1、常用穿刺技術(shù),chengduyixueyuan,常用穿刺技術(shù),胸腔穿插術(shù) 腹腔穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù) 心包穿刺術(shù) 介入（微創(chuàng)）穿刺術(shù) 中心靜脈穿刺術(shù),介入治療路徑的選擇及穿刺技術(shù),橈動(dòng)脈入路 股動(dòng)脈入路 肱動(dòng)脈入路,3,橈動(dòng)脈解剖,1. 橈動(dòng)脈入路,4,橈動(dòng)脈穿刺下禁忌,Allen試驗(yàn)異常。 橈動(dòng)脈靜脈短路。 橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形。 已知橈動(dòng)脈近端存在阻塞性病變。 既往有雷諾現(xiàn)象。 手術(shù)需要較大口徑鞘管（8F）。 橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美 醫(yī)生，仍然習(xí)慣在大部分病人中使用股動(dòng)脈路徑。,5,橈動(dòng)脈穿刺的操作步驟,常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關(guān)節(jié)上1520cm處至手掌

2、部。 穿刺前仔細(xì)摸清橈動(dòng)脈走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點(diǎn)，一般選擇腕橫紋下23cm處，此處橈動(dòng)脈較表淺，走行較直，搏動(dòng)最強(qiáng)。 用1%2%的利多卡因12ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時(shí)勿進(jìn)針過(guò)深，以免刺到橈動(dòng)脈而引起橈動(dòng)脈痙攣；麻藥注入不宜過(guò)多，否則穿刺處腫脹，橈動(dòng)脈摸不清，導(dǎo)致穿刺不能成功。 常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，采用21號(hào)穿刺針，25cm 0.019inch直導(dǎo)絲，11cm 6F鞘管。進(jìn)針時(shí)進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走形方向一致，角度3060為宜，見(jiàn)血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)一定要非常順利，不能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植?/p>

3、橈動(dòng)脈夾層，不能順利置入動(dòng)脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針?lè)较蚯虚_(kāi)皮膚約24mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成鞘管置入。另一種方法為穿過(guò)法，穿刺針直接穿透橈動(dòng)脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見(jiàn)動(dòng)脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟同上。,6,2. 股動(dòng)脈入路,7,股動(dòng)脈穿刺禁忌癥,1周內(nèi)，股動(dòng)脈曾經(jīng)被穿刺過(guò)。 在3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)股動(dòng)脈封堵器如Angioseal封堵股 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。 穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 間歇性跛行。 髂總動(dòng)脈閉塞。 主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤,8,3. 肱動(dòng)脈入路,對(duì)于常規(guī)病人來(lái)說(shuō)，橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路完全可以滿(mǎn)足一般介入治療的需要。但是對(duì)于這兩種入路都不合適的病人，

4、也可以考慮使用肱動(dòng)脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥與橈動(dòng)脈類(lèi)同。經(jīng)典的肱動(dòng)脈入路采用肱動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)，操作時(shí)要先切開(kāi)皮膚后，游離肱動(dòng)脈，然后切開(kāi)動(dòng)脈壁，導(dǎo)入動(dòng)脈鞘，操作比較復(fù)雜。目前常規(guī)采取肱動(dòng)脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動(dòng)脈鞘管。穿刺時(shí)，為避開(kāi)血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點(diǎn)應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端2cm處。操作過(guò)程一定要定位準(zhǔn)確，并采用Single-wall穿刺技術(shù)，盡量一針見(jiàn)血，其余步驟同橈動(dòng)脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動(dòng)脈的正中神經(jīng)。,9,4. 尺動(dòng)脈入路,男性和女性的尺動(dòng)脈相對(duì)直徑分別大于2.5 mm和2.3 mm，可以通過(guò)6Fr導(dǎo)管。在橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺有禁忌癥時(shí)，偶爾也可以

5、考慮尺動(dòng)脈入路，其禁忌癥與橈動(dòng)脈入路相同。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，尺動(dòng)脈往往較橈動(dòng)脈細(xì)，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動(dòng)脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一般情況下不使用尺動(dòng)脈穿刺入路。,10,表1、 經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表,11,胸腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥 1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。 2、胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。,胸腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥 3、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。 4、通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物

6、、粘連劑等）以行局部治療。,胸腔穿刺術(shù),禁忌癥 1、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者； 2、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等； 3、不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。,胸腔穿刺術(shù),穿刺部位和體位 1、胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。 2、胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位

7、。,胸腔穿刺術(shù),穿刺部位和體位 一般常取肩胛下角線第79肋間，腋后線第78肋間，腋中線第67肋間，腋前線第5肋間。 3、對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。,胸腔穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤(pán)、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。,胸腔穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比

8、妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。,胸腔穿刺術(shù),具體操作 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。 3、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉， 以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程中,胸腔穿刺術(shù),邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。 4、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉

9、的路,胸腔穿刺術(shù),徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿(mǎn)后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開(kāi)血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡(jiǎn)便，但術(shù)者必須認(rèn)清開(kāi)關(guān)控制方向，,胸腔穿刺術(shù),最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。 5、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。 6、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測(cè)壓抽氣。 7、穿刺抽吸完畢，夾閉

10、乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。,胸腔穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。 2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。,胸腔穿刺術(shù),3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為57天，積液量大時(shí)可每周23

11、次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。,胸腔穿刺術(shù),4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 5、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加,胸腔穿刺術(shù),生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，

12、并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。 7、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。,胸腔穿刺術(shù),并發(fā)癥 1、氣胸：為最多見(jiàn)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過(guò)程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。,胸腔穿刺術(shù),并發(fā)癥 2、出血：輕微的胸膜腔出血并不少見(jiàn)，故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見(jiàn)明顯出血。若穿刺液開(kāi)始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。

13、此時(shí)需立即停止穿刺，嚴(yán)密觀察數(shù)小時(shí)。,胸腔穿刺術(shù),并發(fā)癥 3、咯血：大咯血罕見(jiàn)。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進(jìn)針過(guò)深可預(yù)防。,胸腔穿刺術(shù),并發(fā)癥 4、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓：胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無(wú)力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿，大多數(shù)不會(huì)再發(fā)生低血壓。,胸腔穿刺術(shù),并發(fā)癥 5、肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速?gòu)?fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，34天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會(huì)發(fā)生肺水腫。,腹膜腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥 1

14、、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時(shí)，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗(yàn)檢查以了解其性質(zhì)，輔助診斷。 2、當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。 3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。,腹膜腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥 4、重癥胰腺炎時(shí)行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。,腹膜腔穿刺術(shù),禁忌癥 1、腹腔粘連、包塊。 2、肝性腦病或腦病先兆。 3、包蟲(chóng)病的包囊。 4、卵巢囊腫。 5、嚴(yán)重腸脹氣。 6、躁動(dòng)不能合作者。,腹膜腔穿刺術(shù),穿刺部位和體位 1、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。 2、選擇適宜的穿刺點(diǎn)：左

15、下腹臍與髂前上棘連線中、外13交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，最為常用； 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合； 側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。,腹膜腔穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。 病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷。,腹膜腔穿刺術(shù),具體操作 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。

16、 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。 3、自皮膚至壁層腹膜以2利多卡因作局部麻醉。,腹膜腔穿刺術(shù),具體操作 4、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。,腹膜腔穿刺術(shù),具體操作 5、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束

17、以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。,腹膜腔穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 1、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。 2、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。 3、放液不宜過(guò)快、過(guò)多，首次不超過(guò)10002000ml，以后每次不超過(guò)30004000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過(guò),腹膜腔穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。 4、血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。 5、對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層

18、腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向一旁移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。,腹膜腔穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 6、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。 7、放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。,腰椎穿刺術(shù),適應(yīng)癥 診斷性 1、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對(duì)診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。 2、測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無(wú)顱內(nèi)壓增高或減低。,腰椎穿刺術(shù),適應(yīng)癥 診斷性 3、檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。 4、注入造影

19、劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。,腰椎穿刺術(shù),適應(yīng)癥 治療性 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。 2、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。,腰椎穿刺術(shù),禁忌癥 1、顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。 2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。 3、垂危、休克及躁動(dòng)不能合作者。 4、穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī)會(huì)。 5、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。,腰椎穿刺術(shù),體位和穿刺點(diǎn) 1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者

20、頭部，另一手挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。,腰椎穿刺術(shù),體位和穿刺點(diǎn) 2、確定穿刺點(diǎn)，以?xún)蓚?cè)髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。小嬰兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，穿刺部位可選擇第45腰椎棘突間隙。,腰椎穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人1920號(hào)，兒童22號(hào)）、測(cè)壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及

21、試管3支等。,腰椎穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,腰椎穿刺術(shù),具體操作 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。 3、用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。,腰椎穿刺術(shù),具體操作 4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝）

22、，即可見(jiàn)腦脊液流出。之后可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊液流出。,腰椎穿刺術(shù),具體操作 5、放液前先接上壓力計(jì)（一般為測(cè)壓管）測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。據(jù)臨床需要作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。即在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后,腰椎穿刺術(shù),具體操作 10-20秒，迅速降至原來(lái)水平，稱(chēng)為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示

23、蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。,腰椎穿刺術(shù),具體操作 6、撤去壓力計(jì)，收集腦脊液25ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為末壓（相對(duì)之前的為初壓）。 7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 8、去枕平臥46小時(shí)，多飲鹽開(kāi)水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,腰椎穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列

24、為禁忌。在后兩種情況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時(shí)，可行小腦延髓池穿刺（詳見(jiàn)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍）。,腰椎穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 2、穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。 3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。推入藥物時(shí)勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。 4、低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術(shù)后頭痛加重。,腰椎穿刺術(shù),并發(fā)癥及處理 1、頭痛：最常見(jiàn)，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，特點(diǎn)為平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水5001500ml，或鼓勵(lì)病人多飲水；多進(jìn)咸

25、食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般57天緩解。 2、腦疝：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。,腰椎穿刺術(shù),并發(fā)癥及處理 處理主要是予脫水劑，停止放液。 3、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起。 4、感染：未嚴(yán)格無(wú)菌操作引起。,腰椎穿刺術(shù),腰穿損傷的鑒別 當(dāng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時(shí)，應(yīng)鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。其方法有： 1、損傷性出血多有穿刺不順利。 2、自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于腦脊液搏動(dòng)有去血中纖維素的作用和大量腦脊液稀釋的緣故，通常不自凝。,腰椎穿刺術(shù),腰穿損傷的

26、鑒別 3、三管法：用3個(gè)試管取腦脊液，若三管顏色由深變淺或轉(zhuǎn)為無(wú)色為損傷性出血，而三管顏色均勻一致則為非損傷性出血。 4、離心試驗(yàn)：將血性腦脊液離心后，其上層若無(wú)色透明、紅細(xì)胞形態(tài)正常為損傷性出血，而非損傷性出血者紅細(xì)胞皺縮。,腰椎穿刺術(shù),腰穿損傷的鑒別 5、血性腦脊液經(jīng)離心沉降后，其上清液溶血試驗(yàn)陰性者為損傷性出血，陽(yáng)性者為非損傷性出血（因出血后2小時(shí)紅細(xì)胞即溶解，放出氧合血紅蛋白）。 6、腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鑒別：損傷性血性腦脊液中紅細(xì)胞比例與周?chē)喾Q(chēng)。,骨髓穿刺術(shù),適應(yīng)證 1、各類(lèi)血液病的診斷。 2、敗血癥，某些傳染病或寄生蟲(chóng)病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找瘧原蟲(chóng)及黑熱病原蟲(chóng)者。 3、網(wǎng)狀內(nèi)皮

27、系統(tǒng)疾病的診斷。 4、惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。,骨髓穿刺術(shù),禁忌證 血友病及穿刺部位有感染及皮膚病時(shí)不宜做穿刺。,骨髓穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備 清潔盤(pán)，骨髓穿刺包，2碘酒和75酒精，5ml和20ml滅菌注射器，無(wú)菌手套，2普魯卡因，清潔干燥玻片，推片，如做骨髓培養(yǎng)，另需20ml滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細(xì)菌培養(yǎng)瓶，酒精燈，火柴。,骨髓穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 1、患者需洗澡，更換清潔衣服。 2、向患者做好解釋工作，以取得配合。 3、使患者樹(shù)立信心，消除其恐懼、緊張心理。,骨髓穿刺術(shù),方法 髂前上棘穿刺術(shù) 1、患者仰臥，取髂前上棘向后115cm的一段較寬髂緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉

28、應(yīng)達(dá)骨膜。 2、術(shù)者左手拇指及食指分別在髂前上棘內(nèi)外因定皮膚，右手持穿刺針垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。,骨髓穿刺術(shù),方法 髂前上棘穿刺術(shù) 3、刺人骨髓腔時(shí)有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml無(wú)菌干燥注射器，抽取骨髓約02ml左右作涂片檢查；如作培養(yǎng)，取35ml骨髓。 4、術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無(wú)菌紗布，用膠布固定。,骨髓穿刺術(shù),方法 髂后上棘穿刺術(shù) 1、患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的兩側(cè)；或取骸骨上緣下68cm與脊柱旁開(kāi)24cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。 2、穿刺針的方向幾乎與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。,骨髓穿刺術(shù),方法 胸骨柄穿刺術(shù) 1、患者仰臥治療臺(tái)上，肩背

29、部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。 2、術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中深度約051.0cm。,骨髓穿刺術(shù),方法 脊椎棘突穿刺術(shù) 1、患者側(cè)臥或反向坐于椅子上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。 2、以上部腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。,骨髓穿刺術(shù),方法 脛骨穿刺術(shù)(僅適用2歲以?xún)?nèi)的患兒) 1、患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢，選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm(或腸骨上中l(wèi)3交界處)之前內(nèi)側(cè)面腸骨為穿刺點(diǎn)

30、。 2、左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之成垂直方向刺入。,骨髓穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 1、術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的與方法，以取得配合。 2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。 3、物品準(zhǔn)備齊全。 4、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過(guò)猛或針頭在骨面上滑動(dòng)。如已刺入骨髓腔，此時(shí)針頭應(yīng)固定不動(dòng)。,骨髓穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 5、抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見(jiàn)血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時(shí)要作涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一次抽出。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。 6、胸骨柄穿刺時(shí)，要求穿刺角度一定要

31、與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。,骨髓穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 7、術(shù)中注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸。 8、拔針時(shí)用力按壓穿刺點(diǎn)，至不出血為止。,骨髓穿刺術(shù),術(shù)后處理 1、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察穿刺部位有無(wú)血腫、出血及感染征象。 2、穿刺處換藥1次日。 3、囑患者三日內(nèi)勿洗浴。,心包穿刺術(shù),適應(yīng)癥 1、心包大量積液有心包填塞癥狀者。 2、心包炎伴積液需抽液明確病因者。,心包穿刺術(shù),禁忌癥 以心臟擴(kuò)大為主而積液少者。,心包穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，心電圖、超聲波、X線檢查，確認(rèn)有心包積液，超聲波定位。 器械與無(wú)菌心包穿刺包，消毒手套、容器、12%普魯卡因及需用的藥物等。 向病

32、人說(shuō)明穿刺目的，消除緊張情緒，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。,心包穿刺術(shù),方法 體位 根據(jù)病情取坐位或半坐位。 穿刺部位 心前區(qū)；胸骨下。,心包穿刺術(shù),方法 體位 根據(jù)病情取坐位或半坐位。 穿刺部位 心前區(qū)；胸骨下。,心包穿刺術(shù),方法 1心前區(qū)穿刺：于左第5肋間隙心濁音界內(nèi)側(cè)，針自下向上后方刺入心包腔。進(jìn)針時(shí)邊進(jìn)邊吸，吸出液體時(shí)即把針頭固定好，以避免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈。,心包穿刺術(shù),方法 2胸骨下穿刺：于胸骨劍突與左第7肋軟骨交界處之下作穿刺點(diǎn)。穿刺的方向與腹前壁成45角，針刺向上、后、中，而人心包腔的底部。邊進(jìn)邊吸，至吸出液體時(shí)為止。,心包穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 1、術(shù)前宜行X線或超聲檢查定位，并估計(jì)積液量

33、。 2抽液速度宜慢。首次抽液量為100ml左右為妥，以后每次抽300ml500ml。若為血性積液，一般應(yīng)停止繼續(xù)抽吸。,心包穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 3術(shù)時(shí)要注意病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理。 4術(shù)后要靜臥、測(cè)脈搏、血壓每半小時(shí)1次，共4次。以后24小時(shí)內(nèi)每24小時(shí)1次。,第一節(jié) 中心靜脈穿刺術(shù)概述,一、目的和意義： 1、通過(guò)中心靜脈穿刺置入導(dǎo)管可測(cè)量中心靜脈壓，以衡量右心排出回心血量的能力。 2、為指導(dǎo)臨床輸血輸液提出安全可靠的依據(jù)。 3、對(duì)特殊病人治療具有重要的臨床意義。,1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭 等危重病人。 2、需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。 3、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。 4、需接受大量

34、、 快速、輸血、補(bǔ)液的病 人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸 入量和速度。,二、適應(yīng)證,5、心血管代功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較 大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的 變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手 術(shù)等。 6、研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用 收集有關(guān)資料。 7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。,1、凝血功能異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈?、穿刺血管引流區(qū)域有惡性病變3、穿刺血管引流區(qū)域感染或有外傷4、穿刺血管解剖位置異常5、躁動(dòng)不安極不配合者,三、禁忌證,四、中心靜脈插管的途徑,1、右頸內(nèi)靜脈 2、鎖骨下靜脈,3、頸外靜脈 4、股靜脈,第二節(jié) 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),一、頸內(nèi)靜脈解剖 1、

35、頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈入上腔靜脈。,2、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。,（一）前路穿刺法,1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開(kāi)約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總靜脈。 2、確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30 45角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。,3、也可在頸動(dòng)脈三角處觸

36、及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開(kāi)0.5 1cm,相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進(jìn)針，針干與皮膚呈3040角。 4、此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。,（二）中路穿刺法,1、胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個(gè)三角，稱(chēng)胸鎖乳突肌角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。 2、在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2 3cm橫指作為進(jìn)針點(diǎn)。,3、針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜510指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。 4、遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不

37、清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定困難。,5、可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)用左大母指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約11.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈3045角，指向尾端前進(jìn)。 6、一般刺入23cm即入靜脈；若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈。,(三)后路穿刺法,1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上2 3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。 2、在此部位,頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。,3、穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)。 4、針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入過(guò)深，以免損傷頸總動(dòng)

38、脈。,二、穿刺器材 主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。測(cè)壓裝置可采用多功能監(jiān)測(cè)儀。,三、穿刺插管術(shù)操作方法,頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。,1患者去枕仰臥位，最好頭低1530（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。,2肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。,3頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪無(wú)菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下

39、緣。,4觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。,5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈3045角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、 角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。,6按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。,7.穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢 退出,邊退針邊回抽，抽到靜脈血后

40、，減少穿刺針 與額面的角度，當(dāng)血液回抽和 注入十分通暢時(shí)，注意固定好 穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則 極易滑出頸內(nèi)靜脈。,8用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺 等，或再接上注射器回抽血 液直至通暢為止。,9.再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。,10.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕 旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、皮下組織直至靜脈。,11將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端, 用手拿住, 右手將導(dǎo)管與鋼絲一起 部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入 頸內(nèi)

41、靜脈后，邊退鋼絲， 邊插導(dǎo)管。,12.一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約 12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢。,13.用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連 接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2 3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素 帽。,14.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。,四、注意事項(xiàng)：,1. 在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨 下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈 穿刺置管應(yīng)視為禁忌。 2.顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendelenburg體位。 3.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5 4.5cm， 以不超過(guò)鎖骨為度。,4.鎖骨下靜

42、脈穿刺進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)保持針尖緊貼 于鎖骨后緣以避免氣胸。 5.插管過(guò)程中需注意回血顏色及觀察穿刺針頭 后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與 壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通 過(guò)壓力來(lái)判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫515分鐘 ，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。,7.置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端 拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起 嚴(yán)重后果。 8.導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（增加 胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。 9.置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見(jiàn)血,以證實(shí)開(kāi)口 在血管內(nèi)。,第三節(jié) 鎖骨下靜脈穿刺術(shù),一、鎖骨下靜脈解剖 1.鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第l