1、心律失常Arrhythmia,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科,X,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),前結(jié)間束,中結(jié)間束,后結(jié)間束,希氏束,右束支,蒲肯野纖維,左前分支,左后分支,左束支,房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié)：心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處。 竇房結(jié)P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）：4期自動(dòng)去極化，心臟正常竇性心律的形成基礎(chǔ)。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),房室結(jié)：正常房室間隔之間只能通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng)。 沖動(dòng)經(jīng)過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)延擱0.12-0.20秒，形成房室順序收縮。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),希氏束起自房室結(jié)，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，左、右束支的終末部呈樹(shù)枝狀

2、分布，組成普腎耶纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。 沖動(dòng)經(jīng)過(guò)希氏束、左右束支、浦肯野纖維快速傳導(dǎo)，完成左右心室同步收縮。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié)沖動(dòng)形成后，經(jīng)由結(jié)間束和心房肌傳達(dá)房室結(jié)，在房室結(jié)延擱0.12-0.20秒后抵達(dá)希氏束。希氏束、左右束支與普肯耶纖維迅速傳導(dǎo)沖動(dòng)，使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動(dòng)，完成一次心動(dòng)周期。,1.具自律性的心肌細(xì)胞，在生理、病理狀態(tài)下，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。 2.原無(wú)自律性的心肌細(xì)胞在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性,1.折返激動(dòng)：沖動(dòng)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)快速心律失常 2.傳導(dǎo)阻滯,心電圖（ECG）：診斷心律失常最簡(jiǎn)單快捷基礎(chǔ)的方法。 動(dòng)態(tài)心電圖（holter）：連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心

3、電圖。了解24小時(shí)內(nèi)心電活動(dòng)情況，以及是否與心悸、暈厥等癥狀相關(guān),心律失常診斷方法,心律失常診斷方法,食管心電圖：插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平，以期能清晰記錄心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。 突出顯示心房波，明確與心室波之間的關(guān)系 程控放電刺激左房，進(jìn)行心房快速起搏,確定是否存在房室結(jié)雙徑路 確定有無(wú)房室分離,快速心房起搏能使預(yù)激圖形明顯化 終止室上性折返性心動(dòng)過(guò)速,室上速？房速？,食道心電圖證實(shí)為房速,心內(nèi)電生理檢查： 通過(guò)靜脈或動(dòng)脈途徑，插入電極導(dǎo)管并置于心腔內(nèi)不同部位，記錄體表心電圖難以發(fā)現(xiàn)的微小心電活動(dòng),心律失常診斷方法,I導(dǎo)聯(lián),III導(dǎo)聯(lián),V1導(dǎo)聯(lián),V6導(dǎo)聯(lián),高位右心房

4、電極,希氏束近端電極,希氏束遠(yuǎn)端電極,冠狀竇近端電極,右室心尖電極,心律失常診斷方法,竇性心律(sinus rhythm),竇性心律即位正常心臟節(jié)律，其沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60-100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12-0.20s。,竇性心動(dòng)過(guò)速(sinus tachycardia),1.心電圖符合竇性心律的特征 2.心律頻率超過(guò)100次/分，大多在100-150次/分之間，偶有高達(dá)200次/分。刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止刺激后又加速至原先水平。,PP間期0.46s HR=130bpm,竇性心動(dòng)過(guò)速見(jiàn)于交感興奮、高代謝、高心臟

5、射血等情況。 竇性心動(dòng)過(guò)速的治療：,竇性心動(dòng)過(guò)速(sinus tachycardia),生理情況：吸煙、咖啡、飲酒、情緒激動(dòng)等 病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、心力衰竭等 使用藥物：腎上腺素、阿托品等,去除病因及誘發(fā)因素 必要時(shí)可使用受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑等減慢心率藥物。,成人竇性心律的頻率低于60次/分 竇性心動(dòng)過(guò)緩常同時(shí)伴有竇性心律不齊（不同PP間期的差異大于0.12秒）。,竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinus bradycardia),PP間期1.36s HR=44bpm,竇緩可見(jiàn)于多種情況 無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔo(wú)需治療，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)心排血量不足癥狀可考慮心臟起搏治療,生理情況

6、：健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)等 病理狀態(tài)：顱內(nèi)疾患、甲減、竇房結(jié)病變等 使用藥物：胺碘酮、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等,竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinus bradycardia),竇性停搏(sinus pause),在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生 長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系 下位潛在起搏點(diǎn)發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制心室,動(dòng)態(tài)心電圖記錄竇性停搏長(zhǎng)達(dá)3.8秒,PP間期3.8s,交界性逸搏,竇性停搏(sinus pause),可見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏 急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏 短暫竇性停

7、搏無(wú)需治療。長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，并且無(wú)逸搏發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)黑矇、暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。,竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrial block）,一度竇房傳導(dǎo)阻滯：竇性激動(dòng)傳入心房時(shí)間延長(zhǎng) 三度竇房傳導(dǎo)阻滯：竇性激動(dòng)完全不能傳入心房 由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而體表心電圖無(wú)法診斷。,二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯,二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直至一次竇性激動(dòng)不能傳入心房。體表心電圖表現(xiàn)為PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次漏搏。出現(xiàn)漏搏后PP間期又突然延長(zhǎng)。,二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯,二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，這一長(zhǎng)

8、間歇恰等于正常竇性PP間距的倍數(shù)。,PP間期0.8s,PP間期0.8s,PP間期1.6s,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome),1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分以下)，且并非由于藥物引起 2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存 4.心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征：心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速）交替發(fā)作。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome),各種病因損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙 若患者無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。 病竇患者心室率經(jīng)常低于50次/分，有明

9、確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率40次/分；或有長(zhǎng)達(dá)3秒的R-R間隔，雖無(wú)癥狀，應(yīng)考慮植入起搏器,房性期前收縮(atrial premature beats),提前出現(xiàn)的異位P波，與竇性P波形態(tài)不同。 包括期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)竇性P波的間期，短于竇性PP間期的兩倍，稱(chēng)為不完全性代償間歇 舒張?jiān)缙诘姆啃云谇笆湛s，因房室結(jié)未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可出現(xiàn)傳導(dǎo)中斷，稱(chēng)為房性期前收縮未下傳。 舒張?jiān)缙诘姆啃云谇笆湛s，因心室未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱(chēng)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo),房性心動(dòng)過(guò)速( atrial tachycardia),異位P波持續(xù)出現(xiàn)，與竇性P波形態(tài)不同 心房率通常為150-

10、200次/分 P波之間的等電線仍存在 PR間期正常或延長(zhǎng)，PP過(guò)快時(shí)可有傳導(dǎo)阻滯 外加刺激不能誘發(fā)或終止,房早：提前出現(xiàn)的P波形態(tài)與P波不同,房速：P持續(xù)出現(xiàn)，心率122次/分,房性期前收縮和房性心動(dòng)過(guò)速,房早、房速可由心房自律性增高引起：心肌梗死、COPD、吸煙飲酒、咖啡、洋地黃中毒等 房速還可能由折返引起 房早、房速頻率決定病人的癥狀（可有心悸）及體征（心律不恒定，第一心音強(qiáng)度變化） 通常無(wú)需治療,去除病因：戒煙戒酒，去洋地黃化，基礎(chǔ)病治療等 藥物：減慢心室率（受體阻滯劑、CCB、洋地黃等） 抗心律失常（A、C或類(lèi)抗心律失常藥） 射頻消融,心房撲動(dòng)(atrial flutter),P波消失

11、代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱(chēng)為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，典型房撲的心房率通常為250-300次/分。 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。房室傳導(dǎo)比率可為2:1、3:1、4:1或互相交替 QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)、傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時(shí)，QRS波群增寬、形態(tài)異常。,房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者 房撲可見(jiàn)于肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、瓣膜病等導(dǎo)致心房擴(kuò)大者或心包炎等心房刺激者 房撲可見(jiàn)于甲亢、酒精中毒等高代謝狀態(tài) 心撲伴慢心室率時(shí)，患者可無(wú)癥狀。房撲伴極快心室率可出現(xiàn)心悸，誘發(fā)心絞痛與心力衰竭 房撲往往不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律或房顫，按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房

12、撲的心室率,心房撲動(dòng)(atrial flutter),原發(fā)疾病治療 藥物治療：減慢心室率（受體阻滯劑、CCB、洋地黃等）或復(fù)律（A、C或類(lèi)） 食道心房調(diào)搏：食管電極以超過(guò)心房撲動(dòng)頻率起搏心房 電復(fù)律,心房撲動(dòng)(atrial flutter),心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),P波消失代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，稱(chēng)為f波，頻率約350-600次/分 心室率極不規(guī)則 QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形,可見(jiàn)于心房自律性增高情況下：甲亢、急性缺氧、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、情緒激動(dòng)、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、飲酒 可見(jiàn)于其他疾病引起心房擴(kuò)大，心房?jī)?nèi)形成小折

13、返：風(fēng)濕性心臟病、心肌病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病 房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱(chēng)為孤立性房顫,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),心悸：慢性、持續(xù)性房顫，房顫伴正常心室率者可無(wú)自覺(jué)癥狀，新發(fā)房顫、房顫伴快速心室率者可有心悸等癥狀。 心功能不全：房顫時(shí)心房有效收縮消失，CO減少達(dá)25%以上。房顫伴快速心室率CO下降。 長(zhǎng)間歇：房顫轉(zhuǎn)律時(shí)可出現(xiàn)長(zhǎng)RR間歇，出現(xiàn)頭暈、黑朦、暈厥 栓塞：房顫時(shí)心房有效收縮消失，左房血栓形成，血栓脫落進(jìn)入體循環(huán)引起腦栓塞等全身栓塞 體征：心律絕對(duì)不齊+脈搏短絀,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),復(fù)律：電復(fù)律或藥物(A、C或類(lèi)

14、)復(fù)律。24-48小時(shí)內(nèi)的急性房顫，復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周抗凝治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療4周。 控制心室率：受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛 預(yù)防栓塞：栓塞高?；颊撸ㄓ兴ㄈ∈?、心衰、高血壓、糖尿病、老年患者）應(yīng)使用華法林，使INR維持在2-3之間。華法林禁忌或低?；颊呖筛挠冒⑺酒チ?房顫射頻消融術(shù),心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),房室交界區(qū)性期前收縮(premature atrioventricular junctional beats),沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，前向傳導(dǎo)產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群，逆向傳導(dǎo)產(chǎn)生逆行P波 逆行P波可位于QRS波群之前、之中

15、或之后 QRS波群形態(tài)正常,房室交界區(qū)心律失常(atrioventricular junctional arrhythm),房室交界區(qū)性期前收縮：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)的起源于房室交界區(qū)的沖動(dòng) 房室交界區(qū)性逸搏心律：起源于房室交界區(qū)的沖動(dòng)連續(xù)發(fā)放，成為心臟起搏點(diǎn)，頻率為40-60次/分 房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速：房室交界區(qū)性逸搏心律，心率70-150次/分或更快,PP間期0.86s HR=70bpm,房室交界區(qū)心律失常(atrioventricular junctional arrhythm),房室交界區(qū)性逸搏與迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān) 房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速與房室交界區(qū)組織自律性增

16、高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。最常見(jiàn)的病因?yàn)檠蟮攸S中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，亦偶見(jiàn)于正常人。 治療主要針對(duì)基本病因。本型心律失常通常能自行消失。,房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia),心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則 QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常 逆行P波埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系 起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā),結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：房室結(jié)雙徑路 正常時(shí)竇性沖動(dòng)到達(dá)房室結(jié)時(shí)沿雙徑分別下傳，但因快徑路下傳速度快，首先通過(guò)快徑路激動(dòng)希氏束并進(jìn)而激動(dòng)心室。此時(shí)由慢徑路

17、下傳激動(dòng)落在希氏束及快徑路的不應(yīng)期，不能下傳或逆?zhèn)鳌?房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,（快）路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng) （慢）路徑傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短,房室結(jié)去極后快慢雙徑同時(shí)處于不應(yīng)期，但慢徑不應(yīng)期短，恢復(fù)快?？鞆讲粦?yīng)期長(zhǎng)，恢復(fù)慢。 此時(shí)如果心房沖動(dòng)提早到達(dá)（房早），沖動(dòng)能從慢徑下傳，而不能從快徑下傳 經(jīng)慢徑緩慢前傳至心室過(guò)程中，由于傳導(dǎo)緩，使原先處于不應(yīng)期的快路徑獲得足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快路徑逆?zhèn)鞣祷匦姆?房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tac

18、hycardia）,經(jīng)快徑逆?zhèn)鞣祷氐臎_動(dòng)可逆?zhèn)餍姆恳嗫衫^續(xù)下傳經(jīng)過(guò)慢徑激動(dòng)心室，并經(jīng)過(guò)快徑繼續(xù)返回心房。 沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)反復(fù)折返，形成房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 沖動(dòng)逆?zhèn)餍姆啃纬赡鍼，逆P與QRS間距取決與慢徑傳導(dǎo)速度，沖動(dòng)下傳心室形成QRS，QRS速率取決與沖動(dòng)折返一圈時(shí)間 少數(shù)為快徑下傳，慢性逆?zhèn)?。或者慢徑下傳，慢徑逆?zhèn)鳌?房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心、Valsalva呼吸 藥物延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)：首選腺苷，其他如鈣拮抗劑、 受體阻滯劑、普羅帕酮、洋地黃 食管心房調(diào)搏 電復(fù)律 房室結(jié)雙徑路射

19、頻消融,房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）,預(yù)激綜合征(WPW syndrome),PR間期短于0.12秒 QRS波群起始粗鈍（delta波），終末部分正常 ST-T波呈繼發(fā)性改變 A型預(yù)激QRS主波均向上 B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上,A型預(yù)激,B型預(yù)激,結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：房室旁道 正常時(shí)竇性沖動(dòng)到達(dá)房室分隔時(shí)沿房室結(jié)及旁道分別下傳，沖動(dòng)通過(guò)旁道傳導(dǎo)無(wú)延遲可提前激動(dòng)心室形成delta波。房室結(jié)存在延遲但之后能通過(guò)希氏束快速傳遞，形成QRS主波,預(yù)激綜合征(WPW syndrome),心房顫動(dòng)伴預(yù)激

20、綜合癥,P波消失，可見(jiàn)預(yù)激波 易因差異性傳導(dǎo)而呈現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，但律不齊 存在房室旁道時(shí)，快速的房顫波都能從旁道下傳激動(dòng)心室，因不存在房室延擱，心室率可以極快從而影響血流動(dòng)力學(xué)，心室率取決與旁道不應(yīng)期 治療 延長(zhǎng)旁道不應(yīng)期：IA、III類(lèi)抗心律失常藥 電復(fù)律,旁道與房室結(jié)之間形成折返環(huán)，沖動(dòng)在其中折返反復(fù)激動(dòng)心室，形成心動(dòng)過(guò)速 經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速 通過(guò)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱(chēng)正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速 治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,房室折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular reentrant tachycardia）,室性期前收縮

21、(premature ventricular beats),提前發(fā)生的寬大畸形QRS波群 繼發(fā)性ST-T改變：ST段與T波的方向與QRS主波方向相反 完全性代償間歇：包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和,完全代償間期,室早二聯(lián)律：每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早 室早三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室早 室性并行心律：心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。 單形性室性期前收縮：同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同 多源性室性期前收縮：同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同,室性期前收縮(premature ventricular beats),二源室

22、早，室早二聯(lián)律,室性期前收縮不會(huì)增加無(wú)器質(zhì)性心臟病患者心臟性死亡風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室性早搏，基礎(chǔ)心臟疾病好轉(zhuǎn)后早搏?？珊棉D(zhuǎn) 對(duì)于早搏頻發(fā)癥狀明顯的患者：,室性期前收縮(premature ventricular beats),避免誘發(fā)因素：如吸煙、咖啡、應(yīng)激等 藥物：Ic、III類(lèi)抗心律失常藥物，受體阻滯劑等 射頻消融術(shù),室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia),3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn) QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0. 12秒； ST-T波方向與QRS波群主波方向相反 心室率通常為100-250次/分；心律規(guī)則 心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成

23、室房分離 非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止 持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止,心室?jiàn)Z獲：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，表現(xiàn)為在P波之后，發(fā)生一次正常的QRS波 室性融合波：QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。 心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷提供重要依據(jù),室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia),室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia),終止室速發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā) 植入性心臟除顫儀 ICD,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：抗心律失常藥物 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律,室性心動(dòng)過(guò)速(ventr

24、icular tachycardia),去除誘因：藥物、電解質(zhì)、冠心病、心衰 抗心律失常藥物,加速性心室自主節(jié)律(accelerated idioventricular rhythm),連續(xù)發(fā)生3-10個(gè)寬大畸形的QRS波群 心率常為60-110次/分 常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇。患者一般無(wú)癥狀，亦不影響預(yù)后。通常無(wú)需抗心律失常治療,HR 90bpm,尖端扭轉(zhuǎn)型窒速(torsades de pointes),室速發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn) 繼發(fā)于QT間期延長(zhǎng) 由R-on-T誘發(fā)：

25、發(fā)生在舒張晚期的室性期前收縮，室早的R波落在前一個(gè)心搏的T波上 torsades de pointes（法語(yǔ)）：像芭蕾舞足尖旋轉(zhuǎn)一般的扭轉(zhuǎn),QT間期0.90s,尖端扭轉(zhuǎn)型窒速(torsades de pointes),同一病人除顫儀連續(xù)記錄心電圖,尖端扭轉(zhuǎn)型窒速(torsades de pointes),同一病人除顫儀連續(xù)記錄心電圖,R-on-T,先天性 電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥） 抗心律失常藥物（如A類(lèi)或類(lèi)） 吩噻嗪和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 顱內(nèi)病變 心動(dòng)過(guò)緩,尖端扭轉(zhuǎn)型窒速(torsades de pointes),縮短QT間期，提高心室率 減少R-on-T 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律 植入

26、性心臟除顫儀 ICD,藥物：異丙腎上腺素 臨時(shí)、永久心臟起搏,電解質(zhì)穩(wěn)定：補(bǔ)鉀、鎂 抗心律失常藥物： 受體阻滯劑、利多卡因 適當(dāng)鎮(zhèn)靜,尖端扭轉(zhuǎn)型窒速(torsades de pointes),心室撲動(dòng)(ventricular flutter)心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation),心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分 心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波,心室撲動(dòng)(ventricular flutter)心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation),房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular bl

27、ock),心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室 阻滯部位可以在房室結(jié)、希氏束以及左右束支 發(fā)生房室阻滯后，阻滯部位以下自律性最高部位成為維持心律的次級(jí)起搏點(diǎn)。 阻滯部位越低，心律越慢，次級(jí)起搏點(diǎn)越不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)心室停搏、繼發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速等危急生命的情況,一度房室阻滯,每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但PR間期超過(guò)0.20秒 QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常,PR間期0.30s,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Wenche-bach block),PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室 RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室 包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍,二度型房室傳導(dǎo)阻滯,P

28、P間期規(guī)律，PR間期恒定，大多正常。 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯,PR間期0.20s,PP間期0.80s,第三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波各自獨(dú)立、互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率 心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。,PP間期0.80s,RR間期1.40s,房室傳導(dǎo)阻滯,第一度房室阻滯與第二度型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位通常在希氏束以上房室結(jié)內(nèi)，較少幾率發(fā)展為嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，通常無(wú)需特殊治療 第二度型與第三度房室阻滯阻滯部位在希氏束以下，可能出現(xiàn)停搏、室速，應(yīng)給予永久起搏器植入,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯( intraventricular block),發(fā)生在右束支、左前分支和左后分支的傳導(dǎo)阻滯。 由

29、于各種病變，一側(cè)束支激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，該側(cè)心肌由對(duì)側(cè)激動(dòng)通過(guò)室間隔心肌來(lái)興奮，產(chǎn)生寬大的QRS波群 一側(cè)傳導(dǎo)時(shí)間較另一側(cè)落后相差大于40ms，體表心電圖即表現(xiàn)為該側(cè)束支完全傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block),V1-V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型（M型或兔耳征），R波粗鈍 V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊 T波與QRS主波方向相反 QRS時(shí)限0.12s（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）或QRS時(shí)限0. 12秒（不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block),V1-V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形 V5-V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波。T波與QRS主波方向相反 QRS時(shí)限0.12s（完全性左束支傳導(dǎo)阻滯）或QRS時(shí)限0. 12秒（不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯）,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支阻滯(left anterior fascicular block),電軸左偏達(dá)-45至 -90 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS波 QRS時(shí)限0. 12秒,、aVL,、aV