1、醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué),第四章 呼吸系統(tǒng),大連大學(xué) 伍建林 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 邱士軍 南方醫(yī)科大學(xué) 文 戈 蘇州大學(xué) 胡春洪,第五節(jié) 肺部病變 一、肺先天性疾病,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 邱士軍 陳淮,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn)掌握： 肺隔離癥的CT診斷 肺動(dòng)靜脈瘺的CT表現(xiàn) 難點(diǎn)： 肺隔離癥的分型 彌漫性肺小動(dòng)靜脈瘺的診斷 肺動(dòng)靜脈瘺：引流靜脈及供血?jiǎng)用}的區(qū)分,目錄,肺隔離癥 肺動(dòng)靜脈瘺,一、肺隔離癥,定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動(dòng)脈分支的血液，僅接受體循環(huán)異常血管的供血 引流靜脈：可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈或奇靜脈,發(fā)病機(jī)理,胚胎初期，在原腸及肺芽周圍，有許多內(nèi)臟毛細(xì)血管與脊柱動(dòng)脈相連。當(dāng)肺組織發(fā)生

2、脫離時(shí)這些相連的血管即逐漸衰退吸收 由于某種原因，發(fā)生血管殘存時(shí)，就成為主動(dòng)脈的異常分支動(dòng)脈，牽引一部分肺組織而形成隔離肺。該部肺組織與正常支氣管和肺動(dòng)脈隔離開，由異常的動(dòng)脈供應(yīng)血液 在胚胎肺組織與原腸發(fā)生脫離時(shí)受到牽引，則成葉內(nèi)型肺隔離癥；在脫離之后受到牽引，則形成葉外型肺隔離癥,葉內(nèi)型肺隔離癥,定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個(gè)臟層胸膜內(nèi) 供血?jiǎng)用}：以胸主動(dòng)脈多見，少數(shù)腹主動(dòng)脈或分支 回流靜脈：多數(shù)經(jīng)肺靜脈 少數(shù)引流到下腔靜脈或奇靜脈 位置：多位于脊柱旁溝，多在左下肺后段 少數(shù)為右下肺后段 臨床表現(xiàn)：可無癥狀，合并感染可發(fā)熱、胸痛等,影像表現(xiàn)X線 葉內(nèi)型,下肺后基底段內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)的圓形、

3、卵圓形致密影，邊緣清 合并感染，病變與支氣管相通，囊內(nèi)液體排出，形成囊腔，囊壁厚薄不等 反復(fù)感染后病變邊緣模糊，周圍支氣管擴(kuò)張,多形態(tài)：囊狀、實(shí)性、囊實(shí)性，邊緣光滑 CTA顯示異常血管從主動(dòng)脈發(fā)出，供血?jiǎng)用}70來自胸主動(dòng)脈，引流靜脈多經(jīng)肺靜脈。 增強(qiáng)CT在降主動(dòng)脈顯影后見隔離肺強(qiáng)化,影像表現(xiàn)C T 葉內(nèi)型,葉外型肺隔離癥,定義：隔離肺與正常肺不在同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)，具有獨(dú)自的完整的臟層胸膜 常合并其他畸形，30合并左膈疝，其它：心血管畸形、漏斗胸、支氣管囊腫、食管支氣管瘺等 供血?jiǎng)用}：以腹主動(dòng)脈多見 回流靜脈：經(jīng)下腔靜脈、門靜脈或奇靜脈 位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或縱隔內(nèi),左下肺后段

4、密度均勻的軟組織陰影 CTA顯示供血?jiǎng)用}來自腹主動(dòng)脈,影像表現(xiàn)X線、CT 葉外型,X線平片： 左下肺見多發(fā)大小不一透光區(qū)及條索影，部分伴短小液平。,同一病人CT圖像 顯示左下肺后基底段 多發(fā)囊腔伴液平,與上一幅圖同一病例 CTA顯示降主動(dòng)脈下段（膈水平）左側(cè)壁有一血管進(jìn)入左下肺后基底段病變區(qū),21歲，左下肺基底段可見一密度不均勻團(tuán)塊密影,同一病人 左下肺后基底段一團(tuán)塊影，密度不均，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化 MPR及MIP重建顯示腫塊血供來源于降主動(dòng)脈分支血管,信號(hào)表現(xiàn)取決于病灶的病理結(jié)構(gòu) 囊性：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào) 實(shí)性： T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，均勻/不均勻 MRA可顯示病灶

5、供血?jiǎng)用}的形態(tài)、結(jié)構(gòu),影像表現(xiàn)M R I,左下肺后基底段可見不規(guī)則團(tuán)片狀異常信號(hào)，信號(hào)不均勻，T1WI稍高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。 胸部MRA檢查顯示胸主動(dòng)脈發(fā)出三支異常血管向左下肺異常病灶供血。,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片、CTA或MRA即可診斷 ，重點(diǎn)在于異常供應(yīng)血管 鑒別診斷 囊狀病灶：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺大皰等 實(shí)性病灶：肺慢性炎癥、周圍型肺癌等,二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venous fistula of the lung）,先天性肺血管畸形 血管擴(kuò)大紆曲或形成海綿狀血管瘤，肺動(dòng)脈血液不經(jīng)過肺泡直接流入肺靜脈，肺動(dòng)脈與靜脈直接相通形成短路 輸入血管：多數(shù)為肺動(dòng)脈

6、；少數(shù)是支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈 輸出血管：肺靜脈 兩者之間無毛細(xì)血管網(wǎng)，而是動(dòng)靜脈異常交通為單房、多房的血管囊,根據(jù)輸入血管來源分2型 1.肺動(dòng)脈與肺靜脈直接相通 2.體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通： 主動(dòng)脈的分支（支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等）與肺靜脈直接交通 根據(jù)輸入血管數(shù)目分2型 1.單純型：輸入動(dòng)脈1條、輸出靜脈1條，交通血管瘤樣擴(kuò)張，瘤囊無分隔 2.復(fù)雜型：輸入、輸出血管多支，瘤樣擴(kuò)張，瘤囊內(nèi)有分隔；或?yàn)橛厍鷶U(kuò)張血管,二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venous fistula of the lung）,臨床表現(xiàn),多見于青年 分流量小者可無癥狀，僅在肺部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 分流量大者可出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸急促

7、、紫紺，但多在兒童期出現(xiàn)，偶見於新生兒 咯血 由于肺動(dòng)靜脈瘺的破裂而引起。 胸痛 可因病變破裂出血位于肺臟層胸膜下或血胸所致 約25%病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、語言障礙、復(fù)視等,影像表現(xiàn)X線,分2種 1.囊狀肺動(dòng)靜脈瘺 單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，單發(fā)多見 下葉多見 結(jié)節(jié) 大小1-數(shù)厘米，密度均勻 淺分葉或凹凸不平 常見一/數(shù)支粗大、扭曲血管陰影引向肺門 2.彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺 多發(fā)葡萄狀高密度影,影像表現(xiàn)CT,圓形或輕度分葉 輸入動(dòng)脈、輸出靜脈呈條狀，向肺門走行 CTA顯示畸形結(jié)節(jié)為明顯強(qiáng)化的血管團(tuán)，輸入、輸出血管更清楚,圓形、橢圓形、不規(guī)則結(jié)節(jié) 由于血管流空效應(yīng)，動(dòng)靜脈瘺呈低信號(hào) 梯度回波快速成

8、像技術(shù)，動(dòng)靜脈瘺內(nèi)血液呈高信號(hào) 可清楚顯示動(dòng)靜脈瘺及其相連的血管,影像表現(xiàn)MRI,右上葉前段緊貼胸壁處可見一類圓形結(jié)節(jié) 邊緣清楚，密度均勻，其周圍可見管狀密影與肺門相連,肺動(dòng)靜脈瘺-X線,低氧、唇甲紫紺2年 CT示：兩肺野外帶及肺底可見彌漫點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀、蚯蚓狀密度增高影,二、肺動(dòng)靜脈瘺-CT,右下肺動(dòng)靜脈瘺,CTA顯示肺動(dòng)脈部分末梢明顯呈瘤樣擴(kuò)張并迂曲成小血管團(tuán),與相應(yīng)肺靜脈溝通，回流至肺靜脈內(nèi)。,小結(jié),肺隔離癥多發(fā)生于兩下肺靠脊柱旁，CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈分支異常供血可確診 肺動(dòng)靜脈瘺診斷同樣需要CTA檢查，需要尋找供血?jiǎng)用}及引流靜脈,第五節(jié) 肺部病變 二、肺部炎癥,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

9、邱士軍 陳淮,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn)掌握： 大葉性肺炎的病理及影像表現(xiàn) 小葉性肺炎的影像表現(xiàn) 肺膿腫的影像表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎的影像表現(xiàn) 難點(diǎn)： 支原體肺炎的診斷 肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的鑒別診斷 艾滋病合并感染的影像診斷,目錄,大葉性肺炎 支氣管肺炎 支原體肺炎 間質(zhì)性肺炎 嚴(yán)重急性呼吸綜合征 肺炎性假瘤 肺膿腫,一、 大葉性肺炎,病原體侵襲過程：肺泡 肺泡間孔 肺泡； 病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管； 體征：實(shí)變體征； 病原體：多為肺炎球菌；,病理過程,充血期 12-24h 肝樣變期： -紅色肝樣變期（2-3天后） -灰色肝樣變期（再2-3天后） 。 消散期 1W后。,大葉性肺

10、炎基本X線表現(xiàn),與病理分期密切相關(guān)， X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚 基本表現(xiàn)： 不同形狀和范圍的滲出與實(shí)變,大葉性肺炎基本X線表現(xiàn),滲出 肺野透亮度下降，云絮狀致密陰影，邊緣模糊。 實(shí)變 密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚， 空氣支氣管征。,病理和X線征像,充血期 無表現(xiàn)、肺紋理增強(qiáng)透明度減低、霧狀陰影 肝樣變期 密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚，支氣管氣像。 消散期 斑片影、云絮影、條索影 兩周內(nèi)消失。,左上葉大葉性肺炎,左下葉大葉性肺炎,右下肺大葉性肺炎,右上肺大葉性肺炎,治療前,治療后,病史：男性 35歲，發(fā)熱 咳嗽2天， 咳鐵銹色痰,大葉性肺炎的鑒別診斷,上葉：干酪性肺炎 中葉：肺不張

11、下葉：胸膜炎，胸腔積液 消散期：TB，支肺，節(jié)段性支原體肺炎 肺腫瘤,二、支氣管肺炎,細(xì)菌性（多），病毒性 致病菌為鏈球菌、葡萄球菌 常見于小兒和衰弱的老人或術(shù)后并發(fā)癥 病理改變是支氣管炎癥，支氣管周圍炎，肺泡周圍炎，以肺小葉為肺實(shí)變單位，以小葉支氣管為中心，又稱小葉性肺炎,支氣管肺炎的X線表現(xiàn),多發(fā)生在兩肺的中下野、內(nèi)中帶，沿肺紋理分布。 長期臥床者，墜積性支肺，病灶多：兩側(cè)脊柱旁、兩下肺野,支氣管肺炎的X線表現(xiàn),分布：沿支氣管分布，肺紋理增多、增粗和紊亂 沿肺紋理分布的斑點(diǎn)狀、斑片樣致密模糊陰影，邊緣模糊，病變可融合，可累及多個(gè)肺葉 肺門增大、局限性肺氣腫 支氣管炎性阻塞三角形肺不張，鄰近

12、代償性肺氣腫 其它：病灶液化壞死-空洞；胸膜病變 愈合：吸收消散，機(jī)化性肺炎,沿肺血管分布、小片狀為主,治療前,治療后,兩肺病變?nèi)诤铣山Y(jié)節(jié)肺氣腫、空洞和胸膜腔積液,三、支原體肺炎,冬春和夏秋季節(jié)之間好發(fā)。 小兒多發(fā) 臨床癥狀較輕。 血冷凝集實(shí)驗(yàn)增高。,支原體肺炎的X線表現(xiàn),肺間質(zhì)炎和肺泡炎的表現(xiàn) 大葉肺炎的表現(xiàn) 12周吸收,支原體肺炎-X線,四、間質(zhì)性肺炎,是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥 多見于小兒 病理改變?yōu)橹夤鼙诩胺伍g質(zhì)的炎癥，沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管和淋巴結(jié)炎。,間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn),雙側(cè)發(fā)病，廣泛，中下肺野 肺紋理增粗，紊亂，模糊，交織成網(wǎng)狀 大量小點(diǎn)狀致密陰影 肺門增大，模糊,雙肺間質(zhì)性肺炎,

13、肺紋理增強(qiáng)、紋理邊緣模糊、網(wǎng)狀和小點(diǎn)狀陰影 肺氣腫,雙下肺野紋理增粗、紊亂,間質(zhì)性肺炎,治療前,治療后,治療前,治療后,雙肺肺氣腫,五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤,肺內(nèi)非特異性慢性增生性炎癥、炎性肉芽腫形成，肺內(nèi)腫瘤樣團(tuán)塊。 臨床上表現(xiàn)為呼吸道癥狀。 發(fā)病部位無特殊，多為單發(fā) ，偶見多發(fā)。 病灶直徑為36cm，病灶邊緣不規(guī)則 ，密度不均勻 ，均顯示為炎癥的慢性增生過程。腫瘤周圍有粗長毛刺影。部分病人可出現(xiàn)特征性的“尖桃征”及“擋板征”。 鄰近胸膜炎癥反應(yīng)， 形成局部胸膜粘連。,五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-X線,左肺類圓形腫塊,CT檢查示：左肺上葉下舌段類圓形腫塊,五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CT,男性，

14、58歲。干咳無痰，低燒（38度左右） CT：右肺下葉背段腫塊,五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CT,六、嚴(yán)重急性呼吸綜合征 SARS,又稱傳染性非典型肺炎 由冠狀病毒引起的一種急性呼吸系統(tǒng)病變 可通過飛沫或密切接觸傳播,影像表現(xiàn)： X線以滲出為主，呈大片狀實(shí)變影 病變發(fā)展迅速，1周內(nèi)可發(fā)展至“白肺”,七、肺膿腫,病原菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血行性兩種。按病程分為急性和慢性肺膿腫。 臨床癥狀有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咯膿臭痰。,病理： a. 肺膿腫是由肺化膿菌引起的肺化膿性炎癥，液化、壞死和排出壞死物后形成空洞為其特點(diǎn)。 b. 感染途經(jīng)：吸入性、血行、直接蔓延。 c. 發(fā)展階段分：炎癥期

15、、化膿期、膿腫形成期 d.臨床分為:急性和慢性肺膿腫 急性肺膿腫在臨床上為急性起病，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳膿臭痰，有時(shí)有咯血，白細(xì)胞總數(shù)明顯增加。 慢性肺膿腫可以是急性肺膿腫發(fā)展而來，也可無急性過程，以咳嗽、咯血和胸痛為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。,七、肺膿腫,X線表現(xiàn) 可發(fā)生在兩肺任何部位，兩肺后部較前部多見，多為單發(fā)。 *炎癥期：滲出性病灶影 *化膿期：病灶中心大小不一空洞，空洞內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊，空洞外可見范圍不同斑片 狀浸潤陰影。 *空洞內(nèi)液化壞死物經(jīng)支氣管引流不暢時(shí)，在空洞內(nèi)可見液平面。,七、肺膿腫,七、肺膿腫,七、肺膿腫,七、肺膿腫,肺膿腫-液平,七、肺膿腫,b.慢性肺膿腫 *

16、好發(fā)生于肺的后部，下葉多見，特別是下葉后基底段 *一般為邊界清楚厚壁空洞，呈圓形或橢圓形，多 數(shù)為單發(fā)大空洞，有或無液平面。少數(shù)呈多房性 *空洞周圍肺野可見纖維索條病灶及支氣管擴(kuò)張 *膿腫附近?？梢娤蘧中孕啬し屎裾尺B或膿胸。,七、肺膿腫,慢性肺膿腫,慢性肺膿腫,慢性肺膿腫,慢性肺膿腫,*多發(fā)常見，以兩下葉多見 X線： *早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在圓形或橢圓形密度增高影，外圍較多見 *一般經(jīng)過一周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞，空洞內(nèi)可有液平面。,血源性肺膿腫,CT表現(xiàn)類似X線表現(xiàn)CT對顯示病變的早期液化壞死及觀察空洞內(nèi)外緣優(yōu)于X線,血源性肺膿腫,血源性肺膿腫-X線,血源性肺膿腫-CT,影像學(xué)特點(diǎn),空洞 炎癥

17、浸潤 其它,小結(jié),大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎的定義 不同病因肺炎的影像表現(xiàn)不同 對于肺膿腫影像表現(xiàn)需要認(rèn)真掌握，各種鑒別診斷是關(guān)鍵,第五節(jié) 肺部病變 三、肺結(jié)核,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 邱士軍 陳淮,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn)掌握： 肺結(jié)核的分型 不同分型肺結(jié)核的影像表現(xiàn) 難點(diǎn)： 繼發(fā)型肺結(jié)核的鑒別診斷 血行播散型肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷 結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷,目錄,原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎,一、 原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)病灶肺中部近胸膜處模糊影 原發(fā)綜合征 淋巴管炎從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影 淋巴結(jié)炎 肺門、縱隔結(jié)節(jié)影,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,二、血行播散型肺

18、結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核（acute miliary tuberculosis） 一次多量 短期數(shù)次,血流,肺部,X線表現(xiàn)： 早期肺野毛玻璃樣密度增高 10天后粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布 均勻）表現(xiàn)肺紋理不清,結(jié)核菌,急性粟粒型肺結(jié)核,（Chronic disseminated pulmonary tuberculosis） 結(jié)核菌較長時(shí)間多次 經(jīng)血流 肺部 X線表現(xiàn)： 三不均（大小不均、密度不均、分布不均） 滲出、增殖、鈣化灶同時(shí)存在 上中肺野多，上舊下新,亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,右側(cè)中上肺野見粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均,亞急性血行播散型結(jié)核,慢性血行播散型肺結(jié)核,慢性血行播散型

19、肺結(jié)核,慢性血行播散型肺結(jié)核,慢性血型播散型肺結(jié)核,三、繼發(fā)型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核 （Secondary pulmonary tuberculosis） 原發(fā)灶重新活動(dòng) 繼發(fā)性 外源性再感染 機(jī)體有免疫病灶趨局限，上肺野多 X線表現(xiàn)：病灶多樣性。 滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、 空洞等均可同時(shí)存在,繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）,雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）,繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）,右上肺斑片狀影,繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）,右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見多個(gè)蟲蝕樣空洞形成,浸潤型肺結(jié)核（空洞形成）,右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散,繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）,壁厚大于3mm，

20、周圍有衛(wèi)星病灶,繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）,壁厚大于3mm 周圍有衛(wèi)星病灶,繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）,右上肺野斑點(diǎn)狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高,繼發(fā)型肺結(jié)核（增殖、纖維灶）,繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）,雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利,左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見一空洞。氣管、心影左移，左肺門牽拉上移,繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型）,雙上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見一空洞。兩肺門牽拉上移,繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型）,兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核球 成因 干酪壞死纖維包繞 空洞干酪物充填 X線表現(xiàn)：23cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可、裂隙狀小空

21、洞或?qū)訝铧c(diǎn)狀鈣化 2.周圍衛(wèi)星病灶：散在纖維增殖灶,兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核,結(jié)核球,右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶,右肺病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶,結(jié)核球,結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶,結(jié)核球,結(jié)核球,病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶,干酪性肺炎： 機(jī)體抵抗力差時(shí)，對結(jié)核桿菌高度過敏 大葉性與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞； 小葉性分散的小葉性致密影,干酪性肺炎 caseous pneumonia,右上肺實(shí)變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞,干酪性肺炎,干酪性肺炎,干酪性肺炎,四、結(jié)核性胸膜炎,可與肺內(nèi)病變同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生 a.結(jié)核性干性胸膜炎無異常發(fā)現(xiàn)或膈運(yùn)動(dòng)降低 b.結(jié)核性滲出性

22、胸膜炎胸腔積液表現(xiàn)，胸膜增厚、粘連、鈣化,結(jié)核性滲出性胸膜炎,雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚,結(jié)核性胸膜炎,小結(jié),掌握結(jié)核的常見發(fā)病部位 掌握結(jié)核影像表現(xiàn)的多樣性 掌握結(jié)核的多型性改變 掌握結(jié)核的鑒別診斷,第五節(jié) 肺部病變 四、肺真菌病,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 邱士軍 陳淮,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn)掌握： 肺曲菌病的影像表現(xiàn) 肺隱球菌病的影像表現(xiàn) 難點(diǎn)： 肺曲菌病的鑒別診斷 肺隱球菌病的鑒別診斷,目錄,肺曲菌病 肺隱球菌病,一、 肺曲菌?。╬ulmonary aspergillosis）,最常見：煙曲菌, 廣泛存在自然界，正常時(shí)不一定致病，在慢性病人 免疫力低下時(shí)致病。,分型：限局型、侵襲型 限局

23、型： 繼發(fā)于支氣管囊腫、結(jié)核空洞等肺內(nèi)空腔 曲菌球形成菌絲、纖維素、細(xì)胞碎屑、粘液 粘液嵌塞形成支氣管分泌物多，曲菌菌絲使之粘稠， 不易排出，滯留在支氣管內(nèi) 侵襲型： 曲菌引起肺部炎癥、化膿、肉芽腫，范圍廣泛,臨床癥狀： 多樣性，與吸入曲菌量、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 起病急：似急性肺炎；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血 起病慢：似肺TB；夜間盜汗、咳嗽、膿痰帶血， 時(shí)好時(shí)壞,吸入曲霉菌孢子后依宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生許多 不同的曲霉病的臨床類型 曲霉菌病臨床主要分類： 腐蝕性肺曲霉菌病 變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病 侵襲性肺曲霉菌病 慢性壞死性肺曲霉菌病,也稱為亞急性侵襲性肺曲霉菌病。,腐蝕性肺曲霉菌病,腐蝕性肺曲霉菌病

24、特征為肺部一個(gè)或多個(gè)空洞伴血清曲霉抗體陽性。患者通常具有肺部基礎(chǔ)疾患,如空洞型肺結(jié)核、組織胞漿菌病、纖維囊性結(jié)節(jié)病、大泡型肺氣腫或囊性肺部疾病。,病理改變,急性期：急性炎癥反應(yīng)，伴壞死或膿腫形成 慢性期：非特異性肉芽腫，亦可侵入肺部空洞病灶、支氣管囊腫或支氣管擴(kuò)張部位，菌絲在其內(nèi)繁殖形成團(tuán)塊，成為特征性的曲菌球,影像表現(xiàn)： 肺空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物?？斩矗ɑ蚩涨唬┍谂c內(nèi)容物之間可見新月形或環(huán)形透亮影，稱空氣新月征或氣環(huán)征。改變體位攝影或掃描，球形內(nèi)容物位置可發(fā)生變化。球形內(nèi)容物邊緣一般比較光滑，密度均勻，也可有鈣化，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。,曲菌球,典型新月型氣體影,肺囊腫 曲菌球,仰臥位,俯臥

25、位,支 擴(kuò) 曲霉菌感染,暈輪征,變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病,為一種過敏性肺病,與曲霉引起的氣道炎性破壞有關(guān),診斷該病的7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn): 陣發(fā)性支氣管哮喘 ; 外周血嗜酸粒細(xì)胞增多; 曲霉抗原劃痕試驗(yàn)即刻陽性反應(yīng); 有曲霉抗原沉淀抗體; 血清IgE水平升高; 肺部滲出病史(游走性或固定滲出) ; 中央型支氣管擴(kuò)張,影像表現(xiàn)： 游走性肺浸潤 肺內(nèi)有條狀、柱狀和小斑片致密影，呈Y型、U型。 支氣管擴(kuò)張：中心性支氣管擴(kuò)張，指套征、牙膏征。 栓子咳出后，表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張（病變局限于2/3肺野內(nèi)）。,男、42歲 ABPA,男性、35歲 ABPA,慢性壞死性肺曲霉菌病,多見于老年患者，并伴有基礎(chǔ)性肺部疾病，如

26、非活動(dòng)性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，或塵肺。這類病人中很多還有其他疾患，如酗酒或糖尿病，可導(dǎo)致輕度的免疫功能受損，或長期接受小劑量的激素治療。 最常見的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、不適及體重下降。,右上肺慢纖空合并曲霉菌感染,同上一病例,男、55歲 左上肺毀損并曲霉菌感染,侵襲性肺曲霉菌病不包括曲霉菌寄生和過敏所致的支氣管肺部曲霉菌感染 。 IPA的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成 ； 診斷IPA分確診、擬診及疑似3個(gè)級(jí)別 美國感染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)用指南中“侵襲性曲霉病”僅包括確診或擬診病例。,主要病理改變：急性壞死性出血性肺炎；炎性浸潤、化膿，進(jìn)而形成肉芽腫； 肺血管被侵襲后出現(xiàn)： 血栓形成、栓塞或梗死伴組織壞死； 血管破壞引起咯血； 病灶廣泛擴(kuò)散，侵襲心、腦、腎和脾,CT上主要表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)合并有“暈輪征”（中性粒細(xì)胞減少期） 節(jié)段性實(shí)變合并周圍磨玻璃樣影 實(shí)變合并“空氣新月征”（中性粒細(xì)胞復(fù)蘇期）,case 1 、女性、38歲、白血病患者咳嗽，咳血2周,Case2 男、41歲，雙肺移植術(shù)后,診斷與鑒別診斷：診斷：曲