1、,多重耐藥菌與抗菌素合理使用,主要內(nèi)容,一、目前細(xì)菌耐藥狀況,目前多重耐藥菌,對大環(huán)類脂耐藥的肺炎鏈球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐碳青霉烯銅綠、鮑曼 ESBL大腸桿菌、肺克 多重耐藥結(jié)核分支桿菌,NDM-1菌株（大腸、肺克、鮑曼、屎腸球菌）,屎腸球菌 鮑曼不動 2010.11.7衛(wèi)生部辦NDM-1診斷技術(shù)研討會 進行NDM-1細(xì)菌的流行狀況調(diào)查,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害相關(guān),MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟),碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾

2、酮,哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株發(fā)生相關(guān),細(xì)菌耐藥的主要機制,滅活酶產(chǎn)生,抗生素靶位點改變 孔蛋白改變， 細(xì)胞壁/膜 通透性改變,金黃色葡萄球菌,苯唑西林 R 頭孢唑林 R 利福平 R 左氧氟沙星 R 氨芐西林/舒巴坦 R 復(fù)方新諾明 R 紅霉素 R 克林霉素 R 慶大霉素 R 萬古霉素 S,大腸埃希菌,阿米卡星 R 頭孢他啶 R 頭孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 復(fù)方新諾明 R 四環(huán)素 R 亞胺培南 S,銅綠假單胞菌,阿米卡星 R 頭孢他啶 R 頭孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 復(fù)方新諾明 R 四環(huán)素 R 亞胺培南 R 多粘菌素 S,鮑曼不動

3、桿菌,阿米卡星 R 頭孢他啶 R 頭孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 復(fù)方新諾明 R 四環(huán)素 R 亞胺培南 R 多粘菌素 S,分離的銅綠假單胞菌對泰能和頭孢他啶的耐藥趨勢,年,銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對不同藥物的耐藥率（R）,2010,耐藥速度快 多重耐藥 廣泛耐藥,細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻,對有效抗菌藥物耐藥 難治，患者死亡率高 在ICU病房流行嚴(yán)重 存在醫(yī)院環(huán)境、社區(qū),衛(wèi)生部高度重視,衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號文件關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號文件（170三甲醫(yī)院哨點） 要求開展臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿

4、菌科細(xì)菌感染診療指南 （2010、10試行版） 衛(wèi)生部關(guān)于開展產(chǎn)NDM-1泛耐藥菌流行狀況調(diào) 查的通知,抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定,抗菌藥物分級管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 【2004】 抗菌藥物指導(dǎo)原則實施細(xì)則 處方管理暫行規(guī)定 （省【2007】112號） 關(guān)于進一步加強藥品管理的實施方案 關(guān)于進一步落實合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定（省醫(yī)行【2009】14號）,世界衛(wèi)生日主題,“抵御耐藥性-今天不采取行動，明天就無藥可用”,二、抗菌藥物合理應(yīng)用,我國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用狀況,2002年對178家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面調(diào)查，使用率為56.93%。 國外發(fā)達國家醫(yī)院的報道25%-40% WHO

5、調(diào)查結(jié)果顯示國際平均值約為30,我國抗菌藥物使用強度情況,WHO推薦藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算： （defined daily doses , DDD） 2007年我國121家醫(yī)院 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥） 近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD 歐洲15個國家 2002年 21 DDD/100人/天,各年度抗菌藥物使用強度比,（全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)）,抗菌藥物不合理應(yīng)用與危害,控制抗菌藥物不合理使用的對策,控制源頭：加強藥品研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)管理 控制流通：流通環(huán)節(jié)處方與非處方藥品管理 控制應(yīng)用：醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 加強農(nóng)業(yè)

6、、養(yǎng)殖業(yè)管理,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物 2）正確選藥品種給藥方案 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 1）分級管理原則 2）病原微生物監(jiān)測 3）管理與監(jiān)督,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項 第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知,加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 加強對氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 加強對抗菌藥物的應(yīng)用指導(dǎo)和監(jiān)督,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強圍手術(shù)期抗菌

7、藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理,加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理,嚴(yán)格控制臨床應(yīng)用指征，控制使用品種數(shù)量 消化系統(tǒng)感染，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、 泌尿系統(tǒng)感染 藥物試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測選用 控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物分級管理制度,第一線藥物（非限制使用

8、） 安全、有效、對細(xì)菌耐藥性影響較小、價格便宜 第二線藥物（限制使用） 療效、安全性、價格有局限性，細(xì)菌易耐藥 第三線藥物（特殊使用） 不良反應(yīng)明顯，臨床需要倍加保護，避免細(xì)菌過 產(chǎn)生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少， 價格較貴,38號文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物,抗菌藥物分級管理制度實施,第一線藥物（非限制使用） 病房臨床醫(yī)師處方 第二線藥物（限制使用） 主治及以上職稱處方 第三線藥物（特殊使用） 高級職稱醫(yī)師處方,使用特殊級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，指定人員會診同意后，有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方 門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方 會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼

9、吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級技術(shù)職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任,掌握聯(lián)合應(yīng)用指征,聯(lián)合應(yīng)用指征： 一線醫(yī)師： 單一抗生素類藥物 二線醫(yī)師： 二聯(lián)抗生素類藥物， 科主任 ： 三聯(lián)以上抗生素類藥物 使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生 藥物必須將用藥理學(xué)依據(jù)詳細(xì)記入病程,急、住、進修生：用非限制類抗生素 ?？茖＜议T診： 一、二線抗菌藥物， 普通門急診： 單一抗生素藥物， 專家門診： 用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上 門診處方不得使用三線抗菌藥物。,專項整治實施方案,住院患者抗菌藥物使用率60% 門診患者抗菌藥物使用率20% 抗菌藥物使用強度40DDD以下 類切口患者預(yù)防用藥 30%,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問

10、題的通知,加強臨床微生物監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,2010年共送檢標(biāo)本46000份,感染患者標(biāo)本送檢率50%,使用抗菌素患者標(biāo)本送檢率30%,病原菌分布,銅綠假單胞菌耐藥趨勢,（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,耐亞胺培南比例在30以上，歐洲在10左右。,2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）,10409株金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),萬古霉素,替考 拉寧,利福平,苯唑 西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,慶大 霉素,克林 霉素,紅霉素,定期統(tǒng)計分析,多重耐藥菌監(jiān)測情況 多重耐藥菌耐藥趨勢,細(xì)菌耐藥趨

11、勢發(fā)出用藥預(yù)警信息,主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30% 預(yù)警 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40% 慎重 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50% 藥敏 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75% 暫停 追蹤細(xì)菌耐藥狀況,藥敏試驗的抗菌素品種50%,臨床使用前20種抗菌素，藥敏報告藥物 10種 報告相同抗菌藥物如： 藥敏報告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南 報告同類或等效抗菌藥物如： 大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推） 鮑曼不動：四環(huán)素敏感， 替加環(huán)素敏感 糞腸球菌：氨芐西林S， 阿莫西林敏感,藥敏試驗的抗菌素品種50%,頭孢替坦 頭孢美唑（同類耐藥機制相同互推） 頭孢噻肟 拉氧頭孢（同類耐藥機制相同互推） 青霉素s 磺芐西林

12、（青霉素敏感時等效互推） 頭孢替坦 頭孢西丁（同類耐藥機制相同互推） 頭孢噻肟 頭孢地尼（同類耐藥機制相同互推）,美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSI,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)培訓(xùn) 考核合格,獲得抗菌藥物處方權(quán) 藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格，獲得抗菌藥物調(diào)劑資格 中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，考核合格，授予使用限制抗菌藥物處方權(quán) 高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，培訓(xùn)考核合格，授予使用特殊抗菌藥物處方權(quán) 緊急情況下，醫(yī)師越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量,抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán) 限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由，取消抗菌藥物處方權(quán),以下情況者取消抗菌藥物處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的 （二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成 嚴(yán)重后果 （三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物致嚴(yán)重后果 （四）開具抗菌藥物處方牟取私利的,三、病原菌檢測與感染疾病診療,細(xì)菌培養(yǎng),標(biāo)本送檢與醫(yī)院感染診療關(guān)系,某三級醫(yī)院對1232名住院患者的橫斷面調(diào)查,感控更加有效,找到病原菌,正確標(biāo)本采集和運送,準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷 針對性病原學(xué)治療 有效預(yù)防醫(yī)院感染,不合格標(biāo)本帶來的后果,合格的標(biāo)本,來自病變部位 不受污染且新鮮 未使用抗菌藥物,注意事項： 未使用抗菌藥物之前 無