jì)劃。上課教師及教案（兩倡議書可作為教案）均要按要求落實(shí)，并保證上足課時(shí)，開課率達(dá)100%、知曉率達(dá)98%以上。通過系統(tǒng)的健康教育知識(shí)學(xué)習(xí)，讓學(xué)生明白健康教育知識(shí)的重要性并激發(fā)他們積極投入到小

4、手牽大手的行動(dòng)中。2、舉辦知識(shí)專題講座，內(nèi)容包括慢性病的癥狀、有哪些危害、哪些不良習(xí)慣易患慢性病、如何預(yù)防慢性病。同時(shí)利用班級(jí)板報(bào)、畫報(bào)、標(biāo)語、傳單、彩頁、作文演講、有獎(jiǎng)問答等多種形式營造良好的宣傳氛圍。第二階段 利用所學(xué)知識(shí)，實(shí)施“小手牽大手”。學(xué)生具備了慢性病預(yù)防的知識(shí)后，開展向家人及社區(qū)居民傳播慢性病預(yù)防知識(shí)。用自己的良好行為去影響并監(jiān)督家長，讓其改變和養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。1、舉辦“小手牽大手，預(yù)防高糖病，健康全家人”的活動(dòng)，讓學(xué)生和家長共同參與，活動(dòng)內(nèi)容包括你有哪些不良習(xí)慣、怎樣知道自己有高糖病、高糖病有哪些危害、那些人易患高糖病、如何預(yù)防高糖病，通過橫幅、標(biāo)語、展板、折頁、畫報(bào)、宣傳

5、單等方式開展宣傳并進(jìn)行宣傳咨詢及有獎(jiǎng)知識(shí)問答等多種形式營造良好的宣傳氛圍。2、給學(xué)生與家長發(fā)放“小手牽大手，健康千萬家”預(yù)防高糖病倡議書，并且將高糖病預(yù)防知識(shí)的每項(xiàng)內(nèi)容向家長逐一講解讓他們看懂聽懂，隨時(shí)利用這些知識(shí)來指導(dǎo)平時(shí)的生活行為方式。以小手牽大手的傳播方式，利用面對(duì)面的講授，讓學(xué)生在日常生活中對(duì)不健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)督改正。四、培訓(xùn)及宣傳形式、內(nèi)容1、形式：面授式及參與式培訓(xùn)、橫幅、標(biāo)語、傳單、折頁、有獎(jiǎng)知識(shí)問答。2、內(nèi)容：你有哪些不良習(xí)慣、怎樣知道自己有高糖病、高糖病有哪些危害、那些人易患高糖病、如何預(yù)防高糖病。五、效果評(píng)估在學(xué)生培訓(xùn)前、后發(fā)放問卷。評(píng)估學(xué)生接受知識(shí)的效果。最終學(xué)

6、生要達(dá)到健康教育知識(shí)知曉率達(dá)95%以上，健康行為形成率達(dá)80%以上。學(xué)生在作為健康教育者將慢性病預(yù)防知識(shí)和態(tài)度傳播給社區(qū)居民，傳播前、后對(duì)社區(qū)居民發(fā)放問卷。評(píng)估其活動(dòng)效果。居民的健康教育知識(shí)知曉率達(dá)80%以上，健康行為形成率達(dá)60%以上。問卷為自行閉合式問卷，其信度、效度均要符合要求，內(nèi)容包括你有哪些不良習(xí)慣、怎樣知道自己有高糖病、高糖病有哪些危害、那些人易患高糖病、如何預(yù)防高糖病。此外，每個(gè)學(xué)校選擇1名領(lǐng)導(dǎo)或教師作為項(xiàng)目協(xié)調(diào)人員，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，由他們進(jìn)行督導(dǎo)和全程管理工作，并負(fù)責(zé)回收社區(qū)居民問卷并評(píng)估。六、附件：1、“小手牽大手，健康千萬家”高血壓防治知識(shí)倡議書2、“小手牽大手，健康千

7、萬家”糖尿病防治知識(shí)倡議書3、小手牽大手慢性病知識(shí)調(diào)查問卷4、控油壺及限鹽罐的使用方法5、高血壓及糖尿病傳遞卡宣傳知識(shí)（背面）6、慢性病“小手牽大手”服務(wù)模式統(tǒng)計(jì)表（表樣）附件1 “小手牽大手，健康千萬家” 高血壓防治知識(shí)倡議書在我國高血壓普遍存在患病率高、死亡率高、殘疾率高的“三高”和知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”特點(diǎn)高血壓不僅是獨(dú)立的疾病，也是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變的重要危險(xiǎn)因素。故積極治療高血壓病患者，開展高血壓病的防治，同時(shí)控制整個(gè)人群的血壓水平，已顯得十分必要。1、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)以1999WHO/ISH高血壓治療指南標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mm

8、Hg，即可診斷為高血壓。 2、病源特點(diǎn)高血壓病患者主要在門診日常工作中及年度體檢中發(fā)現(xiàn)，中年男性居。發(fā)病的主要原因?yàn)椴涣忌盍?xí)慣（攝入食鹽較多、攝入動(dòng)物脂肪較多），精神緊張及工作壓力過重，超重及肥胖，吸煙、飲酒等。3、易發(fā)人群（1） 有高血壓家族史者；（2） 日食鹽量超過10g以上者；（3） 體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者；（4） 每日吸煙一包以上，且超過1年者；（5） 每日飲高度白酒超過100g者；（6） 經(jīng)常接觸噪音、鎘等有害環(huán)境或物質(zhì)者（7） 攝入動(dòng)物脂肪較多者；（8） 精神緊張及工作壓力過重者。4、健康教育的內(nèi)容(1)正確監(jiān)測(cè)血壓告知患者正確測(cè)量血壓的方法，做到定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓

9、計(jì)。并做好記錄日期、時(shí)間、地點(diǎn)和活動(dòng)情況，作為調(diào)整用藥的參考依據(jù)。最好使用水銀柱血壓計(jì)或上臂式電子血壓計(jì)。所用的血壓計(jì)應(yīng)定期按標(biāo)準(zhǔn)化方案檢測(cè)其性能及準(zhǔn)確性。定期行24h動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)，作為自測(cè)血壓的補(bǔ)充。(2)合理膳食高血壓病患者應(yīng)以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白為主。每日鹽攝入量控制在6g以下，推廣使用“限鹽勺”。還要當(dāng)心隱藏在調(diào)味品、腌制品、方便快餐食品、熟肉制品中的鹽。每日的蛋白質(zhì)攝入量以每公斤體重1g為宜。多吃土豆、茄子、海帶等含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，多吃新鮮蔬菜、水果。(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng)可提高心血管系統(tǒng)性能，使血管的舒縮運(yùn)動(dòng)趨向正常化。散步、慢跑、太極拳、游泳都是很好的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)需

10、堅(jiān)持三、五、七原則，也就是3km、30min以上，每周5次左右，達(dá)到中等量運(yùn)動(dòng)。中等量運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)中心率達(dá)到(170-年齡)次/min。同時(shí)，需了解勿過量或太強(qiáng)、太弱等注意事項(xiàng)，和生病、不舒服、饑餓時(shí)不宜活動(dòng)的原則。 (4)解除精神緊張長期精神壓力和心情抑郁，是引起高血壓病和其他一些慢性疾病重要原因之一?，F(xiàn)在社會(huì)上競(jìng)爭激烈，工作節(jié)奏加快，不少人由于工作壓力過，心理狀態(tài)易產(chǎn)生不平衡，造成交感神經(jīng)興奮過度。緩解患者的心理應(yīng)激，保持平靜心境，避免情緒激動(dòng)及過度緊張，遇事要沉著冷靜，不要激動(dòng)。努力做到內(nèi)外環(huán)境平衡、心理平衡、動(dòng)靜平衡、營養(yǎng)平衡，才能真正把健康掌握在自己手中。(5)戒煙限酒煙葉中含有尼古

11、丁(煙堿)，會(huì)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)，使心率加快，小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致血壓升高。過度飲酒時(shí)，量與血壓之間存在劑量-反應(yīng)的關(guān)系。隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也升高，少量飲酒是否有益尚無定論。我國高血壓防治指南建議男性每日飲酒不超過30ml(約1兩白酒)，女性應(yīng)不超過20ml。5、用藥指導(dǎo)當(dāng)用于降壓的藥物有利尿藥、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)、血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑、和-阻滯劑。降壓藥盡可能口服，逐步降壓，用藥因人而異，最好使用一天一次給藥而持續(xù)24h降壓作用的藥物。用藥及改變治療需醫(yī)生指導(dǎo)。同時(shí)，要求患者必須堅(jiān)持長期用藥，告知患者可能出現(xiàn)的毒副作用及體位性低血壓等注意

12、事項(xiàng)，防止發(fā)生意外.以上高血壓預(yù)防知識(shí)由學(xué)生監(jiān)督并向家長傳授，家長再利用知曉的預(yù)防知識(shí)來調(diào)整自己的不良行為。-發(fā)放倡議書及監(jiān)督人（小手）簽字： 家長（大手）簽字：時(shí)間： 年 月 日注：雙方簽字后，從虛線剪下由學(xué)生（小手）交給學(xué)校的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。附件2 “小手牽大手，健康千萬家” 糖尿病防治知識(shí)倡議書糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇?/p>

13、好會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變。1、診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀任意時(shí)段血糖水平11.1mmol/L、空腹血糖7.Ommol/L、負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L?？崭寡?.6mmol/L7.0mmol/L為空腹血糖受損、負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8mmol/L11.1mmol/L為糖耐量受損。2、病原特點(diǎn)糖尿病與飲食有著密切的關(guān)系，當(dāng)然飲食治療不僅是糖尿病治療的基礎(chǔ)，而且也是所有人健康長壽的基礎(chǔ)。飲食治療的核心是研究食物的“量”和“質(zhì)”，所謂“量”就是飲食的總熱量;所謂“質(zhì)”就是飲食的結(jié)構(gòu)。飲食治療的目的就是減輕胰島的負(fù)擔(dān)，改善糖、脂、蛋白代謝，糾正已發(fā)生的代謝紊亂。糖尿病患者

14、在日常飲食當(dāng)中要知道食物(尤其是主食，如米、面等)的熱量，控制主食的攝入量，多補(bǔ)充蔬菜的營養(yǎng)。飲食結(jié)構(gòu)也應(yīng)合理，堅(jiān)持少食多餐，定時(shí)定量的進(jìn)食。3、易發(fā)人群（1）高血壓，高血脂。這兩個(gè)經(jīng)常相伴的毛病不但是引發(fā)心血管疾病的原兇，還會(huì)增加患糖尿病的可能性，并且加重糖尿病的并發(fā)癥。（2）缺乏運(yùn)動(dòng)。我們的肌肉比脂肪能更有效地利用胰島素， 將體內(nèi)的葡萄糖降解，并轉(zhuǎn)化為能量。以靜為主的生活方式造成身體脂肪過多，從而增加了患二型糖尿病的機(jī)率。 （3）不健康的習(xí)慣。長期吃不健康的食物會(huì)造成肥胖。而高油脂，低纖維，以及大量的谷物為主的飲食也是促發(fā)二型糖尿病的原因之一。（4）肥胖。是誘發(fā)二型糖尿病的最大的危險(xiǎn)因素。

15、目前每五個(gè)中國人中就有一個(gè)人體重超重，而90%二型糖尿病患者體重超重。肥胖增加了身體對(duì)胰島素的抗性，胰島素?zé)o法正常發(fā)揮功能，使患二型糖尿病的機(jī)率大大提高。（5）年齡。隨著年紀(jì)的增長，患二型糖尿病的可能性也會(huì)增長。年紀(jì)越大，胰臟的功能像身體其它器官一樣，也逐漸衰退，這是每個(gè)人都無法回避的自然現(xiàn)象。（6）遺傳基因?？茖W(xué)研究發(fā)現(xiàn)，若有血緣關(guān)系的親屬中有患二型糖尿病的，那么這個(gè)人就有更大的可能患二型糖尿病。當(dāng)然，這并不是說這些人就一定會(huì)最后發(fā)展成糖尿病。如果這些可能攜帶糖尿病基因的人注意保持健康的生活方式，飲食平衡，積極運(yùn)動(dòng)，可以延后甚至防止糖尿病的發(fā)病。4、健康教育內(nèi)容正確治療糖尿病的“五駕馬車”：

16、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育。飲食療法，是糖尿病的基礎(chǔ)療法，是糖尿病治療“五駕馬車”之首。糖尿病足患者飲食很重要，飲食跟血糖有很大的關(guān)系。合理飲食可以控制血糖，就可以避免病足惡化。（1）每日食鹽不超過6克，食用油用植物油，不超過18克為宜。（2）每日主食必須吃夠，不得少于300克(干品)。（3）每日主食做到大米、面粉混合食用才有宜健康，即一天二頓大米主食、一頓面主食;或一頓大米主食、二頓面主食。（4）中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)認(rèn)為“汗要出透，水要喝夠，便要排清，才能長壽”，所以說糖尿病人在科學(xué)合理飲食的基礎(chǔ)上，每天的水要喝夠，不要等渴了才暴飲。（5）每日所食蔬菜必須依照“糖尿病飲食治療規(guī)則

17、”上指定的品種進(jìn)行選擇，必須吃夠500克以上。（6）每日所食蔬菜品種和副食要多樣化，不要單調(diào)。5、用藥指導(dǎo) 目前治療糖尿病仍以節(jié)制飲食為主，若不足以緩解病情。可選用藥物治療，常用的有胰島素注射液以及甲糖寧、降糖靈、優(yōu)降糖、氯磺丙脲等口服降糖藥，其中胰島素作用較強(qiáng)，主要用于重型病人，口服降糖藥只用于輕、中型病人。但對(duì)2型糖尿病患者使用雙胍類口服降糖藥。雙胍類降糖藥主要有降糖靈（苯乙雙胍）、降糖片（立克糖、二甲雙胍）和丁雙胍等。以上糖尿病預(yù)防知識(shí)由學(xué)生監(jiān)督并向家長傳授，家長再利用知曉的預(yù)防知識(shí)來調(diào)整自己的不良行為習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)。-發(fā)放倡議書及監(jiān)督人（小手）簽字： 家長（大手）簽字：時(shí)間： 年 月

18、日注：雙方簽字后，從虛線剪下由學(xué)生（小手）交給學(xué)校的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。附件3 小手牽大手高血壓/糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷“小手、大手”：您們好！歡迎您參與我們的調(diào)查！ 為配合我縣慢性病防治工作的開展，我中心開展了本次調(diào)查活動(dòng)。本問卷采用匿名方式，請(qǐng)您根據(jù)本人的知曉情況如實(shí)回答，謝謝！問卷編號(hào)： 性別：男 女 年齡： 歲 以下均為單選題，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為正確的選項(xiàng)上打“”1. 您認(rèn)為血壓值大于多少可判斷為是高血壓？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg2、你知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？A多飲、多食、多尿、體重減輕 B頭暈、眼花、耳鳴 C不知道3.

19、 您知道血壓的波動(dòng)會(huì)受哪些因素影響嗎？ A 運(yùn)動(dòng) B 肥胖 C氣候 D情緒變化 E吸煙、酗酒 F以上都有影響4.您認(rèn)為高血壓是終身疾病嗎？ A 是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您認(rèn)為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)？ A 超重或肥胖 B 遺傳 C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多 D 以上都是6、你知道防治糖尿病的措施有哪些嗎？A控制飲食增加運(yùn)動(dòng)治療 B堅(jiān)持血糖測(cè)定 C規(guī)律的藥物治療 D以上都是7、認(rèn)為高血壓如果得不到控制，會(huì)發(fā)展成下列哪些疾??？ A 冠心病 B腦卒中（中風(fēng)） C腎功能不全 D 高血壓是獨(dú)立病,不會(huì)發(fā)展成其它病 8.您知道預(yù)防高血壓有哪些方式嗎？ A低鹽飲食

20、B加強(qiáng)鍛煉、控制體重C戒煙限酒保持心理平衡 D以上都是9.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道10.您認(rèn)為一個(gè)高血壓患者血壓控制穩(wěn)定時(shí)，是否有必要繼續(xù)服藥？A 是，必須堅(jiān)持用藥 B 否，血壓控制不好時(shí)再吃藥 C 不知道 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日附件4 控油壺及限鹽罐的使用方法 控 油 壺注意事項(xiàng)：1、成年人每人、每天攝取的油脂不應(yīng)該超過25克；2、高溫烹飪會(huì)使食物營養(yǎng)流失；3、高溫油反復(fù)使用會(huì)產(chǎn)生很多致癌物質(zhì)；4、盡可能的搭配使用不同種類的食用油；5、食用油應(yīng)該選擇陰涼、干燥、無日光照射的地方儲(chǔ)存使用方法：烹飪前先按當(dāng)天用餐人數(shù)，將油倒

21、至相應(yīng)人數(shù)對(duì)應(yīng)的刻度，即為家人全天的最大用油量。烹飪時(shí)只使用限油瓶倒油，如當(dāng)天只有部分餐次在家食用，需按比例減量倒取。此款油壺可以承裝10個(gè)人一天的食油用量，刻度分別表示25克，50克直至250克，以及對(duì)應(yīng)的1人份，2人份至10人份?？潭扔刑荻壬婕?，精確度提高。每天家中有幾個(gè)人，就可以相應(yīng)的倒入幾個(gè)人的用量，有客戶來的時(shí)候可以按人數(shù)增加。限鹽罐及控鹽勺注意事項(xiàng)：1、在購買食用鹽時(shí)，一定要辨認(rèn)清楚包裝和碘鹽標(biāo)志。 2、在貯藏食用鹽時(shí)，用來裝鹽的器皿應(yīng)為棕色、遮光的瓶或陶瓷罐，最好有蓋。 3、存放碘鹽應(yīng)避免日光直射、放在陰涼、干燥處，不宜放在灶臺(tái)等高溫的地方。 4、碘鹽存放時(shí)間不宜過長，可隨用隨買，適當(dāng)儲(chǔ)備。 5、為了防止食鹽中的碘丟失，食用碘鹽時(shí)應(yīng)注意：鹽不可用水洗;炒菜、燒魚肉和煮湯菜時(shí)，注意不可過早放鹽，最好在食物快熟時(shí)放入。