1、護理工作核心制度,仇和悅,2014年8月,護理規(guī)章制度是護理工作者長期實踐的科學總結(jié)，反映了護理工作的規(guī)律和特點。護理核心制度包括分級護理、查對、值班交接班、搶救工作、護理文書書寫、輸血查對制度，而護理核心制度是護理規(guī)章制度的核心部分，其中查對、交接班、搶救工作制度在臨床護理工作中致關(guān)重要，是確保護理安全的基本制度，是臨床工作中安全和質(zhì)量的重要保證。只有掌握護理核心制度的理解與應用，才能更好更快地適應臨床護理工作，減少護理投訴、糾紛及差錯發(fā)生，確保護理安全。,核心制度主要包括,一、分級護理制度,五、護理文書書寫制度,四、搶救工作制度,三、值班、交接班制度,六、安全輸血制度,二、查對制度,一、分

2、級護理制度,（一）分級護理是指患者住 院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者 病情和生活自理能力，確定 并實施不同級別的護理。 （二）分級護理有四個級別： 特級護理、一級護理、二級 護理和三級護理?；颊呷朐?后由醫(yī)生參照衛(wèi)生部綜合 醫(yī)院分級護理指導原則（試行） 中的分級護理原則，下醫(yī)囑 確定患者的護理級別，并根據(jù) 患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。,(三）主班護士根據(jù)醫(yī)囑做好病人 一覽表分級護理標識：特級、一 級護理為紅色，二級護理為藍色， 三級護理無標識。病危用紅點標 識，病重用紅圈標識。責任護士 及時在床尾做好標識。 （四）嚴格遵照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院 分級護理指導原則（試行）分級 護理標準和分級護理要點對患者實

3、施護理。,分級護理原則,確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依椐，并根椐患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。,分級護理標準,（一）具備以下情況之一患者，可以 確定為特級護理： 1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化 需要進行搶救的患者。 2、重癥監(jiān)護患者。 3、各種復雜或大手術(shù)后的患者。 4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。 6、實施連續(xù)性腎臟替代治(CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。,（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。 2、手術(shù)后或者治療期

4、間需要嚴格臥床的患者。 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。 2、生活部分自理的患者。 （四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 2、生活完全自理且處于康復期的患者。,分級護理標準,護士應遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)生制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。,分級護理要點,護士實施的護理工作包括： 1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。 2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了

5、解患者的反應。 3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4、提供護理相關(guān)的健康指導。,特級護理患者的護理要點,1、密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量并記錄出入量。 4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5、保持患者的舒適和功能體位。 6、實施床旁交接班。,1、每小時巡視患者，觀察 患者病情變化。 2、根據(jù)患者病情，測量生 命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療 、給藥措施。 4、根據(jù)患者病情，正確實施 基礎護理和?？谱o理，如口 腔護理、壓瘡護理、氣道護 理

6、及管路護理等，實施安全 措施。 5、提供護理相關(guān)的健康指導。,一級護理患者的護理要點,1、每2小時巡視患者，觀察患者 病情變化。 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給 藥措施。 4、根據(jù)患者病情，正確實施護理 措施和安全措施。 5、提供護理相關(guān)的健康指導。,二級護理患者的護理要點,三級護理患者的護理要點,1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4、提供護理相關(guān)的健康指導。 護士在工作中應當 關(guān)心和愛護患者， 發(fā)現(xiàn)患者病情變化， 應當及時告知醫(yī)生。,二、醫(yī)囑查對制度,二、查對制度,1,醫(yī)囑 查

7、 對 制度,輸血 查 對 制度,輸液 查 對 制度,服藥 注射 查對 制度,手術(shù) 查 對 制度,一、醫(yī)囑查對制度,1、新開醫(yī)囑應做到交叉查對、班班查對； 執(zhí)行醫(yī)囑，應進行“三查七對”?！叭椤保?各項操作前、中、后各查對一次；“七對”： 床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、 時間。新藥應查使用說明書。 2、執(zhí)行醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行(搶救除外)、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準確不執(zhí)行、對有疑問的醫(yī)囑不執(zhí)行，須向醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。 3、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時記錄執(zhí)行時間并簽名。 4、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，安瓿保

8、留至搶救結(jié)束，以備核查記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補記醫(yī)囑并簽字。 5、整理后的醫(yī)囑單必須經(jīng)第二人查對后方可使用。每周總查對醫(yī)囑兩次，核對后簽全名，有疑問時請示主管醫(yī)生。 6、護士長在班須參加總核對，并定期抽查醫(yī)囑抄寫情況及執(zhí)行查對情況。,細心、用心,（二）服藥、注射查對制度,1、服藥、注射必須嚴格執(zhí)行“三查七對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。 2、配藥和擺藥時，應注意檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑、有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，注意有效期和批號，如不符合要求或標簽不清楚者不得使用。 3、擺藥后須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。病

9、人不在，藥要帶回。,4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應做過敏試驗。使用毒、麻、限、劇藥品時，要經(jīng)過反復核對，并保留安瓿。用數(shù)種藥物時注意有無配伍禁忌。 5、發(fā)藥、注射時，若病人或其他人提出疑問應及時查對，核對無誤后方可執(zhí)行。 6、注射單、服藥單、治療單打印后必須經(jīng)交叉核對方可使用。 7、發(fā)藥、注射時均需帶服藥單、注射單。 8、發(fā)藥、注射前核對姓名時，應首先詢問病人姓名、回答正確后再復述病人姓名或查看腕帶，正確無誤后方可執(zhí)行簽名。,（三）輸液查對制度,1、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。 2、認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明執(zhí)行時間。 3、配藥前檢查藥液瓶口有無松動，瓶身

10、有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時檢查批號、有效期，如不符合要求、標簽不清不得使用。,4、用多種藥物時要注意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細小顆粒、混濁、變色等。 5、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。 6、輸液時如病人或其他人提出疑問，應及時查對，核實無誤后方可執(zhí)行。 7、輸液過程中注意觀察輸液速度，有無全身反應及局部情況。危重患者建立輸液巡視卡。,（四）輸血查對制度,1、采集配血標本前須準確填寫姓名、床號、科室，并將化驗單上的聯(lián)號貼于試管上。 2、抽血時必須將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯(lián)號無誤后方可抽血，做到一人一單一次一管，防止抽錯血

11、樣。 3、同時有兩個以上病人需要配血，必須分別進行，避免將二人及二人以上配血試管同時拿到病人處，以防出現(xiàn)差錯。 4、送配血標本和取血必須由醫(yī)務人員進行，不得交由病人或病人家屬送、取。 5、取血時必須和輸血科工作人員共同查對配發(fā)血記錄單上患者的姓名、科室、床號、住院號、血型、血液的種類、血量、血袋號、有效期、供血者的血型和核對交叉試驗結(jié)果，注意血液質(zhì)量和血袋完整性，確認無誤后方可取血。,6、輸血前配發(fā)血記錄單、醫(yī)囑、血袋必須經(jīng)兩人核對（夜班一位護士時，應與值班醫(yī)生實行雙核對；手術(shù)中輸血時，應與麻醉師實行雙核對）無誤后簽名、簽時間，方可執(zhí)行。 7、輸血時由兩名醫(yī)護人員在受血者床邊再次仔細核對，確認

12、受血者身份，確認無誤，方可輸血。 8、開始輸血時速度宜慢，并在病床邊觀察十五分鐘后方可離去，在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應。如有反應立即停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知輸血科重新檢驗、交配。 9、輸血完畢后應保留血袋和輸血反應報告單送至輸血科。,（五）手術(shù)查對制度,1、接病人時，按手術(shù)通知單，查對科別、床號、姓名、性別、術(shù)前用藥、術(shù)前準備是否完成，攜帶病歷入手術(shù)室。 2、麻醉開始前 手術(shù)開始前 病人離室前 手術(shù)醫(yī)生 麻醉師 手術(shù)室護士 共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進行核對登記。,3、 巡回護士 洗手護士 在術(shù)前 腔隙關(guān)閉前 關(guān)閉后 對所用器械、

13、敷料的數(shù)量進行清點、查對，清點登記。 4、手術(shù)前，護士應對手術(shù)所用 各種無菌包的滅菌時間、有 效期限、滅菌效果和責任人 進行查對，確認符合要求， 記錄“合格”方可使用。 5、手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢。 6、手術(shù)包打包前，對包內(nèi)物品數(shù)量，質(zhì)量進行查對，確保符合要求，方可打包，并按規(guī)定做好標識，包內(nèi)放132指示卡，包外指示膠帶有名稱、責任人、滅菌有效期。,三、值班、交接班制度,（一）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。 （二）每班必須按時交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。 （三）交班者必須在交班前完成本班各項工

14、作，寫好交班報告及各項護理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準備，保證搶救物品齊全。 （四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯或物品遺失等，應由接班者負責。,細心、用心,（五）病人概況及交班報告應由值班護 士評價及記錄，要求字跡清晰、簡明扼 要、有連貫性、運用醫(yī)學術(shù)語。 （六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應向值班醫(yī)生匯報，嚴密觀察及早采取相應措施，并向 接班護士詳細交班，必要時向院部匯報。 （七）交接班方式和要求 1、晨間集體、口頭及床頭交班。 2、中午、夜間口頭、床頭交班。 3、交班時

15、要求服裝整潔、交班準時、 書面寫清、口頭講清、床前交清。,（八）交班內(nèi)容,1、住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化等情況。 2、執(zhí)行醫(yī)囑、危重癥護理記錄、目前存在主要護理問題、各種檢查標本采集及其他護理措施等，對未完成的工作，應向接班者交待清楚。 3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及儀器設備性能。 4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。,5、床邊交班者要交診斷、病情 （查看病人面色、脈搏、呼吸狀況 及情緒變化）輸液滴速及有無滲漏、 特殊治療，

16、查看皮膚有無壓瘡等變 化；床單元是否整潔、干燥，各種 導管是否通暢、有無脫落或阻塞， 以及引流液色、性狀、量，病人的 癥狀等。 6、交班前整理護士站、治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生，保持整潔,四、搶救工作制度,（一）提高醫(yī)護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 （二）各種搶救藥品、器材保持性能完好，嚴格交接班，做到“五定”，（定人員保管、定放置地點、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修），用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，搶救物品一般不外借，以保證應急使用。 （三）護士應密切配合醫(yī)生參加搶救，在醫(yī)生到達前，應根據(jù)病情

17、采取應急措施（如氧氣吸入、建立靜脈通道、吸痰等）。 （四）密切觀察病情變化，及時監(jiān)測生命體征，保持呼吸道和各種管道通暢。對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方能移動。,（五）在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復誦一遍，兩人核對后方可執(zhí)行；保留安瓿，核對無誤后棄去。搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。 （六）準確及時書寫各項搶救記錄和危重患者護理記錄，記錄時間應精確到分。 （七）危重患者需外出做輔助檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。 （八）認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護性約束，確?；颊甙踩?。 （九）做好搶救后的清理、補充、消毒及家屬安撫

18、工作,五、護理文書書寫制度,（一）嚴格執(zhí)行安徽省護理文書書寫要求。 （二）護理文件書寫應當客觀、真實、準確、 及時、完整。 （三）書寫應當使用藍黑墨水， 使用中文和醫(yī)學術(shù)語，記錄須 簽全名。實習、進修與未取得 執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理 文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指 定的合法護士及時審閱，其修 改的意見及簽名用紅色墨水筆 書寫；未取得有效執(zhí)業(yè)證的護 士，不得獨自執(zhí)行及書寫醫(yī)囑單。,四）各項記錄必須按規(guī)定格式認真書寫，要求文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上（記錄者本人用藍黑墨水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采用刮

19、、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （五）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期及時間，采用24小時制記錄。 （六）護士需填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄等。各專科根據(jù)實際工作的需要， 設計使用的護理記錄單需上報護理部同意。 （七）護士長對危重病人的護理記錄單做到及時檢查，用紅色墨水筆審修并簽名。 （八）手術(shù)病人進出手術(shù)室及所有住院病人轉(zhuǎn)科均應書寫交接記錄。,六、安全輸血制度,（一）患者需要輸血治療時，由科室主任核準簽字后報輸血科。臨床備血量超過1600毫升時，需經(jīng)輸血科主任簽字后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。 （二）臨床醫(yī)

20、生根據(jù)患者病情需要，認真填寫輸血申請單，與患者或近親屬講清利害關(guān)系后，簽署輸血治療同意書。 （三）確定輸血后，護理人員持輸血申請單及貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、標本聯(lián)號等資料。一次只能采集一位患者的血樣，保證準確無誤并符合配血要求。 （四）送配血標本、輸血申請單和取血必須由醫(yī)務人員進行，不得交由病人或家屬送、取。,患者識別與血標本采集,床邊身份確認是防止輸錯血的一個重要步驟，核對工作要非常認真謹慎，保證血液正確無誤的輸給患者。 如果患者是清醒的，通過要求患者回答自己的姓名、年齡等問題確認其身份。 禁止只通過床頭卡來核實患者身份。如果患者意識不清，通過詢問患者親屬或其他工作人員確認患

21、者身份。 采集血樣同時，應在患者的床邊，在血樣試管上準確的粘貼與患者血液相對應的標簽。而不能在采血前貼上標簽，因這種做法存在將血樣注入到錯誤的試管中去的危險。 由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者的血樣和輸血申請單送到輸血科，雙方進行專項核對。,血液的領取,1、取血者的資格認定：取血者必須是患者所在科室（病區(qū)）的醫(yī)護人員，其他人員和患者家屬不得取血；實習醫(yī)護人員不能單獨取血。 2、為保證血液在室溫里到輸注結(jié)束不超過4小時，我院規(guī)定每位患者一次發(fā)血量（紅細胞）不得超過4個單位。取回的血液應盡快輸注，不得自行儲血。如果取回的血液未超過30分鐘，且不能馬上輸注，應立即與輸血科聯(lián)系，請輸血科代為保存。,血液在醫(yī)院傳送和臨時保存,（五）醫(yī)護人員到輸血科取血時，應與輸血科人員認真核對輸血資料。 1、患者姓名、科室、床號、住院號、血型； 2、供血者血型、血袋號； 3、血液種類、血量、有效期； 4、血液外觀檢查：標簽完整性、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色有無異常、有無溶血等； 5、交叉配血