1、老 年 醫(yī) 學(xué),包頭市第四醫(yī)院 王凌,第十一章 老年人代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,包頭市第四醫(yī)院 王凌,第一節(jié) 老年內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理性改變,一、性腺功能改變 女性： 男性: 二、腎上腺功能改變 三、骨骼和礦物質(zhì)代謝改變 四、甲狀腺功能 五、生長(zhǎng)激素 六、2型糖尿病,第二節(jié) 老年人糖尿病,一、 概 述 糖尿?。菏怯捎谝葝u素分泌或/和作用缺陷所引起的一組以慢 性血糖增高為特征的代謝性疾病。 老年人糖尿?。菏侵?0歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后或60歲 以后發(fā)病的糖尿病。 隨著年齡增加，糖尿病患病率逐漸增加。 96年全國(guó)調(diào)查：60歲以上人群糖尿病患病率11.3。且有同 等數(shù)量的糖耐量降低患者存在。,第二節(jié)

2、老年人糖尿病,二、病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制 一般認(rèn)為發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，這些因素最終導(dǎo) 致了胰島素分泌減少或/和胰島素作用缺陷而發(fā)病。出現(xiàn)糖、 脂肪、蛋白質(zhì)三大代謝失常以及水和電解質(zhì)代謝失常。 1.遺傳因素：遺傳易感性。 2.肥胖（中心性肥胖）：引起胰島素抵抗。胰島素敏感性降 低。 3.胰島素抵抗：表現(xiàn)為外周組織（肌肉、脂肪、肝臟）對(duì)胰島 素不敏感和反應(yīng)性降低，糖的利用減少。,第二節(jié) 老年人糖尿病,-受體前水平（胰島素原比例增加，胰高血糖素升高） -受體水平（受體減少） -受體后水平 4.胰島素分泌減少：隨著年齡增加，胰島素的A細(xì)胞增多、 B細(xì)胞減少，B細(xì)胞老化及功能降低。 老年糖尿

3、病多屬2型糖尿病，該型糖尿病胰島素分泌 減少與胰淀素合成與分泌增多有關(guān)。,第二節(jié) 老年人糖尿病,三、病 理 及 病 理 生 理 1.老年人機(jī)體組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，參與代謝的組織含量減 少。肌肉減少，脂肪增多。 2.基礎(chǔ)代謝率逐漸下降，糖利用下降。 3.對(duì)脂肪的代謝能力降低，常出現(xiàn)高血脂、游離脂肪酸水平 升高，損害外周組織對(duì)糖的利用，增加肝糖產(chǎn)生。 4.老年人肝臟對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致肝糖輸出增加。 5.A細(xì)胞增加，B細(xì)胞減少，B細(xì)胞功能降低，B細(xì)胞分泌功能 失代償。 6.胰島纖維化較多見(jiàn)。 7.老年人交感預(yù)警系統(tǒng)功能減弱，對(duì)低血糖反應(yīng)減弱。 8.老年人對(duì)外源胰島素和藥物的藥動(dòng)學(xué)改變。,第二節(jié)

4、 老年人糖尿病,四、臨 床 表 現(xiàn) （一）老年糖尿病具有不典型的臨床表現(xiàn) *患病率高，多屬2型糖尿病。 *起病隱匿而癥狀不典型： -多數(shù)病人無(wú)“三多一少”癥狀。 -半數(shù)以上發(fā)病初期只有餐后血糖高，空腹血糖多為 正常，常被延誤病情。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（二）老年糖尿病并發(fā)癥多，常因并發(fā)癥就診 老年糖尿病患者常因癥狀輕微或缺乏，因此被 忽略，出現(xiàn)并發(fā)癥才就診，因此，不少老年糖尿病人 的首發(fā)癥狀為并發(fā)癥。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（三）老年糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥 * 感染 * 糖尿病腦血管病變 * 糖尿病性心臟病 * 糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 * 高血壓 * 糖尿病性腎病 * 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 *

5、 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 * 糖尿病性乳酸酸中毒 * 糖尿病足 * 糖尿病性神經(jīng)病變,第二節(jié) 老年人糖尿病,1.感染 （1）呼吸系統(tǒng)感染： -肺炎常見(jiàn)，且易發(fā)展成中毒性休克； -肺結(jié)核發(fā)病率較高； - 患者易發(fā)生大片干酪樣壞死并迅速形成空洞， 并可誘發(fā)酮癥酸中毒； - 常因糖尿病控制不良而發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（2）泌尿系統(tǒng)感染：老年女性多見(jiàn)。 - 膀胱炎和腎盂腎炎最常見(jiàn)。革蘭陰性菌最常見(jiàn)。 - 嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎乳頭壞死（以發(fā)熱、血尿及 尿中有壞死的腎乳頭碎片、腎絞痛及迅速發(fā)展的氮 質(zhì)血癥為特點(diǎn)）。 - 當(dāng)并發(fā)神經(jīng)性膀胱麻痹，出現(xiàn)尿潴留時(shí)，更易發(fā)生 尿路感染。,第二節(jié) 老年人

6、糖尿病,（3）皮膚及軟組織感染： - 以癤、癰、毛囊炎、汗腺炎、頭部人投資皮炎等細(xì) 菌感染多見(jiàn)。（金葡菌為主）。 - 蜂窩組織炎和下肢潰瘍常見(jiàn)，下肢感染性潰瘍常為 革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染。 - 患者易發(fā)生化膿性感染，可出現(xiàn)干性或濕性壞疽， 細(xì)菌極易播散，導(dǎo)致敗血癥，病死率很高。 - 皮膚真菌感染。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（4）敗血癥： - 病原體由局部感染灶侵入血循環(huán)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身化 膿性感染。病原菌多為革蘭陰性菌。 - 以突然高熱、寒戰(zhàn)、全身情況不良開(kāi)始，機(jī)體迅速 出現(xiàn)嚴(yán)重功能紊亂。 - 常伴有休克，易誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán) 重并發(fā)癥，死亡率較高。 - 疑診時(shí)應(yīng)于抗生素治療前

7、送血培養(yǎng)3-4次，每次間 隔1小時(shí)。必要時(shí)加厭氧菌和真菌培養(yǎng)。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（5）其他感染： - 急性牙周炎 - 惡性外耳道炎 - 壞死性蜂窩織炎,第二節(jié) 老年人糖尿病,（6） 糖尿病合并感染的治療 - 應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素，足量、足療程、聯(lián)合及靜脈 用藥； - 并發(fā)結(jié)核病者，積極抗結(jié)核治療； - 局部感染灶可清創(chuàng)引流或局部擴(kuò)創(chuàng)； - 合并二重感染時(shí)，要同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。,第二節(jié) 老年人糖尿病,2.糖尿病性心臟病 由糖尿病本身引起的心臟病。 表現(xiàn)形式： - 冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝 死） - 糖尿病性心肌?。?- 糖尿病心臟微血管病變： - 糖尿病自主神經(jīng)病變：,

8、第二節(jié) 老年人糖尿病,（1）、糖尿病并發(fā)冠心病 并發(fā)率高：為非糖尿病患者的24倍。 原因：多種原因作用的結(jié)果。 - 主要與高血糖、胰島素抵抗有關(guān)。 - 糖耐量減低、老年、肥胖、高血壓、高脂血癥、 吸煙為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 表現(xiàn)：心絞痛、心肌梗死、心衰、猝死。,第二節(jié) 老年人糖尿病,冠脈病變特點(diǎn)： - 常為多支病變，病變較彌漫，同一血管常多 處受累。 - 左主干較常受累。 - 約3/4病例為高度狹窄，完全閉塞較常見(jiàn)，且 與糖尿病病程呈正相關(guān)。 - 側(cè)枝循環(huán)的建立較差。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 臨床特點(diǎn)： - 無(wú)癥狀性心肌缺血較常見(jiàn)。（糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查 心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)） - 無(wú)痛

9、性心肌梗死較多見(jiàn)。（應(yīng)警惕） - 患心肌梗死后，糖尿病患者易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心 力衰竭,第二節(jié) 老年人糖尿病, 治療：須從多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。 - 嚴(yán)格控制血糖 - 強(qiáng)化控制血壓： - 降脂治療應(yīng)達(dá)標(biāo) - 抗血小板治療： - 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：PCI或CABG。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（2）糖尿病心肌病 與心肌壁內(nèi)微血管病變、血液流變學(xué)異常、凝血功能障 礙、糖酵解障礙等有關(guān)。 分三個(gè)臨床階段： - 第一階段：潛在性心肌病，心臟應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)。 - 第二階段：早期心肌病，主要是舒張功能減退。 - 第三階段：晚期心肌病，典型擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)。 治療：ACEI、ARB、利尿劑、和

10、受體阻滯劑，輔以輔酶 Q10和多種維生素，心衰時(shí)，慎重加用洋地黃治療。 嚴(yán)重者可心臟移植。,第二節(jié) 老年人糖尿病,（3）糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 老年人糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。 表現(xiàn)： - 早期：靜息狀態(tài)下的持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速，不易被 受體阻滯劑糾正。（迷走神經(jīng)受損） - 后期：心率波動(dòng)很小，出現(xiàn)高度心率；喪失正常人心 率的晝夜節(jié)律變化。當(dāng)累及交感神經(jīng)時(shí)可發(fā)生直立性 低血壓。 治療：可給予醛糖還原酶抑制劑，補(bǔ)充B族維生素、維生 素C、E和煙酸等，食物中補(bǔ)充肌醇。,第二節(jié) 老年人糖尿病,3.高血壓 糖尿病中高血壓的患病率為10-80，約為非糖尿病患者的2倍 糖尿病合并高血壓的原因：除具有與高血壓相同

11、的 發(fā)病因素（如年齡、肥胖、缺少活動(dòng)）有關(guān)外，與 高血糖癥和胰島素抵抗密切相關(guān)。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 特點(diǎn)： - 常表現(xiàn)為孤立的收縮期高血壓 - 常無(wú)夜間血壓下降的規(guī)律 - 易發(fā)生體位性低血壓 - 可表現(xiàn)為頑固性高血壓,第二節(jié) 老年人糖尿病, 臨床表現(xiàn)： - 早期多無(wú)癥狀； - 有時(shí)可有頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠等； - 逐漸出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官受損表現(xiàn)。 - 兩個(gè)特點(diǎn)：腎素活性正?；虻湍I素活性型高血壓； 臥位高血壓伴直立位低血壓。 治療： - 降壓目標(biāo)：130/80mmHg, DN應(yīng)降至 125/75mmHg。 - 首選ACEI/ARB - 聯(lián)合用藥,第二節(jié) 老年人糖尿病,4.高滲性

12、非酮癥糖尿病昏迷 特征： - 多見(jiàn)于老年人。 - 嚴(yán)重的高血糖：33.3-66.6mmol/L. - 高鈉血癥：145mmol/L以上。 - 血漿滲透壓升高：350mosm/L. - 嚴(yán)重失水：可超過(guò)體重的12。 - 無(wú)酮癥酸中毒： - 伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙：病死率極高，可達(dá)40-70。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 誘因： - 應(yīng)激：急性感染、手術(shù)、燒傷、急性心梗、腦血管意 外等。 - 使用引起血糖升高藥物：如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激 素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等。 - 糖攝入過(guò)多：如大量輸入葡萄糖、靜脈高營(yíng)養(yǎng)和高糖 飲食。 - 水?dāng)z入量不足或失水：如饑餓、限制飲食、嘔吐或腹 瀉。 - 老年人渴感中

13、樞不敏感，主動(dòng)飲水少。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 臨床表現(xiàn) - 起病緩慢，數(shù)天至數(shù)周。 - 常有煩渴、多飲、多尿、無(wú)力、厭食、惡性嘔吐及腹 痛。 - 失水程度逐漸加重，血壓下降以致休克。 - 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;嗜睡、煩躁、躁動(dòng)不安、神志模糊、 定向力障礙，最后進(jìn)入昏迷。 - 易并發(fā)腦血管意外、心肌梗死、心律失常、腎功能衰竭 - 有時(shí)體溫高達(dá)40。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 治療： - 關(guān)鍵是迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)； - 小劑量胰島素靜脈治療：5-6U/h；或0.1U/kg.h; - 補(bǔ)鉀：根據(jù)腎功能、尿量、血鉀和心電圖等適時(shí)補(bǔ)鉀； - 酸中毒嚴(yán)重時(shí)可給予補(bǔ)堿； - 去除誘因：如感染

14、、藥物等； - 防治并發(fā)癥：如腦水腫，維持心、腦、肝、腎等重要臟 器功能；,第二節(jié) 老年人糖尿病,5.糖尿病性乳酸酸中毒 老年糖尿病易并發(fā)乳酸酸中毒。 誘發(fā)因素： - 并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病變及動(dòng)脈硬化； - 胰島素分泌不足； - 服用雙胍類藥物； - 并發(fā)DKA、高滲性非酮癥昏迷等；,第二節(jié) 老年人糖尿病, 臨床表現(xiàn)： - 疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、脫水、呼吸深快（kussmal呼 吸），呼氣無(wú)酮味，伴嗜睡、木僵、意識(shí)模糊甚至昏 迷。 - 病情發(fā)展，出現(xiàn)血壓下降，休克及多器官功能衰竭。 - 乳酸酸中毒可與DKA或高滲性昏迷并存。 - 血PH7.30，血乳酸5mmol/L，陰離子間隙擴(kuò)大， 常

15、大于18mmol/L。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 治療： - 盡快消除誘因，加強(qiáng)抗感染治療，積極補(bǔ)液，擴(kuò)充血 容量，抗休克，患者均需吸氧。 - 給予小劑量胰島素治療。 - 如動(dòng)脈血PH7.1，可試驗(yàn)性補(bǔ)堿，使PH升至7.2以 上，如效果不明顯，應(yīng)停止補(bǔ)堿。 - 可采用腹膜透析或血液透析，清除體內(nèi)乳酸和藥物， 尤其適用于腎功能衰竭或雙胍類所致者。,第二節(jié) 老年人糖尿病,6.糖尿病性神經(jīng)病變 - DM病程10年者，90可有神經(jīng)病變，老年患者往往比 較嚴(yán)重。 - 周圍神經(jīng)病變多見(jiàn)，多為對(duì)稱性，下肢較重。先肢端感 覺(jué)異常，隨后有肢痛，后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累。 - 單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)，

16、以動(dòng)眼神 經(jīng)麻痹較常見(jiàn)，其次為外展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解傾向。 - 自主神經(jīng)病變較常見(jiàn)，可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、 泌尿系統(tǒng)和性器官功能?？沙霈F(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和泌汗異常。,第二節(jié) 老年人糖尿病,治療： - 首要是病因治療：及時(shí)有效的控制血糖、血壓以及糾 正脂代謝異常。 - 其次是對(duì)癥治療：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充肌醇、血管活性藥 物、治療疼痛、植物神經(jīng)病變的治療。,第二節(jié) 老年人糖尿病,7.糖尿病腦血管病變 老年糖尿病并發(fā)腦血管病者占20.4%-24.6%；臨床類型 以腦血栓為多見(jiàn)，約占78.2%； 臨床表現(xiàn)包括：腦動(dòng)脈硬化和急性腦血管病兩大類； - 腦動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為廣泛的腦損壞癥狀。 - 急性腦血管?。?/p>

17、 - 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性腦梗死； - 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性腦梗死； - 腔隙性腦梗死； - 老年糖尿病患者腦梗死多、腦出血少、中小梗死 多、多發(fā)病灶多、椎-基底動(dòng)脈梗死多。,第二節(jié) 老年人糖尿病,8.糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 本癥是糖尿病常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥，老年糖尿 病較易發(fā)生； 病理改變：動(dòng)脈粥樣硬化。 - 管壁增厚、官腔狹窄和血栓形成。 - 最終導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，局部癥狀缺血。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 臨床表現(xiàn) 早期感小腿足部發(fā)涼乏力麻木，行走不能持 久，休息數(shù)分鐘后消失間歇性跛行患肢靜 息痛不安腿綜合征白、夜均疼痛和感覺(jué)異 常下肢潰瘍和壞疽。 診斷：下肢血管彩超檢查，動(dòng)脈造影。,第

18、二節(jié) 老年人糖尿病,9.糖尿病性腎?。―N) DN：一般指糖尿病性腎小球硬化癥；它具有不同 于其他腎臟病變的特殊病理改變，是一種以 糖尿病慢性微血管病變損害為主的腎小球病 變。 約40糖尿病患者最終進(jìn)展為DN。 微量白蛋白尿是DN的早期診斷指標(biāo)。,第二節(jié) 老年人糖尿病, DN臨床表現(xiàn)有：蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能 進(jìn)行性減退和GFR改變； 臨床分五期： -期（腎小球高濾過(guò)期):DN前期；腎臟體積增大， GFR升高，腎小球內(nèi)壓增加。 -期 （無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期）：DN隱性期；腎小 球毛細(xì)血管基底膜增厚，UAER正常或間歇性增高。 -期（早期糖尿病腎病期）：DN初期；出現(xiàn)持續(xù)性微 量白蛋白尿；

19、GFR大致正常，血壓開(kāi)始逐漸升高。,第二節(jié) 老年人糖尿病,-期（臨床糖尿病腎病期）：DN臨床期； 臨床特征：尿蛋白定性陽(yáng)性，尿蛋白進(jìn)行性升 高；UAER200g/min.尿蛋白3.5g/24h. GFR進(jìn)行性降低；高血壓；水腫，病理 改變； -期(腎衰竭期）：DN終末期；開(kāi)始為氮質(zhì)血癥，并 發(fā)展為尿毒癥，血BUN、Cr進(jìn)行性增高，GFR進(jìn)一步 降低，癥狀逐漸加重。,第二節(jié) 老年人糖尿病, 治療： - 嚴(yán)格控制高血糖； - 控制高血壓：120/80mmHg.ACEI、ARB的應(yīng)用。 - 低蛋白飲食： - 血液透析或腹膜透析。 - 腎移植。,第二節(jié) 老年人糖尿病,10.糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病視網(wǎng)

20、膜病變?cè)谔悄虿⊙懿l(fā)癥中占首位；其發(fā)病率與糖尿病的病程長(zhǎng)短和病情控制好壞關(guān)系密切； 糖尿病病程越長(zhǎng)、病情控制越差，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率越高，病情越嚴(yán)重。,第二節(jié) 老年人糖尿病,11.糖尿病足 糖尿病足的病變基礎(chǔ)是神經(jīng)和血管病變；感 染則加重其病變。 糖尿病足的病變?yōu)槲s性病變，基礎(chǔ)病變?yōu)?潰瘍和壞疽，當(dāng)感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱等全 身癥狀。 足部的淺表感染可表現(xiàn)為趾間真菌感染。,第二節(jié) 老年人糖尿病,治療： 以預(yù)防為主，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變等。,第二節(jié) 老年人糖尿病,五、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 1.尿糖測(cè)定： 2.血糖測(cè)定：空腹及餐后2小時(shí)血糖測(cè)定； 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

21、： 4.糖化血紅蛋白（HbA1c）： 5.尿酮體： 6.血乳酸： 7.血脂： 8.血漿胰島素測(cè)定及胰島素釋放試驗(yàn)： 9.C肽測(cè)定及C肽釋放試驗(yàn)：,第二節(jié) 老年人糖尿病,六、診斷及鑒別診斷 一、判斷有無(wú)糖尿病 二、對(duì)糖尿病進(jìn)行分型 三、判斷是否存在糖尿病并發(fā)癥,第二節(jié) 老年人糖尿病,1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) - 糖尿病癥狀加任意血糖11.1mmol/L或 - FPG7.0mmol/L，或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L。 - 空腹是指至少8小時(shí)沒(méi)有能量的攝入,第二節(jié) 老年人糖尿病,2.鑒別診斷 - 1.老年糖尿病大多數(shù)為2型糖尿病，OGTT、胰島素釋放 試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)即可確診。 - 2.特殊類型糖尿?。喝缛┕掏?、胰腺炎等。 - 3.藥物對(duì)糖耐量的影響：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、 口服避孕藥等。 - 4.尿糖陽(yáng)性的非糖尿?。?- 腎糖域低下： - 餐后糖尿： - 應(yīng)激性糖尿,第二節(jié) 老年人糖尿病,七、 治 療 老年糖尿病治療目的： - 提高患者的生活質(zhì)量，使其像正常人一樣生活。 - 阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，減少或減輕 并發(fā)癥。,第二節(jié) 老年人糖尿病,老年人血糖控制目標(biāo) - 空腹血糖： 7.0mmol/L。 - 餐后2h血糖： 10.0mmol/L。 - HbA1c: 7.0。,第二節(jié) 老年人糖尿病,