1、,卡泊芬凈成功治療肺部感染病例分享,1,病例一介紹,患者房xx,男,65歲 已婚, 主訴：因“確診慢性淋巴細胞白血病五年余，反復咳嗽一年余”入院，,2,既往病史：患者于2007年10月無明顯誘因下出現(xiàn)雙側腹股溝腫塊，初約蠶豆大小，漸增大至鴿蛋大小伴頸部淋巴結腫大。完善血常規(guī)、骨髓、淋巴結活檢等檢查明確診斷為慢性淋巴細胞白血病。先后多次予以 單藥“氟達拉濱”或 FC方案鞏固化療。其后門診隨診，復查血常規(guī)病情控制可。近一年來因患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，2013-03-29于江蘇省人民醫(yī)院查胸部CT：兩肺多發(fā)片絮狀及斑片狀高密度影，考慮炎癥；縱膈及雙側腋窩多發(fā)腫大淋巴結；肝內多發(fā)囊腫可能；腹膜后多發(fā)結

2、節(jié)影，淋巴結可能。予以抗感染治療病情時有反復，二月余患者咳嗽伴有乏力明顯，經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院李建勇主任會診，建議予以氟康唑100mg bid抗真菌，環(huán)磷酰胺0.2 po qd，潑尼松30mg qd，沙利度胺100mg qd口服化療。2013-11-11入院后予該方案治療。化療期間患者乏力明顯伴咳嗽加重，2013-12-17就診江蘇省人民醫(yī)院，完善胸部CT檢查示肺部感染，TB待排。縱隔多發(fā)淋巴結，部分鈣化，建議予“可樂必妥0.5Qd、伊曲康唑口服、先聲咳喘寧1支Tid”治療，并建議暫?；煼桨?3,本次入院：患者入院后查T-spot試驗，GM試驗，G試驗均陰性，多次痰培養(yǎng)未見異常，2013-12-

3、21血常規(guī)：白細胞3.68*109/L、淋巴細胞比率59.3%、紅細胞3.11*1012/L、血紅蛋白106g/L、血小板92*109/L、腎功能示尿素氮:3.63mmol/L、肌酐:53.6umol/L，予以左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、口服伊曲康唑等抗感染治療效果不佳，有高熱，最高40度，改左氧氟沙星為萬古霉素， 2014-12-29胸部CT示兩下肺炎癥；雙側胸腔積液伴兩下肺壓迫性肺不張； 2014-01-04查尿素氮:12.89mmol/L、肌酐:559.0umol/L。考慮急性腎功能不全，予以停萬古霉素，伊曲康唑口服液，并改哌拉西林他唑巴坦為比阿培南抗感染，患者仍時有咳嗽咳痰，陣發(fā)性，

4、較前無明顯改善，體溫38.5之間波動.結合省人民醫(yī)院黃茂和徐衛(wèi)教授會診意見2014-01-18始予以卡泊芬凈聯(lián)合美羅培南抗感染治療。2014-01-22查尿素氮:20mmol/L、肌酐:206umol/L。2014-02-02查尿素氮:10.75mmol/L、肌酐:92umol/L。2014-02-24復查胸部CT較前次明顯吸收，且患者咳嗽咳痰癥狀顯著改善，體溫維持在37度左右,4,2013.12.17省人民醫(yī)院,5,2013.12.29我院,6,2014-02-24我院,7,病例二,患者陳xx，男，38歲，已婚 主訴：急性淋巴細胞白血病移植后八月余，咳嗽咳痰三周,8,既往史,既往有2型糖尿病

5、病史三年，平素胰島素控制血糖，控制一般，三年前有急性胰腺炎病史，三月前曾有急性腎功能不全病史,9,現(xiàn)病史,患者2012年10月急性起病，表現(xiàn)為頭昏乏力，伴低熱，骨痛，于我院診斷為急性淋巴細胞白血病，（BCR-ABL）融合基因陽性，予以化療緩解后赴蘇州大學附屬第一醫(yī)院行異基因造血干細胞移植成功，按醫(yī)囑予以FK506、甲潑尼龍、MTX和驍悉抗GVHD，入院前三周患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為白色，伴有發(fā)熱，最高38度，于當?shù)蒯t(yī)院予以青霉素抗感染治療效果不佳，入住我科2014-1-1胸部CT是兩肺炎癥，,10,2014.1.1,11,2014.01.02血常規(guī)白細胞3.49* 10 9/L 、血紅蛋白

6、82g/L、血小板37.2*109/L，骨髓提示處于緩解中，T-spot陰性，GM試驗可疑陽性，予以哌拉西林他唑巴坦、利巴韋林聯(lián)合伏立康唑抗感染治療,12,2014.1.10,13,肺部感染較前稍有吸收，后患者要求出院自服伏立康唑200mg bid，莫西沙星片 0.4 qd,14,2014.1.24再次發(fā)熱38.5度咳嗽咳痰入院，復查胸部CT,15,患者肺部感染仍存在，住院予以頭孢吡肟、膦甲酸鈉、伏立康唑200bid聯(lián)合抗感染. 患者2013-01-25出現(xiàn)少尿，查急診生化示肌酐215umol/L，予以補液利尿等對癥處理腎功能好轉，但患者仍時有發(fā)熱，最高38.8度，咳嗽咳痰未見明顯好轉，201

7、4-01-28痰培養(yǎng)回報示綠膿桿菌，據(jù)藥敏試驗換用替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,16,2014.2.5,17,結合蘇大附一院馬驍教授會診建議意見 2014-02-07起予以卡泊芬凈+萬古霉素抗感染治療,18,2014.2.21,19,現(xiàn)患者體溫控制正常，咳嗽咳痰基本停止，炎性病灶明顯吸收 此患者現(xiàn)考慮混合性感染，加予卡泊芬凈治療效果明顯,20,中性粒細胞減少伴發(fā)熱治療指南,侵襲性曲菌病治療指南,廣譜抗生素治療47天后，持續(xù)性或反復發(fā)熱的高?；颊叩慕?jīng)驗性抗真菌治療(A-I),曲菌病的替代治療選擇 侵襲性曲菌病經(jīng)驗性抗真菌治療首選藥物(A-I),念珠菌病管理指南,念珠菌血癥首選用藥 可疑念珠菌病經(jīng)驗性抗真菌治療首選藥物 化療誘導中性粒細胞減少患者預防性抗真菌治療(B-II),卡泊芬凈,21,1-小時輸液4 不必事