1、間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 鑒別診斷,劉啟明 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,常用方法,無(wú)創(chuàng)心電圖鑒別 體表心電圖鑒別法、ST段壓低及其持續(xù)時(shí)間鑒別法 心內(nèi)電生理檢查 His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法， 心室起搏拖帶技術(shù)，同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法，para-Hisian pacing， corrected PPI-TCL 藥物干預(yù)試驗(yàn) 腺苷、 ATP,體表心電圖鑒別法,QRS波后P波可見(jiàn)，且12R-RR-P70ms者為AVRT。 R-P70ms、P波與QRS波部分重疊，QRS波后半部分假S波或假r波。 P波與QRS波完全重疊，而無(wú)法分辨P波者為AVNRT。 心率快慢、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作

2、與竇律QRS波振幅差別無(wú)助于AVRT和AVNRT鑒別。,ST段壓低及其持續(xù)時(shí)間鑒別法,心動(dòng)過(guò)速時(shí)ST段壓低0.2mV，且持續(xù)時(shí)間0.12秒，提示隱匿旁道介導(dǎo)之AVRT。 AVRT改變主要出現(xiàn)在、AVF、V3V6導(dǎo)聯(lián)。 AVNRT主要分布于、AVF及V5導(dǎo)聯(lián)。 機(jī)制： AVNRT時(shí)逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳時(shí)功能相同的優(yōu)勢(shì)徑路，幾乎同步激動(dòng)間隔及左右房。 AVRT時(shí)逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房的附著處經(jīng)低速的縱向和橫向肌纖維激動(dòng)心房。,方法： 隨著心室S1聯(lián)律間期的不斷縮短，間隔隱匿性AVRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2無(wú)明顯延長(zhǎng)（“全或無(wú)”式傳導(dǎo)）。 AVNRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2則逐漸延長(zhǎng)。,His束逆

3、傳不應(yīng)期心室早搏刺激法,His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏剌激法： 心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)作為RS2早搏刺激的起始步長(zhǎng)，每感知8個(gè)心動(dòng)過(guò)速R波發(fā)放1個(gè)S2心室早搏刺激(81)，每發(fā)放1個(gè)S2心室早搏刺激，RS2聯(lián)律間期遞減10 ms。 His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期確定： 心室S2早搏刺激發(fā)放與His束同步或在His束電位前或后10 ms范圍內(nèi)。對(duì)比心動(dòng)過(guò)速時(shí)的自身心房AA間期與His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室RS2早搏刺激時(shí)的AA間期。,His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法,持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)恒定、心動(dòng)過(guò)速清晰的希氏束電位。,判斷方法： 如刺激時(shí)的AA間期與心動(dòng)過(guò)速時(shí)的AA間期差值小于10 ms則考慮心房未被提前激動(dòng)，診斷AV

4、NRT。 如差值超過(guò)10 ms則考慮心房被提前激動(dòng)，診斷快旁道引起的AVRT。 機(jī)制： 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作His束處于逆?zhèn)鞑粦?yīng)期時(shí)，心室早搏刺激雖不能通過(guò)His束逆?zhèn)骷?dòng)心房，但可通過(guò)間隔部存在隱匿性快旁道，直接逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房;而ARNRT患者則不能直接逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房。,His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法,His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法,左圖： AVRT時(shí)，His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激，體表QRS波出現(xiàn)融合波，提前激動(dòng)心房60 ms。 右圖：AVNRT時(shí)，體表QRS波雖出現(xiàn)融合波，便沒(méi)有提前激動(dòng)心房。,注意： 左側(cè)旁道提前激動(dòng)心房的程度較右側(cè)間隔部旁道低。 文獻(xiàn)： His束電位前3055 ms

5、后均為His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期。 左側(cè)間隔旁道提前奪獲心房?jī)H2030 ms。 右側(cè)間隔部旁道提前奪獲心房3050 ms。,His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法,右室心尖部發(fā)放刺激后到達(dá)左側(cè)間隔部旁道時(shí)間較右側(cè)長(zhǎng),心室起搏拖帶技術(shù),方法： 心動(dòng)過(guò)速時(shí)以2倍舒張期閾值、較心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)(TCL)短1040 ms的周長(zhǎng)刺激右室心尖部，拖帶心動(dòng)過(guò)速。 拖帶成功標(biāo)準(zhǔn)： 為當(dāng)心房周長(zhǎng)加速至起搏周長(zhǎng)時(shí)心房激動(dòng)的順序不變，且在停 止起搏后心動(dòng)過(guò)速恢復(fù)。 SA間期：右心室起搏最后的心室刺激信號(hào)至最后1個(gè)起搏拖帶的 高位右心房激動(dòng)。 PPI：最后1個(gè)右心室刺激信號(hào)至右心室電圖最早恢復(fù)的激動(dòng)。 PPI-TCL及SA與VA間期差

6、值(SA-VA間期)。,心室起搏拖帶技術(shù),TCL=心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng);SA=刺激心房;PPI=起搏后間期。,房性心動(dòng)過(guò)速： 右心室起搏拖帶心動(dòng)過(guò)速停止刺激后房室激動(dòng)順序?yàn)椤癆-V”方式。 AVNRT： 心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)前可見(jiàn)房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象； 心動(dòng)過(guò)速最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)位于心房間隔并滿(mǎn)足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn): (1)心動(dòng)過(guò)速時(shí)有AV阻滯; (2)在希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激，不能改變心房激動(dòng)時(shí)間; (3)心室起搏和心動(dòng)過(guò)速時(shí)VA間期的差值-10 ms。 ORT： 最早逆?zhèn)骷?dòng)位于心房間隔，并滿(mǎn)足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn): (1)在希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激可使心動(dòng)過(guò)速重整或終止; (2)在心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室刺激出現(xiàn)室

7、性融合波并使心動(dòng)過(guò)速重整或拖帶。,心室起搏拖帶技術(shù),心室起搏拖帶技術(shù),間隔旁路介導(dǎo)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,SA-VA間期85 ms或PPI-TCL115 ms為分界值可以鑒別典型、不典型AVNRT與間隔旁路ORT。 PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返環(huán)的傳導(dǎo)時(shí)間。 PPI：反映刺激沖動(dòng)從起搏的部位逆?zhèn)髦琳鄯淡h(huán)，環(huán)繞折返 環(huán)1周后再返回至起搏部位的時(shí)間。 PPI-TCL：反映刺激沖動(dòng)在起搏點(diǎn)至折返環(huán)之間的往返時(shí) 間。 SA-VA：反映沖動(dòng)從起搏點(diǎn)至折返環(huán)的逆向傳導(dǎo)時(shí)間。,心室起搏拖帶技術(shù),鑒別診斷作用： (1)觀察起搏開(kāi)始時(shí)的心室融合波，是否伴有心動(dòng)過(guò)速重整現(xiàn)象，從而進(jìn)一步證實(shí)ORT的診斷

8、。 (2)觀察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反應(yīng)，可與房性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。,心室起搏拖帶技術(shù),同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法,方法： 竇性心律時(shí)以90120次/min相同頻率，分別刺激心尖部和心底部右中間隔區(qū)。 分別測(cè)量心室V波起始處至奪獲的逆?zhèn)餍姆考?dòng)A波起始處的時(shí)限(VA)。,竇性心律 冠狀靜脈竇口以上 起搏電壓不應(yīng)過(guò)高,同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法,意義： 間隔隱匿性旁路患者差值均大于10 ms。 機(jī)制： 心底部距間隔旁路較近，刺激迅速逆?zhèn)骷?dòng)心房，產(chǎn)生的VA間期短于心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期。 正常希氏束、右束支與周?chē)募〕孰娊^緣，AVNRT心尖部刺激通過(guò)心

9、尖部豐富的浦肯野纖維網(wǎng)，迅速傳入右束支、希氏束、房室結(jié)上行激動(dòng)心房，而心底部刺激則通過(guò)周?chē)募∏皞?，進(jìn)入浦肯野纖維網(wǎng)后再逆行激動(dòng)心房。 AVNRT心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期短于心底部刺激產(chǎn)生的VA間期。,Heart Rhythm, 2005,2(6):667,右室和HIS束-右室?jiàn)Z獲,HIS束-右室未奪獲,右室未奪獲,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,SA間期,SA相同 或更短,HA更短,旁路 傳導(dǎo),SA更長(zhǎng),SV更長(zhǎng) VA相同 HA更短,HA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA 相同,HA 更短,旁路 房室 結(jié),2旁路

10、傳導(dǎo),快徑 慢徑,SA間期,SA相同 HA相同,SA更長(zhǎng) HA更短,VA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),旁路 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA相同,HA更長(zhǎng),旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,RAO,LAO,HIS和右束支 奪獲,HIS和右束支未奪獲 HIS激動(dòng)延遲（SH 60ms） 寬QRS SA間期心房激動(dòng)順序相同,右室和HIS束-右室?jiàn)Z獲,HIS束-右室未奪獲,右室未奪獲,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,逆向

11、心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,SA間期,SA相同 或更短,HA更短,旁路 傳導(dǎo),SA更長(zhǎng),SV更長(zhǎng) VA相同 HA更短,HA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA 相同,HA 更短,旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),快徑 慢徑,SA間期,SA相同 HA相同,SA更長(zhǎng) HA更短,VA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),旁路 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA相同,HA更長(zhǎng),旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,旁路,消 融

12、 前,消 融 后,HIS束和右束支未奪獲 SH 60 ms 寬QRS 心房激動(dòng)順序相同 但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 ms增加至15 ms。,SA較消融前延長(zhǎng) 心房激動(dòng)HIS束最早 HIS束未奪獲時(shí)SH 65 ms， HIS束奪獲時(shí)SH 縮短至50ms。 SH間期也縮短50 ms 心房激動(dòng)順序未變,Pattern 2,Pattern 3,右室和HIS束-右室?jiàn)Z獲,HIS束-右室未奪獲,右室未奪獲,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,SA間期,SA相同 或更短,HA更短,旁路 傳導(dǎo),SA更長(zhǎng),SV更長(zhǎng) VA相同 HA

13、更短,HA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA 相同,HA 更短,旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),快徑 慢徑,SA間期,SA相同 HA相同,SA更長(zhǎng) HA更短,VA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),旁路 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA相同,HA更長(zhǎng),旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,前間隔旁路,消 融 前,HIS束和右束支未奪獲 SH 175 ms SA縮短10 ms 心房激動(dòng)順序相同 提示旁路逆?zhèn)?靠近旁路處SV減少1

14、0 ms,順向AVRT周長(zhǎng)425ms,Pattern 3,心中靜脈消融后 心室起搏示心房激動(dòng)順序相同 HIS束和右束支未奪獲時(shí)SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激動(dòng)順序未變房室結(jié)慢徑逆?zhèn)?，?lèi)似旁路時(shí)心房激動(dòng)順序,消融后,右室和HIS束-右室?jiàn)Z獲,HIS束-右室未奪獲,右室未奪獲,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,SA間期,SA相同 或更短,HA更短,旁路 傳導(dǎo),SA更長(zhǎng),SV更長(zhǎng) VA相同 HA更短,HA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA 相同,HA 更短,旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),快徑 慢徑

15、,SA間期,SA相同 HA相同,SA更長(zhǎng) HA更短,VA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),旁路 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA相同,HA更長(zhǎng),旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,后間隔心外膜旁路,Pattern 4,HIS束和右束支未奪獲 SH 85 ms HIS導(dǎo)聯(lián)SA增加80 ms(50增至130 ms) RAA導(dǎo)聯(lián)增加（85增至165 ms） 提示快徑逆?zhèn)?但CS導(dǎo)聯(lián)心房激動(dòng)順序輕度改變： SA間期（65增至125 ms,75

16、增至120 ms,85增至125 ms） 提示旁路和房室結(jié)逆?zhèn)?右室和HIS束-右室?jiàn)Z獲,HIS束-右室未奪獲,右室未奪獲,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,逆向心房激 動(dòng)順序相同,逆向心房激 動(dòng)順序不同,SA間期,SA相同 或更短,HA更短,旁路 傳導(dǎo),SA更長(zhǎng),SV更長(zhǎng) VA相同 HA更短,HA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA 相同,HA 更短,旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),快徑 慢徑,SA間期,SA相同 HA相同,SA更長(zhǎng) HA更短,VA 相同,房室結(jié) 傳導(dǎo),旁路 傳導(dǎo),HIS束上 HA間期,HA相同,HA更長(zhǎng),旁路 房室 結(jié),2旁路 傳導(dǎo),Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,左后間隔旁路,Heart Rhythm 2006;3:674679,First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delay,650440(27