1、喉阻塞（或喉梗阻）診斷及治療的進(jìn)展玉林市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科吳鋮林,一、定義,因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞,引起呼吸困難者，稱喉阻塞或喉梗阻（laryngeal obstruction)。,二、病因,炎癥 外傷 水腫 腫瘤,痙攣 畸形 麻庳 鄰近器官壓迫,病因,1、炎癥： 小兒急性喉炎 小兒急性喉、支氣管炎 急性會(huì)厭炎 鄰近組織感染：咽后壁膿腫、下頜下淋巴結(jié)炎、下頜下膿腫、口底蜂窩組織炎。 特殊感染：白喉、梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)。,病因,2、外傷： 喉外傷、喉內(nèi)傷如： 挫傷、擠壓傷、頸部或喉部的切割傷（刎頸或他殺）、扼勒（自縊或勒喉）、火器傷、爆炸傷、理化及

2、醫(yī)源性損傷。病理生理 早期：粘膜腫脹、軟骨骨折移位 后期：疤痕、粘連,病因,3、水腫： 血管神經(jīng)性水腫 藥物過(guò)敏（變態(tài)反應(yīng)）如服碘化鉀或乙酰水楊酸，偶可致喉水腫。 氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或操作不當(dāng) 支氣管鏡檢查操作不當(dāng),病因,4、腫瘤： 喉囊腫、喉息肉 喉癌、小兒喉乳頭狀瘤,喉息肉,小兒喉乳頭狀瘤,喉癌,喉囊腫,喉囊腫,病因,5、痙攣： 異物沖擊 破傷風(fēng)抽搐 佝僂病低鈣抽搦 水、電解質(zhì)紊亂 氣體 化學(xué)藥品（硝酸銀） 麻醉插管,痙攣,喉軟化,病因,6、畸形 先天性喉蹼 先天性喉喘鳴,病因,7、麻痹： 聲帶癱瘓（或麻痹）單側(cè)癱瘓者喉梗阻不重或無(wú)梗阻現(xiàn)象。 先天性心臟病常致左側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓。 新生兒有時(shí)出

3、現(xiàn)此癥，由于分娩時(shí)損傷頸部迷走神經(jīng)所致。兩側(cè)癱瘓者聲帶固定不動(dòng)，吸氣時(shí)聲門不能張開，可發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻。 甲狀腺手術(shù)偶可損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)。,聲帶癱瘓,病因,8、鄰近器官壓迫： 頸部或口咽部腫瘤的壓迫 地方性甲狀腺腫,任克氏水腫,小兒喉乳頭狀瘤,二、臨床表現(xiàn),吸氣性呼吸困難。 吸氣性喉鳴。 吸氣性軟組織凹陷。 聲音嘶啞。 缺氧癥狀。 心力衰竭。 咳嗽聲：哮吼樣或犬吠樣。,臨床表現(xiàn),吸氣性呼吸困難 為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長(zhǎng)，其機(jī)制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略長(zhǎng)向上斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸

4、氣更困難。 兒童的會(huì)厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會(huì)厭更向后傾，致吸氣困難加重。,【診斷說(shuō)明】,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、胸部以明確梗阻原因，并應(yīng)與下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鑒別。 如呼吸困難時(shí)主要在下胸部出現(xiàn)凹陷，應(yīng)考慮肺炎。 支氣管哮喘病及毛細(xì)支氣管炎的呼吸困難則以呼氣性為主； 氣管不完全梗阻表現(xiàn)為混合性呼吸困難。 胸部X線透視檢查以排除肺炎、肺不張及先天性心臟病等。 必要時(shí)可作纖維喉鏡或直接喉鏡檢查。 如認(rèn)為細(xì)菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培養(yǎng)。 破傷風(fēng)也易發(fā)生喉痙攣，但同時(shí)伴有其他肌痙攣，易于識(shí)別。 其他發(fā)生呼吸道梗阻的疾病，還有急性會(huì)厭炎及血管環(huán)壓迫氣管。,小兒喉梗

5、阻分為4度（徐蔭祥）,（一）第度：患兒安靜時(shí)如正常兒，活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難。胸部聽診呼吸音清楚。 （二）第度：患兒安靜時(shí)也出現(xiàn)喉鳴及呼吸困難。胸部聽診可聞喉傳導(dǎo)音及支氣管呼吸音，心率稍快，120140次/分。 （三）第度：除有喉鳴及呼吸困難外，有陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指、趾發(fā)紺，口周發(fā)青或蒼白。胸部聽診呼吸音明顯降低，心率140160次/分。 （四）第度：嚴(yán)重呼吸困難，呈衰竭狀態(tài)，呼吸無(wú)力、昏睡、面色蒼白、發(fā)灰。胸部聽診呼吸音幾乎消失，心音微弱低鈍，心率或快或慢，不規(guī)律，血壓下降，最終昏迷，出現(xiàn)瀕死狀態(tài)。,喉梗阻可分為4級(jí)（簡(jiǎn)化）,I度，在活動(dòng)或哭吵時(shí)有輕度呼吸困難; II度，在安靜

6、時(shí)有輕度呼吸困難; III度，即II度喉梗阻“四癥”; IV度，即III度喉梗阻紫紺。 一般來(lái)說(shuō)，在III，IV度喉梗阻時(shí)必須立即作氣管切開以解除梗阻。,一度：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療。如由炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，一般可不做氣管切開術(shù)。 二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開術(shù)，但因酌情做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤， 可考慮作氣管切開術(shù)。,二、治療原則：,三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)保守

7、治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，全身情況較差者時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開術(shù)，待呼吸困難接觸后，再根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療。 四度：立即性氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。,二、治療原則：,1、氣管插管術(shù),適應(yīng)證,全麻的手術(shù) 氣管內(nèi)插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清除氣道內(nèi)的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導(dǎo)管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術(shù)。,適應(yīng)證,尤以下列情況更為適合： 開胸手術(shù)或應(yīng)用肌松藥后需行人工通氣者； 需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人； 頭頸部全麻手術(shù)，插管后使麻醉操

8、作遠(yuǎn)離手術(shù)野，尤其是口鼻及顱底骨折手術(shù)，可防止血液誤吸。 氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側(cè)臥位等手術(shù)。 心肺復(fù)蘇或呼吸急救時(shí)，插管是最緊迫的任務(wù)。 遇呼吸道急性炎癥、嚴(yán)重出血素質(zhì)、胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。,常用氣管內(nèi)插管方法,（一）明視插管術(shù) 1、經(jīng)口腔明視插管 2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù) （二）盲探插管術(shù) 1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù) 2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù) （三）清醒插管術(shù),準(zhǔn)備插管用具,氣管導(dǎo)管 喉鏡 噴霧器 牙墊 吸引器 銜接管 麻醉機(jī),麻醉,靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有25硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。 清醒插管：

9、病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。,插管步驟1,插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過(guò)氣管造口插管，近年來(lái)又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉?xiàng)l件下按步驟作：,插管步驟2,左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。 鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會(huì)厭。 彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門。 將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)。,注意事項(xiàng)1,插

10、管操作中必須輕輕柔。 選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。 導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門后再深入56cm，使套囊全部越過(guò)聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。,注意事項(xiàng)2,套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。 放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。,并發(fā)癥,1損傷： 牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等。 2神經(jīng)反射： 嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。3炎癥： 插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,氣管內(nèi)插管困難的原因,1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育

11、不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點(diǎn)的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無(wú)法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會(huì)厭都無(wú)法暴露清楚。 2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,1、經(jīng)鼻腔盲探插管：經(jīng)口腔不能顯露喉頭致插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應(yīng)用特殊塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,2、應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片，當(dāng)放置會(huì)下時(shí)，可由鏡柄

12、處將頂端翹，易于顯露聲門。利用附有導(dǎo)向裝置的氣管導(dǎo)管，可在插入過(guò)程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位置，提高插管成功率。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,4、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法： （1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（cvp導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出。 （2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)線送過(guò)聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出時(shí)注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進(jìn)23cm即可。 （3）此方法

13、理論上是完全可行的，但臨床上沿導(dǎo)線放置氣管導(dǎo)管時(shí)很易在會(huì)厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)，始能成功。操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免組織損傷。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,5、口腔頜面部外傷需緊急手術(shù)時(shí)，麻醉前常需清醒氣管內(nèi)插管。常因口腔內(nèi)積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。這時(shí)只能根據(jù)呼氣時(shí)出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動(dòng)，來(lái)判斷聲門的方向進(jìn)行試插。嚴(yán)重時(shí)需作好氣管切開的準(zhǔn)備。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,6、應(yīng)用頂端帶光源可塑性導(dǎo)管管芯插管。將管芯插入并越過(guò)氣管導(dǎo)管，在插管過(guò)程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到的光點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)插管方向。,2、環(huán)甲膜切開術(shù)(cricothyroidotomy),環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)證,是用于需緊急

14、搶救的喉阻塞的病人，來(lái)不及作氣管切開術(shù)的暫時(shí)性急救方法。,環(huán)甲膜切開術(shù)之切口,摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長(zhǎng)約34cm橫行皮膚切口。,環(huán)甲膜切開術(shù)之切口,分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長(zhǎng)約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，插入氣管套管。,環(huán)甲膜切開術(shù)注意事項(xiàng),插管時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。 有人留置時(shí)間:7天3例,8天3例,10天3例,11天2例,15天1例。 一旦有條件應(yīng)及時(shí)作常規(guī)氣管切開術(shù)。,3、環(huán)甲膜穿刺術(shù),環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：,急性喉阻塞， 尤其是聲門區(qū)阻塞, 嚴(yán)重呼吸困難, 來(lái)不及建立人工氣道。 插管插不上。 無(wú)其他改善呼吸的條件。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作

15、步驟：,1. 患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。 2. 在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。 3. 局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作步驟：,4. 術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。 5. 注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作，如注入藥物或換1518號(hào)大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等 6. 如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治

16、療。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)的進(jìn)展,弧形環(huán)甲膜穿刺針。 環(huán)甲膜穿刺置入氣管套管擴(kuò)張器 。,3、氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。 下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、顱腦病變、重癥肌無(wú)力、多發(fā)神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷。 某些手術(shù)的前置手術(shù)：頜面部、口腔、咽喉部手術(shù)，防止血流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸者。 某些下呼吸道異物 ， 可考慮施行氣管切開術(shù)后加以取除異物。,氣管切開術(shù)方法,體位：墊肩，頭后仰。 麻醉：局麻。 切口：縱切或橫切。 分離頸前帶狀肌。 暴露氣管。 切開氣管。 插入氣管套。 固定氣管套。 縫合切口。,經(jīng)喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點(diǎn)比較,經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)單、快

17、速地建立人工氣道，技術(shù)要求低避免手術(shù)早期并發(fā)癥：出血，氣管后壁損傷，氣壓傷（耳鼓及咽鼓管）避免手術(shù)晚期并發(fā)癥：傷口感染，復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)損傷，氣管狹窄放置費(fèi)用低（不考慮維持）,氣管切開的優(yōu)點(diǎn)：,造口建立后，易于拔管后再放置口腔器官（舌、齒、腭）及喉?yè)p傷小，方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；改善患者舒適性，鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）需求少保留聲門功能：誤吸風(fēng)險(xiǎn)低；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低；對(duì)發(fā)聲影響小，提高交流能力；保留吞咽功能，允許早期經(jīng)口進(jìn)食改善呼吸力學(xué)：氣道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脫離呼吸機(jī),結(jié)論：,經(jīng)喉氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、風(fēng)險(xiǎn)低，適用于急救和短

18、時(shí)期維持；而氣管切開則在氣道護(hù)理、患者感受、病情恢復(fù)等方面擁有優(yōu)勢(shì)，有利于人工氣道的長(zhǎng)期管理，更加適用于需要較長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)性通氣支持的危重病患者。,氣管切開（造口）術(shù)新進(jìn)展,1 導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)（guidewire dialating forceps，GWDF）,1990 年，Griggs最早報(bào)告了GWDF。 目前GWDF已發(fā)展成為經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）中較成熟的一種技術(shù)，使用一把前端有孔的氣管擴(kuò)張鉗，通過(guò)導(dǎo)絲迅速形成氣管造口，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。,2 改良單步擴(kuò)張技術(shù)（Ciaglia Blue Rhino，CBR）,CBR與GWDF操作相似，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不如后者廣泛。其使用改良的Ciaglia擴(kuò)張器，每個(gè)擴(kuò)張器進(jìn)出氣管內(nèi)擴(kuò)張3次，通過(guò)逐漸增加擴(kuò)張器的尺寸而使氣管切開導(dǎo)管能夠順利置入。有研究對(duì)比了CBR與GWDF的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)果提示兩種技術(shù)無(wú)明顯差別，都具有很好的臨床實(shí)用性,3 經(jīng)喉氣管切開技術(shù)（translaryngeal tracheostomy，TLT）,1997年Fantoni最早報(bào)告TLT。此方法在硬性氣管鏡直視下操作，確認(rèn)氣管環(huán)后將其前端向前抵住氣管壁，使組織變薄和固定