1、第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核5111【】有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。（ ）2按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（ ）1.醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)與護(hù)理組織管理架構(gòu)。2.醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)管理責(zé)任書或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)管理體系中有關(guān)護(hù)理管理工作的目標(biāo)。 3.院長(zhǎng)辦公會(huì)/院務(wù)會(huì)/院行政會(huì)議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。1.主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任和至少3名護(hù)士長(zhǎng)（包括科護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)護(hù)

2、士長(zhǎng)）。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。【】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。（ ）1.工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績(jī)效工資發(fā)放。1.院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任和至少各2名科護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)?！尽糠稀癇”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。（ ）1.醫(yī)院支持、保障護(hù)理管理體系有效運(yùn)行的政策、措施，特別是護(hù)理人力資源配置與各個(gè)部門為護(hù)理管理工作提供支持、保障的政策、措施。2.實(shí)行院長(zhǎng)/主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理垂直管理模式。3.健全的護(hù)理質(zhì)量管理、控1.護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃執(zhí)行情況的跟蹤督導(dǎo)考核、分析總結(jié)、反饋評(píng)價(jià)，及改進(jìn)措施的提出與落實(shí)記

3、錄。2.護(hù)理管理工作持續(xù)改進(jìn)的5112醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！尽?有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（ ）2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃形成過程文檔及保障其落實(shí)的政策措施與運(yùn)行機(jī)制2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與相應(yīng)時(shí)期內(nèi)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃與執(zhí)行總結(jié)。1.醫(yī)院護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃形成過程文檔及保障其落實(shí)的政策措施與運(yùn)行機(jī)制2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與相應(yīng)時(shí)期內(nèi)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃與執(zhí)行總結(jié)。【】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。（ ）【】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)

4、情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。（ ）1.護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃執(zhí)行情況的跟蹤督導(dǎo)考核、分析總結(jié)、反饋評(píng)價(jià)，及改進(jìn)措施的提出與落實(shí)記錄。2.護(hù)理管理工作持續(xù)改進(jìn)的5121【】執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案,逐步實(shí)行三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管1.護(hù)理垂直管理組織架構(gòu)/或?qū)嵤┓桨浮?.三級(jí)護(hù)理管理人員任職文件?！綛】符合C,并三級(jí)(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系完善,有效運(yùn)行。1.護(hù)理人力資源管理（崗位調(diào)配、職稱晉升、職務(wù)聘任等）與護(hù)理績(jī)效分配方案、流程及實(shí)施記錄。【A】符合B,并與

5、相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。1.工作制度中有關(guān)護(hù)理管理決策與實(shí)施多部門協(xié)調(diào)機(jī)制的規(guī)定及協(xié)調(diào)機(jī)制運(yùn)行記錄、議事/決策/解決問題實(shí)例證明。1.至少5個(gè)與護(hù)理管理工作緊密相關(guān)的職能部門的負(fù)責(zé)人（訪談提綱：醫(yī)院護(hù)理管理的協(xié)調(diào)機(jī)制及參加協(xié)調(diào)的實(shí)例）。1.至少2例經(jīng)協(xié)調(diào)機(jī)制研議的實(shí)例。5122【】按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。1按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。（ ）2依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。（ ）1.工作制度中有關(guān)護(hù)理人員、崗位及執(zhí)業(yè)管理的規(guī)定。2.全院具有護(hù)理職稱人員名單、現(xiàn)崗位分布、執(zhí)業(yè)證書與工資發(fā)放表。1.門診、病區(qū)至少名2個(gè)護(hù)理單元【】符合“C”，并主

6、管部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查（ ）1.護(hù)理部、人力資源部等相關(guān)職能部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及相關(guān)執(zhí)業(yè)制度落實(shí)的監(jiān)督檢查的相關(guān)資料。【】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（ ）1.對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行與制度落實(shí)監(jiān)督檢查意見落實(shí)情況實(shí)施追蹤跟進(jìn)與效果評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)支持與實(shí)例證明。5131【】實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。1實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。（ ）1.工作制度中有關(guān)實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理、落實(shí)護(hù)理崗位責(zé)任及工作規(guī)范的規(guī)定。1.不同層級(jí)護(hù)士各2名。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。2護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。（ ）3

7、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。（ ）1.全體護(hù)士名冊(cè)與護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！尽糠稀癈”，并1護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。（ ）2科室能定期自查、分析、整改。（ ）3主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理常規(guī)/護(hù)理操作規(guī)程/護(hù)理核心制度/護(hù)理服務(wù)規(guī)范/護(hù)理管理與質(zhì)量控制考核辦法（包括對(duì)科室自查、整改的要求），并有相關(guān)工作開展與執(zhí)行記錄。2.本科室自查與護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)行1.至少5名護(hù)士，觀察或模擬5項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)操作?！尽糠稀癇”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。（ ）5141【】實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。1有全院護(hù)

8、理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。（ ）2相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)/護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行、檢查記錄。1.護(hù)理部主任/副主任，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元護(hù)長(zhǎng)及不同層級(jí)護(hù)士至少各3名。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。1.觀摩/模擬至少5名不同層級(jí)護(hù)士相關(guān)操作。2.（護(hù)士操作后）科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制點(diǎn)評(píng)。 3.（科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人提出主管部門意見。【】符合“C”，并1科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。（ ）2主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。（ ）1.同前款本項(xiàng)下B之2。2.規(guī)定

9、時(shí)間內(nèi)護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)例證明，以及護(hù)理工作患者滿意度。【】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（ ）5142【】落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。（ ）1.醫(yī)院及科室現(xiàn)行護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，以及規(guī)定時(shí)間內(nèi)相關(guān)修訂憑證。 *常規(guī)與規(guī)范目錄需由權(quán)威部門確定，如中華護(hù)理學(xué)會(huì)，等2對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。（ ）1.工作制度中有關(guān)對(duì)護(hù)理核心制度(分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)、考核的規(guī)定。 2.對(duì)

10、分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度培訓(xùn)、考核工3相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。（ ）【】符合“C”，并1護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。（ ）2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（ ）同5.1.3.1款本項(xiàng)下B之1與2【】符合“B”，并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)（ ）有成效。1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程與核心制度的制定、修訂符合臨床護(hù)理實(shí)踐指南，并有持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)資料與實(shí)例證明。5143【】護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常

11、規(guī)。（ ）2護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。（ ）1.至少5名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)的護(hù)士。【】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。（ ）1.科室?？谱o(hù)理常規(guī)有定期補(bǔ)充、修改和完善記錄/憑證?！尽糠稀癇”，并1?？谱o(hù)理落實(shí)好。（ ）2對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。（ ）1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院開展新項(xiàng)目、新技術(shù)目錄，以及相應(yīng)專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善的記錄、成果。1.至少3個(gè)新技術(shù)/新項(xiàng)目。5144【】能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序（ ）2修訂后的文件

12、，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。（ ）1.工作制度中關(guān)于護(hù)理制度、職責(zé)和常規(guī)等文件修訂的規(guī)定、程序與修訂標(biāo)識(shí)要求。 2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)經(jīng)修訂護(hù)理制度、職責(zé)和常規(guī)等文件原始檔案。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。1.不同層級(jí)的護(hù)理管理者與護(hù)士至少各5名?！尽糠稀癈”，并1相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。（ ）2護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。（ ）1.不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各5名?！尽糠稀癇”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（ ）5145【】定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。1有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。（ ）2護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。（ ）1.

13、工作制度中關(guān)于開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)的規(guī)定，以及落實(shí)規(guī)定要求的護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件。【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。（ ）1.相關(guān)主管部門對(duì)護(hù)理管理制度培訓(xùn)情況實(shí)施多種形式檢查、督促，并對(duì)檢查、督促反饋意見的落實(shí)情況予以追蹤評(píng)價(jià)的執(zhí)行文件。1.門（急）診和病區(qū)的至少5個(gè)護(hù)理單元。（訪視主要內(nèi)容：規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管檢查和督促，以及針對(duì)檢查、督【】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（ ）二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核5211【】有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作

14、標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。1有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（ ）2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（ ）1.護(hù)理人員管理規(guī)定、護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、履職要求，以及考評(píng)、監(jiān)督規(guī)定。1.不同部門不同層級(jí)的護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各5名1.同5.1.4.4款本項(xiàng)下C之1?！尽糠稀啊?，并1各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。（ ）2主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理人員名冊(cè)、人員崗位分布及相關(guān)護(hù)理崗位人員資質(zhì)管理。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)相關(guān)主管部門實(shí)施護(hù)理人員工作績(jī)效（包括工作性質(zhì)、數(shù)量、質(zhì)量、效率和效

15、果等）考核，以及對(duì)考核工作及提出改進(jìn)意見落實(shí)情況實(shí)施追蹤與評(píng)價(jià)的相關(guān)資料。2.護(hù)理人員績(jī)效工資發(fā)放表。 3.護(hù)理1.至少5個(gè)護(hù)理單元?！尽糠稀啊?，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（ ）5212【】對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。1有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。（ ）2相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。（ ）1.工作制度中有關(guān)護(hù)理人員資質(zhì)審核的（包括護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱資質(zhì)、護(hù)理能級(jí)分層資質(zhì)、?？谱o(hù)士和特殊崗位護(hù)士資質(zhì)，等）規(guī)定、程序與審核資料?！尽糠稀啊?，并1相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。（ ）2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1.相關(guān)主管部門對(duì)護(hù)理崗位人員資質(zhì)審核、變更

16、等情況予以及時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)督、檢查與處置的執(zhí)行記錄/檔案?！尽糠稀啊保?duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（ ）1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷的追蹤檢查、分析、反饋與評(píng)價(jià)工作憑證；2.護(hù)理人員資質(zhì)審核管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效的實(shí)例與數(shù)據(jù)證明。5213【】有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。1有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。（ ）2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。（ ）3聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。（ ）1.護(hù)理崗位人員聘用規(guī)定（包括資質(zhì)、崗位技術(shù)能力、合同制護(hù)

17、士錄用與管理、薪酬標(biāo)準(zhǔn)確定、護(hù)理績(jī)效考核與津貼分配、能級(jí)評(píng)定與崗位職責(zé)、培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，等），以及規(guī)定執(zhí)行的具體方案與落實(shí)憑證。1.同5.2.1.1本項(xiàng)下C之1。1.新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護(hù)理人員、入職10年或以上護(hù)理人員至少各5名?！尽糠稀啊保?有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制（ ）2聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。（ ）1.工作制度中關(guān)于有關(guān)職能部門及用人科室共同管理護(hù)理崗位聘用人員的規(guī)定。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。【】符合“”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表5214【】有全院護(hù)理人員的人員

18、名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。1有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。（ ）2護(hù)理人員每年離職率10%。（ ）1.工作制度中有關(guān)保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的規(guī)定。 2.包含人員崗位、用工形式、薪酬、休假、津貼、福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等信息的醫(yī)院護(hù)理人員名冊(cè)或數(shù)據(jù)信息。3.規(guī)定時(shí)間內(nèi)護(hù)理崗位人員變動(dòng)數(shù)據(jù)信息。1.匿名問卷調(diào)查不同級(jí)別護(hù)理管理人員與臨床護(hù)士各10名（其中任職/入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）。

19、1.醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護(hù)理工作的在編與合同護(hù)士至少各10名?！尽糠稀啊?，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。（ ）【】符合“”，并1護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。（ ）2護(hù)理人員每年離職率5%。（ ）5215【】護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（ ）1.工作制度中有關(guān)護(hù)理人員崗位職業(yè)防護(hù)及接受醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)定。1.至少10個(gè)護(hù)理單元。（職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)科室為必檢點(diǎn)位，包括但不局限于手術(shù)室、ICU、急診、透析性、放射科等）。1.觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處

20、理?！尽糠稀啊?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。（ ）1.相關(guān)主管部門對(duì)護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定實(shí)施培訓(xùn)，并對(duì)落實(shí)情況的監(jiān)管1.至少5個(gè)護(hù)理單元。（訪視主要內(nèi)容：特殊崗位【影像科、手術(shù)室、供應(yīng)室、肝病科、腫瘤科，等】的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施與設(shè)施。【】符合“”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（ ）1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管部門對(duì)護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的案例/資料。5221有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！尽?按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。（ ）2護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。

21、（ ）3每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理人員名冊(cè)、崗位名錄、實(shí)際開放床位數(shù)，以及規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院工作量報(bào)表。 2.工作制度中有關(guān)不同能級(jí)護(hù)理人員分管相應(yīng)護(hù)理級(jí)別患者的規(guī)定（包括護(hù)理人力資源配置與調(diào)整的依據(jù)、原則、程序、薪酬與績(jī)效考核等），以及特殊情況下合理調(diào)配護(hù)理人力資源的規(guī)定。3.醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)、重勞科室護(hù)士、?？谱o(hù)士的數(shù)量、崗位分布、工作量與績(jī)效考核數(shù)據(jù)信息。1.至少5名住院病人。 2.問卷調(diào)查20位住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度。3.院長(zhǎng)/主管院長(zhǎng)及護(hù)理部主任。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。1.至少10名住院患者?！尽糠稀啊保⒚课蛔o(hù)理人員平均負(fù)

22、責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。（ ）【】符合“”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。（ ）5222【】有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。1各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。（ ）2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。（ ）1.工作制度中有關(guān)醫(yī)院護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定、程序、執(zhí)行方案與實(shí)施流程。【】符合“”，并1有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。（ ）2對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1.醫(yī)院護(hù)理人員儲(chǔ)備（數(shù)據(jù)信息）庫(kù)資料，以及儲(chǔ)備人員參加專業(yè)培訓(xùn)、

23、考核的工作文件。1.至少3名儲(chǔ)備護(hù)理人員。1.觀摩/模擬護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)人員緊急調(diào)配情況?！尽糠稀啊?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。（ ）1.緊急狀態(tài)下儲(chǔ)備護(hù)理人力資源調(diào)配、演練方案、記錄與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)證明。5231【】根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。1護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.41。（3）護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于31。1.醫(yī)院護(hù)理人力資源配置核定方案（包括科室床位設(shè)置調(diào)整、變化時(shí)護(hù)理人力資源配

24、置的調(diào)整）。2.醫(yī)院護(hù)理人員名冊(cè)、護(hù)理人力資源崗位分布（重點(diǎn)查看ICU、手術(shù)室的配置情況）與實(shí)際開放床位數(shù)。3.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院及指定科室出院病人數(shù)、ICU收治病人數(shù)與手術(shù)例數(shù)。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。2有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。（ ）1.醫(yī)院護(hù)理崗位名錄及包含工作任務(wù)與任職條件的護(hù)理崗位說明書。3護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。（ ）1.醫(yī)院聘任制度有關(guān)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任規(guī)定。1.10份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案。【】符合“”，并1病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于051（床位使用率93%）。（ ）2病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于061

25、（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。（ ）3基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。（ ）1.同本條款本項(xiàng)下C之1。2.護(hù)理人力資源配置適應(yīng)專業(yè)特點(diǎn)，合理有效的實(shí)例或數(shù)據(jù)證明。【】符合“”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。（ ）5232對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！尽?有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。（ ）2有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。（ ）1.護(hù)理工作制度中有關(guān)對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配的規(guī)定，包括人力資源儲(chǔ)備、調(diào)配的方案、程序、保障措施與實(shí)施記錄，以及實(shí)施的效果評(píng)價(jià)。1.至少5名不同層級(jí)護(hù)士。【】符合“”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使

26、用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。（ ）1.醫(yī)院實(shí)施/實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)的名錄及有關(guān)管理規(guī)范。2.護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配全院護(hù)理人力資源的方案、程序、管理與執(zhí)行記錄，并對(duì)執(zhí)行情況實(shí)施持續(xù)的跟蹤、動(dòng)態(tài)管理。3.護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配護(hù)理人力1.至少3個(gè)實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元?！尽糠稀啊保⒆o(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。（ ）5241【】1醫(yī)院基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核方案形成過程中不同階段版本，以及形成過程中征求護(hù)理人員意見的方式、數(shù)量、內(nèi)容與處理結(jié)果。 2.護(hù)理工作績(jī)效考核結(jié)果在護(hù)理人員評(píng)優(yōu)、職稱晉升、職務(wù)聘任

27、及薪酬確定方面的應(yīng)用。1.不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少各5名。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。（ ）2績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。（ ）【】符合“”，并1績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%。（ ）2績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（ ）1.10名不同崗位、不同層級(jí)護(hù)士（須包括獲評(píng)先進(jìn)、職稱晉升或加薪的護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)績(jī)效考核檔案。【】符合“”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)

28、動(dòng)護(hù)理人員積極性（ ）。1.10名不同科室不同崗位護(hù)士（至少需包括5名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗位工作護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證。5251【】有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度（ ）2有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。（ ）3有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。（ ）1.培訓(xùn)制度中有關(guān)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)的規(guī)定。2.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評(píng)計(jì)劃與執(zhí)行文件。1.至少5個(gè)護(hù)理單元?！尽糠稀啊?，并1培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（ ）1.護(hù)理人員參加分層次在職

29、繼續(xù)教育培訓(xùn)，考核結(jié)果與本人評(píng)優(yōu)、職稱晉升及薪酬調(diào)整掛鉤的規(guī)定與有效落實(shí)憑證。1.至少5名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)護(hù)士。2常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。（ ）1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院及主管部門年度預(yù)算與決算財(cái)務(wù)報(bào)表【】符合“”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。1.在省級(jí)衛(wèi)生行政部門以上相關(guān)專業(yè)理論、技能比賽中獲得團(tuán)體優(yōu)勝憑證。5252【】落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。1根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、（ ）2有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。（ ）3按照專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。（ ）1.醫(yī)院有關(guān)培養(yǎng)臨床?？谱o(hù)理

30、人員，加強(qiáng)?？谱o(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃與實(shí)施方案，包括日常訓(xùn)練所需的師資、教材、經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、設(shè)備設(shè)施等資源保障。2.現(xiàn)職在崗?？谱o(hù)士名單、崗位分布及培訓(xùn)檔案。1.主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任/副主任及至少5名在崗專科護(hù)理人員。1.（依據(jù)?？谱o(hù)士崗位分布選?。┲辽?個(gè)護(hù)理單元。1.至少3個(gè)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地/臨床技能中心。 1.至少3名現(xiàn)職?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)流程?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。（ ）1.醫(yī)院有關(guān)?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)、使用與考核，以及對(duì)?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)、日常訓(xùn)練組織管理工作及其效果實(shí)施追蹤、評(píng)價(jià)的方法、程序。【】符合“”，并1有省級(jí)以上衛(wèi)生行

31、政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。（ ）1.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地有效憑證。2根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。（ ）1.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門對(duì)基地工作評(píng)估、考核結(jié)果優(yōu)良，且有實(shí)例或數(shù)據(jù)證明專科護(hù)士管理工作實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.受訓(xùn)人員滿意度測(cè)評(píng)/評(píng)價(jià)5311【C】根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則,制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。1.醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度。1.至少5名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)護(hù)理人員及3名醫(yī)生。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。2.護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。1.觀摩/模擬4個(gè)護(hù)理級(jí)別病例

32、護(hù)理操作。2.問卷考核提供病例的護(hù)理級(jí)別確定3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí),患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！綛】符合C,并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改1.主管部門檢查分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)情況的記錄，檢查結(jié)果評(píng)價(jià)、分析，以及提出的整改建議。【A】符合B,并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度追蹤監(jiān)督檢查、實(shí)施效果評(píng)價(jià)資料。2.說明分級(jí)護(hù)理工作改進(jìn)有效果的實(shí)例或數(shù)據(jù)。5321【C】?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。1.醫(yī)

33、院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)劃、年度計(jì)劃與實(shí)施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。1.10份出院病歷。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。1.院長(zhǎng)/主管院長(zhǎng)；護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率80%,護(hù)理人員知曉率100%。不同層級(jí)護(hù)理人員5名?！綛】符合C,并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。1.各護(hù)理單元?jiǎng)?chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”實(shí)施計(jì)劃。1.至少5個(gè)護(hù)理單元。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1.工作制度中有關(guān)

34、聽取患者、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)方面意見和建議的規(guī)定及執(zhí)行文件，包括聽取/征求意見形式、內(nèi)容及記錄/資料（如會(huì)議紀(jì)要、患者意見本、滿意度調(diào)查表/報(bào)告等），以及改進(jìn)意見3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。1.醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評(píng)激勵(lì)規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)重要依據(jù)。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房名錄、數(shù)量。【A】符合B,并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料（可以是第三方）、改進(jìn)措施的落實(shí)

35、與記錄。1.醫(yī)護(hù)人員與患者各10名。5331【C】實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,制定實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核等。1.不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士各5名。2.至少5名在不同護(hù)理單元住院的患者。1.至少5個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況。1.觀摩/抽查不同護(hù)理單元5名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃,充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因1.護(hù)理工作制度與管理規(guī)范中有關(guān)依據(jù)患者

36、需求（包括病情診治康復(fù)需要，患者自身生理、心理、社會(huì)、文化等方面需求）制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的原則， 以及為患者及時(shí)、準(zhǔn)確了解病情與護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容提供有效幫助的規(guī)定。1.至少5個(gè)護(hù)理單元?！綛】符合C,并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí),并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對(duì)存在問題有改進(jìn)措施1.工作制度中有關(guān)對(duì)“以病人為中心”整體護(hù)理工作開展情況實(shí)施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、提出問題與改進(jìn)意見，以及改進(jìn)意見落實(shí)情況的追蹤檢查記錄)。3.主管部門對(duì)落實(shí)

37、情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。【A】符合B,并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。1.主管部門對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。5341【C】護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。1. 護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技【B】符合C,并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理2. 2.主

38、管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)護(hù)理人員危重患者護(hù)理技術(shù)能力訓(xùn)練、培訓(xùn)、考核，以及對(duì)相關(guān)崗位護(hù)理人員危重患者護(hù)理能力實(shí)施評(píng)價(jià)的規(guī)定與執(zhí)行文件。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床護(hù)理工作應(yīng)針對(duì)危重患者病情變化實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施的規(guī)定與執(zhí)行文件（包括評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、范圍、流程、工具、安全防范及緊急處置等內(nèi)容）。 3.工作制度中有關(guān)對(duì)危重患者護(hù)理工作開展情況實(shí)施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、 提出問題與改進(jìn)意見，以及改進(jìn)意見落實(shí)情況的追蹤檢查記錄)。1.至少5個(gè)護(hù)理單元（包括門急診護(hù)理單元）5名危重患者護(hù)理實(shí)施情況1.ICU、急診室及至少

39、3個(gè)其他護(hù)理單元護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作?！続】符合B,并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院對(duì)危重患者護(hù)理工作實(shí)施質(zhì)控、督查、考核、評(píng)價(jià)及針對(duì)性改進(jìn)的記錄，以及前期檢查發(fā)現(xiàn)問題在后續(xù)檢查中得到有效整改、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)、實(shí)例和證明。5342【C】有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。1.同前款本項(xiàng)下C之2。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【B】

40、符合C,并1.密切觀察危重患者的病情變化,有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn),使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。1.醫(yī)院及各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄/評(píng)價(jià)體系/機(jī)制及實(shí)際運(yùn)行，有統(tǒng)計(jì)分析并對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)具有反饋性作用的憑證3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.主管部門對(duì)危重患者護(hù)理落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例?！続】符合B,并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。1.醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系運(yùn)行、監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮作用的數(shù)據(jù)或?qū)嵗龖{證。5351【C】有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流

41、程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流2.對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作,與記程。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估、處置流程，以及與患者/家屬有效溝通的規(guī)定。1.5個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少5名護(hù)理管理人員與護(hù)士。1.5個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元。1.2例住院手術(shù)病例。1.觀摩/模擬5例護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施評(píng)估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效溝通的情況。【B】符合C,并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程,有記錄2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià),改進(jìn)相關(guān)工作。1.主管部門對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、處置流程執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持

42、續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。【A】符合B,并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作,效果良好。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告與手術(shù)病人發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥（如壓瘡、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染的）的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5361【C】執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù),有記3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容1.工作制度規(guī)范中有關(guān)護(hù)理操作查對(duì)、病情觀察、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、有效處置用藥與治療反應(yīng)的規(guī)定。1.不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少各5名。1

43、.門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護(hù)理單元至少各5個(gè)。1.10份出院病歷。1.觀摩/模擬5例門診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過程。【B】符合C,并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。1.主管部門對(duì)查對(duì)制度和遵照醫(yī)囑正確提供護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、處置患者用藥、治療反應(yīng)等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。【A】符合B,并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施,相關(guān)記錄完整。5361【C】執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理

44、服務(wù),有記3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容1.工作制度規(guī)范中有關(guān)護(hù)理操作查對(duì)、病情觀察、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、有效處置用藥與治療反應(yīng)的規(guī)定。1.不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少各5名。1.門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護(hù)理單元至少各5個(gè)。1.10份出院病歷。1.觀摩/模擬5例門診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過程。【B】符合C,并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。【A】符合B,并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施,相關(guān)記錄完整。1.主管部門對(duì)查對(duì)制度和遵照醫(yī)囑正確提供護(hù)理服務(wù)，及時(shí)

45、觀察、處置患者用藥、治療反應(yīng)等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。5371【C】遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度,確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作,觀察記錄輸血過程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理服務(wù)的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對(duì)簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程。1.至少5名護(hù)士。1.10份輸血反應(yīng)不良事件上報(bào)病歷。1.觀摩/模擬5個(gè)接受輸血治療患者的護(hù)理過程?！綛】符合C,并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流【A

46、】符合B,并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床輸血護(hù)理過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)及其流程的規(guī)定，以及執(zhí)行文件。2.輸血病例護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)與實(shí)例。5381【C】有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。1.護(hù)理工作制度與規(guī)范中有關(guān)保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用規(guī)定（包括儀器、設(shè)備規(guī)范操作、日常保養(yǎng)與故障報(bào)告；藥物管理、使用流程與規(guī)范）及執(zhí)行文件1.至少5個(gè)護(hù)理單元。1.2名護(hù)士理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。【B】符合C,并1.護(hù)理人員按照使用制

47、度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。1.醫(yī)院有關(guān)輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器設(shè)備和搶救設(shè)備的技術(shù)操作規(guī)范，使用過程中可能發(fā)生意外的處理預(yù)案/措施，及相關(guān)考核、培訓(xùn)的規(guī)定與執(zhí)行文件。1.觀摩/模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器的操作至少各1例?！続】符合B,并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。2.,全部符合處理預(yù)案的要求。1.主管部門對(duì)臨床護(hù)理工作中保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程，以及發(fā)生意外情況的處理及措施等規(guī)

48、定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施5391【C】為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料,方便護(hù)理人員使用。1.護(hù)理工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好健康指導(dǎo)與促進(jìn)工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、入、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料。1.至少5名護(hù)士。1.門診與病區(qū)至少共5個(gè)護(hù)理單元。1.門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護(hù)理人員對(duì)就診者或住院病人的實(shí)施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】符合C,并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)健康指導(dǎo)、健康促進(jìn)資料不同版本，更新內(nèi)容及時(shí)間有標(biāo)注。2.能根據(jù)患

49、者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3. 對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià),有記錄【A】符合B,并指導(dǎo)效果良好。1.主管部門對(duì)臨床護(hù)理健康指導(dǎo)、宣傳和促進(jìn)等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。1.電話回訪10名出院患者。53111【C】按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理文書管理等規(guī)定。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。1.至少5個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。3.護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范1.至少5名護(hù)?！綛】符合C,并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),有考核

50、記錄?！続】符合B,并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。1.主管部門對(duì)臨床護(hù)理健康指導(dǎo)、宣傳和促進(jìn)等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。53121【C】定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)護(hù)理查房、護(hù)理病例討論及對(duì)疑難護(hù)理問題開展護(hù)理會(huì)診的規(guī)定及其執(zhí)行文件。【B】符合C,并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診,解決患者實(shí)際問1.至少5個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。1.觀摩/模擬1個(gè)護(hù)理查房。2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。1.醫(yī)院有關(guān)護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求的規(guī)定；【A】符合B,并落實(shí)有成效