1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 低眼壓性青光眼 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,身體部位：,眼。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,科室：,眼科五官科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,簡介：,青光眼性視神經(jīng)萎縮、視乳頭凹陷及青光眼性視野缺損常常歸咎于眼壓升高這一概念已使人們產(chǎn)生懷疑。因為一些病人無高眼壓也發(fā)生了這些變化。這一情況首先由von Graefe（1857）描述，從此以后引起眼科醫(yī)生們的注意，并為此做了各種各樣的命名。盡管一些醫(yī)生發(fā)生頸動脈鈣化、酒精中毒、垂體,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,簡介：,腫瘤等等一些病變都可能引起類似的改變，但經(jīng)過長期觀察，許多具有這些改變的病人找不到上

2、述原因。對于這類找不到確切原因，眼壓在正常范圍內(nèi)，又具有青光眼性視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野損害的眼癥就歸類于低眼壓性青光眼（low tention glaucoma以下簡稱LTG）。近代文獻上多種為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,簡介：,正常眼壓性青光眼。LTG在人群中的發(fā)病率約為0.15，占所有開角型青光眼的1820。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,低眼壓性青光眼原因_由什么原因引起低眼壓性青光眼 LTG的病因十分復(fù)雜，至目前為止其確切的發(fā)病機制不太清楚，提出的各種致病因素較多。得到較多支持的是血管因素，其次是局部解剖因素，現(xiàn)分別闡述如下： 1、血管因素 許多作者觀察到，LTG患者

3、的血流動力危象的發(fā)生率比較高，合,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,并心腦血管疾病及低血壓者也較多，也常伴有血液流變學(xué)方面的異常，如全血粘度增高等；同時這類病人視盤片狀出血的發(fā)生率較高、視盤小血管的自動調(diào)節(jié)機能失調(diào)及眼底熒光血管造影顯示視盤熒光充盈缺損，以上各種現(xiàn)象似乎表明，LTG的發(fā)生與視神經(jīng)乳頭缺血密切相關(guān)。至于視盤缺血的原因可能有如一幾個方,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,面： 由于全身或局部小血管病變使供應(yīng)視盤的某些小血管阻塞，導(dǎo)致視盤沿的節(jié)段醒死，進而發(fā)生神經(jīng)纖維萎縮出現(xiàn)視野損害。小血管阻塞的加重或阻塞的數(shù)目增加，神經(jīng)纖維萎縮進一步發(fā)展而使視野不斷擴大。 由于大血、嚴(yán)重

4、心肌梗死及心律失常、休克等血流動力危象的發(fā)生致血壓下降或長期低血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,壓等，導(dǎo)致眼動脈壓降低，視乳頭血灌注不良而發(fā)生缺血； 血液流變學(xué)方面的異常，如血粘度增加，血小板粘附率增高，纖溶系統(tǒng)障礙等使血流阻力增加及易于血栓形成，均與缺血有關(guān)。 一些學(xué)者提出，盡管LTG和缺血性視神經(jīng)病變都是缺血性疾病，但所影響的血管可能不同，同時前者是多種因素互,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,相作用使視盤長期慢性供血不足的結(jié)果。 2、局部解剖因素 持這種觀點的學(xué)者認(rèn)為，LTG病人發(fā)生視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷是由于視乳頭篩板的解剖結(jié)構(gòu)存在某些缺陷，如篩板的交叉連續(xù)纖維較正常人的少

5、，連接組織較正常的人薄，篩孔的孔徑較大，尤其是在篩板上、下方的孔徑更大，因而使篩板組織異常脆,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,弱，對眼壓的抵抗力低，即使在正常眼壓下也抵抗不住眼壓的作用而發(fā)生篩板塌陷后凹，篩孔扭曲變形而損傷神經(jīng)纖維或使神經(jīng)纖維受壓，軸漿運輸受阻使神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙而萎縮，同是該處的毛細(xì)血管也受到扭曲間接引起血供障礙，進一步導(dǎo)致神經(jīng)纖維萎縮。人們還發(fā)現(xiàn)，LTG病人的眼軸和玻璃體腔較長，C/D,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,病因：,相對較大，這與LTG的發(fā)病機制可能也有些關(guān)聯(lián)。 總之，本病的發(fā)病機制尚未完全闡明，致病因素是復(fù)雜的。從目前的資料來看，LTG的發(fā)生可能是眼組織結(jié)

6、構(gòu)，特別是視乳頭篩板的解剖結(jié)構(gòu)的差異，導(dǎo)致了眼壓或血灌注不良異常敏感有關(guān)，這些組織結(jié)構(gòu)的差異可能是先天性也可能是后天獲得的。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,低眼壓性青光眼癥狀_低眼壓性青光眼有什么癥狀 具有后天獲得性的POAG樣的視乳頭改變、RNFLD及視野損害，未經(jīng)治療的自然眼壓2.79kPa（Goldmann壓平眼壓），房角開放，排除了引起視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺損的其它疾病后就可確立診斷。因此，LTG診斷的成立，在于,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,排除其它病變，因而鑒別診斷尤其重要。 起病非常隱蔽，常在不知不覺中患病，由于缺乏主覺癥狀，患者常到中、晚期才

7、來就醫(yī)如被發(fā)覺或在常規(guī)體驗中發(fā)現(xiàn)。 1、病史 早期絕大部分患者沒有任何自覺癥狀，個別患者可有眼長、視物易疲勞等不適。主訴視力減退多與屈光、白內(nèi)障和黃斑病變有關(guān)；,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,中晚期患者可有中心視力減退。 2、眼壓 （1）平均眼壓：LTG患者的眼壓均在統(tǒng)計學(xué)正常范圍內(nèi)。但許多學(xué)者觀察到，患者的眼壓在正常上限值范圍內(nèi)波動，基壓偏高，其平均眼壓似乎高于正常人的平均眼壓； （2）24小時眼壓：正常人因受生理因素的影響，24小時眼壓可有波動，但一般,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,0.67kPa。一些學(xué)者也注意到，部分病人24小時眼壓的波動圈套 ，其差值大

8、于0.67kPa或1.06kPa。 （3）體位對眼壓的影響：正常人抑臥位測得的眼壓比坐位眼壓高，但差值0.79kPa，部分LTG患者兩種體位的眼壓差值較大，據(jù)一些作者分別報導(dǎo)是1.141.33k,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,Pa； （4）眼壓的長期變化：一些學(xué)者在對LTG病人眼壓的長期觀察中注意到，個別病人的眼壓有上升的趨勢，其結(jié)果是從正常范圍的低值上升至高值，如從1.33kPa上升至2.66kPa或超出正常范圍轉(zhuǎn)變?yōu)殚_角型青光眼。但并不是所有LTG患者的眼壓都具有以上特點，部分患者眼壓較低，且,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,較穩(wěn)定。 3、眼壓描記 LTG患者

9、的房水流暢系數(shù)在正常值下限，部分患者偏低，并伴有壓暢比的異常。但也有部分患者的眼壓描記無特殊改變。一些學(xué)者將有無房水流暢系數(shù)的異常作為區(qū)分真性和假性LTG的依據(jù)或分類的依據(jù)。但眼壓描記在LTG的診斷和預(yù)后判斷中的作用尚有待于進一步肯定。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,4、激發(fā)試驗 有關(guān)LTG病人的激發(fā)試驗結(jié)果很不一致，有的學(xué)者報道，大多數(shù)患者的皮質(zhì)類固醇呈中、高度眼奪升高反應(yīng)，但也有報道與正常人無差異；飲水試驗亦有相同情況?？傊鋬r值尚難肯定。 5、屈光和眼活體結(jié)構(gòu) LTG患者近視發(fā)病率高于正常人群，其玻璃體腔和眼軸較正常人長,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,垂直

10、角膜曲率半徑也較正常人大，并傾向于有圈套的C/D值。 6、視乳頭 LTG病人的視乳頭改變與POAG相似。但最近一些學(xué)者觀察到，LTG的視盤盤沿較POAG者窄，最窄的區(qū)域在下方或顳下方；兩者的視杯特點也不同，LTG的視杯向顳下盤沿傾斜，而POAG的視杯壁為得更陡峭，盤,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,沿的變窄較為一致。條狀篩孔及血管架空現(xiàn)象在開角型青光眼中較為多見。這些特點有助于二者鑒別。 LTG的視盤片狀出血的發(fā)生率明顯高于POAG和正常眼，片狀出血常呈火焰狀或線狀，多出現(xiàn)在盤沿切跡處或出現(xiàn)狀出血后23個月發(fā)生盤沿切跡，可反復(fù)出現(xiàn)，通常發(fā)生在右眼的7或11點，左眼的1,內(nèi)科學(xué)疾病

11、部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,或5點。許多學(xué)者認(rèn)為視盤出血是乳頭中血管梗塞的結(jié)果；也有的認(rèn)為是由于篩板變形后陷損傷血管所致，而LTG病人的視盤出血發(fā)生率高，可能與篩板結(jié)構(gòu)脆弱有關(guān)。但不管原因如何，發(fā)生視盤出血是疾病進展病情惡化的一個跡象。 7、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNFLD） LTG的RNFLD與D,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,OAG相似，表現(xiàn)為局限型和彌漫型缺損。早期多累及顳下、顳上區(qū)域的神經(jīng)纖維束，表現(xiàn)為裂隙狀、楔形的暗帶，也可表現(xiàn)為彌漫的稀疏變薄，象梳理過的頭發(fā)樣外觀；晚期多為完全萎縮，視網(wǎng)膜呈暗顆粒狀外觀。一些學(xué)者觀察到，LTG的RNFLD比POAG較多地累及

12、顳下方的神經(jīng)纖維束。 8、視野,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,一般認(rèn)為，本病的神損害與POAG的相似。但也有一些學(xué)者觀察到其視野缺損比POAG更早、較多地靠近固視點，坡度更陡峭，缺損更深，且發(fā)生在上方的視野缺損比下方多，這與盤沿改變多發(fā)生在顳下方有關(guān)。LTG的視野損害不同于POAG提示兩種損害的機制可能不同。 9、熒光眼底血管造影,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,熒光眼底血管造影顯示大部分LTG患者都有視盤的充盈缺損，并多呈節(jié)段性低熒光，提示視乳頭缺血。一些學(xué)者觀察到，從比較性充盈缺損到絕對性充盈缺損時將出現(xiàn)視野損害，有新的視野缺損時總伴隨著出現(xiàn)新的視盤充盈缺損或

13、原有的充盈缺損擴大，而且視盤充盈缺損出現(xiàn)在視野損害前，這似乎表明本開門見,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,山的視功能損害直接與視盤缺血有關(guān)。但Quigly（1986）認(rèn)為視盤充盈缺損不能提供原發(fā)性血供不足的依據(jù)，而可能是組織萎縮后連同血管一起消失的結(jié)果。 10、眼動脈壓和灌注壓 Drance（1973）報告了LTG病人的眼動脈壓低下可疑POAG病人：Goldberg（1981,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,）則認(rèn)為眼動脈舒張壓低于可疑POAG；但Spaeth（1975）提出LTG的眼動脈壓與POAG和正常人沒有不同。 關(guān)于灌注壓，Goldberg（1981）報道了

14、LTG病人的舒張期灌注壓相似或可能低于可疑POAG，而Kramer（1987）認(rèn)為LTG患者的灌注壓與正常人沒有不同,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,同時，他認(rèn)為灌注壓易受血壓的影響結(jié)論不可靠，而根據(jù)眼脈搏振幅和動脈血流測得的睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力更能反映血供情況。他提出LTG患者的睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力高于正常人23倍，阻力增加而使血流減少。Perkine（1981）對這方面也作了研究，在他的一份報告中提到LTG的眼脈搏振幅,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,低于正常眼，而在另一份報告中又認(rèn)為與正常眼沒有不同，但振幅高低的變化較正常眼的大。 總之，關(guān)于LTG的眼動脈壓及

15、灌注壓的觀察結(jié)果不很一致，可能低于正常眼和可疑POAG。 11、全身情況 LTG病人低血壓發(fā)生率較高，許多作者認(rèn)為低張壓是本病的危險因素，血液動力學(xué)危象及心,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,腦血管疾病的發(fā)生率也明顯高于正常人，此外還有提到LTG患者發(fā)生偏頭痛者較多。在血液流變學(xué)方面，LTG患者的全血粘度偏高；血凝及纖溶系統(tǒng)異常者也較多。 12、進行性和非進行性LTG，一些學(xué)者觀察到，LTG的部分患者的視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺是不進展的，而有一部分是進展的。因此,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,根據(jù)這一表現(xiàn)將本病分類進行性和非進行性兩類。這兩類的發(fā)病原因可能有所不同

16、。Drance（1985）提出，在診斷LTG前發(fā)生過血液動力危象的患者中，其大部分的視野和視乳頭損害是不進展的，而沒有發(fā)生過血液動力危象的患者，大部分的視野是進展的，前者可能是由于血液動力危象或血管性病變使,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,癥狀及病史：,視乳頭發(fā)和節(jié)段性梗死，如不再發(fā)生梗死，其損害將不會發(fā)展。對于進行性LTG，Chandler（1979）提出，這類病人的眼壓多在正常上限值和房水流暢系數(shù)在正常下限值，其視乳頭篩板結(jié)構(gòu)異常脆弱，對眼壓的損害異常敏感，需。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,低眼壓性青光眼鑒別診斷_如何診斷低眼壓性青光眼 1、原發(fā)性開角型青光眼（POAG）：由于

17、沒有測量24小時眼壓，未發(fā)現(xiàn)眼壓高峰，或近視眼鞏膜硬度偏低者用Schiotz眼壓計量眼壓偏低，或病人服用-阻滯劑和強心甙類藥物使用眼壓降低而易誤診為LTG。因此，需停用一切降眼壓藥物下,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,反復(fù)測量眼壓，包括24小時眼壓，對近視眼使用壓平眼計測量，明確眼壓是在正常范圍內(nèi)時才確立LTG的診斷。 2、其它青光眼：皮質(zhì)類固醇性青光眼、青睫綜合征、色素播散綜合征、眼外傷及葡萄膜炎繼發(fā)的青光眼均可能有一過性的眼壓升高，爾后又處于靜止?fàn)顟B(tài)而誤診為LTG?？赏ㄟ^詳細(xì)詢問病史、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,眼部的細(xì)致檢查加以排除。 3、先天性或后天獲得性視乳頭異

18、常 如生理性視乳頭大凹陷、視乳頭缺損，先天性視乳頭孔洞、視乳頭發(fā)育不良等可能與青光眼性視乳頭凹陷萎縮相混淆。但只要注意到患病年齡，仔細(xì)的檢查視乳頭，看看是否有視野缺損及缺損的特點和是否進展等可予以排除。 4、缺血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,性視神經(jīng)病變 缺血性視神經(jīng)病變一般不產(chǎn)生性視乳頭凹陷萎縮、視壞擴大。但也有報道在部分前段缺血性視神經(jīng)病變，尤其是動脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病可發(fā)生類似青光眼的視乳頭凹怨萎縮，而易和LTG混淆，但本病有如下特點：起病較急，呈急性或亞急性過程，有自覺視力突然下降的主訴，可伴有頭痛,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,眼痛等不適；而LTG病人常缺乏

19、主訴，起病隱蔽，病情發(fā)展緩慢。缺血性視神經(jīng)病變的視乳頭的蒼白范圍大于凹陷，盤沿呈蒼白色，而青光眼性視乳頭萎縮凹陷僅是視杯擴大變深，殘留的盤沿仍呈淡紅色；缺血性視神經(jīng)病變的視野損害常累及到固視點，并呈水平半盲或象限盲但不以水平中線或垂直中線為界，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,從水平半盲或象限盲伸出一條弧形缺損與生理盲點相連，視野缺損的程度大于視杯凹陷；眼底熒光血管造影：缺血性視神經(jīng)病變的視盤熒光，早期表現(xiàn)為小血管擴張異常熒光滲漏，使視盤呈邊界模糊的高熒光，到晚期可呈現(xiàn)充盈遲緩及低熒光等。全身情況：常伴有巨細(xì)細(xì)胞性動脈炎、膠原性疾病、糖尿病、梅毒性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷

20、：,動脈炎和高血壓動脈硬化等。 5、近視：近視尤其是高度近視的視乳頭有時呈現(xiàn)淺的凹陷而類似于青光眼的視乳頭凹陷，并由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變懷萎縮可導(dǎo)致視野缺損而誤診。同時，高度近視合并青光眼時也易漏診。鑒別要點是通過三面鏡用裂隙光不仔細(xì)檢查視乳頭凹陷的形態(tài)大小及有無引起視野缺損的視網(wǎng)膜,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,脈絡(luò)膜病變；同時熒光眼底血管造影也可能有助于鑒別診斷，近視眼的視乳頭凹陷不會產(chǎn)生象LTG視乳頭那樣的絕對性充盈缺損。 6、視網(wǎng)膜病變：Schreiber（1906）曾提出，視網(wǎng)膜血管阻塞等病變導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡之后可引起上行性視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生類似于青光眼性的視乳頭萎縮凹陷。但,

21、內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,診斷：,許多學(xué)者觀察這類視網(wǎng)膜病變偶然可產(chǎn)生類似青光眼性的視野缺損，但不會有青光眼性視乳頭改變的產(chǎn)生。 7、其它：遺傳性神經(jīng)萎縮、神經(jīng)束膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、非特異性巨細(xì)胞動脈炎、垂體腫瘤、頸動脈鈣化斑壓迫神經(jīng)、癔病變偶然可能誤診為本病，酒精中毒也可能產(chǎn)生視乳頭萎縮凹陷均需注意逐一加以排除。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,并發(fā)癥：,低眼壓性青光眼并發(fā)癥_低眼壓性青光眼有哪些并發(fā)癥 遺傳性神經(jīng)萎縮、神經(jīng)束膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、非特異性巨細(xì)胞動脈炎、垂體腫瘤、頸動脈鈣化斑壓迫神經(jīng)、癔病變偶然可能誤診為本病，酒精中毒也可能產(chǎn)生視乳頭萎縮凹陷均需注意逐一加以排除。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,治療：,低眼壓性青光眼治療方法_如何治療低眼壓性青光眼 由于本病的病因不明，致病因素復(fù)雜，到目前為止還沒有有效的治療辦法。一些學(xué)者采用藥物、激光和濾過手術(shù)等各種措施使眼壓降低得更低些，以企圖阻止視野損害的進展，但一般效果不確切。Abedin（1982）認(rèn)為要將眼壓至少降低到1.59,內(nèi)科學(xué)疾病部分：低眼壓性青光眼,治療：,kPa以下才可能有效，而Bloomfield（1953）認(rèn)為為了預(yù)防本病的視功能進一步減退手術(shù)是沒有幫助的。使用改善血液循環(huán)的動物，其效果也有令人滿意，局部點1%左旋腎上腺素有升高眼動脈壓及降低眼壓的作用。用毒毛旋子苷（st