1、甲狀腺功能亢進癥,hyperthyroidism,簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。,anterior pituitary,paraventricular nucleus,Thyroid,甲狀腺毒癥的常見原因,甲狀腺功能亢進癥 非甲狀腺功能亢進類型,Graves 病 Graves病, 簡稱 GD , 稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫。,病因

2、發(fā)病機制,現(xiàn)在認為GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病,以往誤認為 下丘腦TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,2、自身免疫 TSAb TRAb TSBAb TGI TRAb：TSH受體抗體 TSH-receptor antibody TSAb：TSH受體刺激性抗體 thyroid stimulating antibody TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體 TSHstimulating blocking antibody TGI: 甲狀腺生長免疫球蛋白 thyroid growth immunoglobinlins,TSAb竟爭與TSH受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使得C-AMP

3、增多，T3、T4、分泌增加而導(dǎo)致甲亢。,病理 一、甲狀腺 二、眼 三、脛前粘液性水腫 四、其他,臨床表現(xiàn) 多見于女性，男：女為1：46，2040歲多見。典型表現(xiàn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征。,(一)甲狀腺毒癥表現(xiàn) 1、高代謝綜合征 怕熱多汗,皮膚潮濕,多食易饑,體重減輕,疲乏乏力,低熱,危象時可有高熱。 2、精神、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過敏,易激動,煩躁多慮,失眠緊張,多言多動,思想不集中,幻覺,亞躁狂癥。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震顫，腱反射活躍。,3、心血管系統(tǒng) 癥狀：心悸、胸悶、氣促 體征：心動過速、心律失常、心尖區(qū)S1亢進、心臟增大、脈壓差增大。,4、消化系統(tǒng) 食欲亢進，但體重明顯減輕，

4、少數(shù)老年病人可厭食，腹瀉，肝臟可稍大，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶見黃疸。,5、肌肉骨骼系統(tǒng),軟弱無力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎縮,骨質(zhì)疏松、骨痛,（以骨盆、大腿肌多見 甲狀腺性肌?。?合并：周麻。突然/間斷兩側(cè)對稱性癱瘓。在飽餐、大 量飲酒、靜脈推注高糖、晨起、精神刺激后引起。 重癥肌無力。,6、造血系統(tǒng) WBC減少，淋巴細胞比例增高，單核細胞增加，可伴發(fā)ITP。 7、生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生。,（二）甲狀腺腫 視診：彌漫性對稱性腫大呈蝶形，吞咽時上下移動。 觸診: 質(zhì)軟，久病者較韌，無觸痛，可有震顫。 聽診: 血管雜音（bruit）,甲狀腺腫,眼征,（三）眼征 25%-50%有

5、突眼 單純性：干性、良性、非浸潤性 浸潤性：水腫性、惡性 球后纖維組織增生,1、突眼度18mm(正常為16mm) 2、瞬目減少，視物凝視(Stellwag征) 3、瞼裂增寬，平視角膜上緣外露 4、上眼瞼顫動，尤其是閉合時有細微顫動。 5、上瞼攣縮征(Von grafe征) 6、Joffroy征 向上看時前額皮膚不能皺起 7、Mobius征 輻輳不良 常無自覺癥狀，病情控制后常自行緩解，一般無須特殊處理,眼征 A、良性突眼,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,脛前粘液性水腫,脛前下段 對稱性 皮膚增厚，粗而韌 紅褐色斑

6、片狀結(jié)節(jié),特殊臨床表現(xiàn)及類型 （一）甲狀腺危象 危象前期 危象期 T 39。C 39。C P 159次/分 160次/分 Bp 升高 下降 神智 煩躁、思睡 煩躁、思睡、昏迷 食欲 下降 嘔吐頻頻 大便 增多 腹瀉 出汗 多汗 大汗淋漓，繼而汗閉 體重 減輕 明顯減輕,（二）甲狀腺毒癥性心臟病 12%-22% 1、甲亢史 2、以下四項有一項 a、心臟擴大 b、心律失常 c、心衰（高排出量型心力衰竭) d、心絞痛，心梗 3、除外其它心臟病 4、甲亢控制后心臟病變明顯好轉(zhuǎn)或消失,（三）淡漠型甲亢 隱蔽型、無力型: 起病隱襲,高代謝癥候群,甲狀腺腫及眼征均不明顯。 （四）T3型和T4型甲亢 （五）亞

7、臨床甲亢 T 3 、 T 4 正常, TSH,（六）妊娠 期甲亢 1、妊娠合并甲亢 TT3 、 TT4妊娠時可增高，因TBG增高。需測FT3、FT4來診斷。TSAb陽性，為GD。 2、HCG相關(guān)性甲亢 亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG。 HCG與TSH的亞基相同，倆者的受體分子十分相似，故HCG和TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。TSAb陰性，HCG明顯。 3、新生兒甲亢 母體的TRAb通過胎盤 4、產(chǎn)后免疫抑制解除，GD易于發(fā)生 5、產(chǎn)后甲狀腺炎,實驗室及其它檢查 包括三大類，甲狀腺激素測定、甲狀腺自身抗體測定和甲狀腺的影像學(xué)檢查。 （一）血清總甲狀腺素（TT4） 判斷甲功最基本的篩選指標。T4 99.

8、95%與蛋白結(jié)合,80%-90%與TBG結(jié)合。 TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。 TBG：雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素。,（二）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3） 亦受TBG影響 （三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 是診斷甲亢的首選指標 （四）促甲狀腺激素測定（TSH） 是反映甲狀腺功能的最敏感的指標。 ICMA(免疫化學(xué)發(fā)光法) ：第三代TSH測定法，靈敏度達到0.001mu/L 。取代TRH興奮試驗,是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標。,（五）131I攝取率 目前被激素測定技術(shù)所取代。 甲亢：總攝取量增加，高峰前移。 （六）促甲狀腺激素受體抗體（

9、TRAb） （七）甲狀腺刺激抗體（TSAb） （八）眼部CT和MRI （九）甲狀腺放射性核素掃描,診斷 1、確定有無甲狀腺毒癥 TSH T3 T4 2、確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進。 3、確定引起甲亢的原因。 （一）甲亢的診斷 1 高代謝癥狀和體征 甲狀腺腫伴或不伴血管雜音 血清FT4增高，TSH降低。,（二）GD的診斷 甲亢診斷成立 甲狀腺腫大呈彌漫性 伴浸潤性突眼 TRAb和TSAb陽性 其他甲狀腺自身抗體陽性 脛前黏液性水腫 具備1、2者診斷成立,鑒別診斷 （一）其他原因所致的甲狀腺毒癥鑒別。 （二）甲亢的原因鑒別 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 10% 甲狀腺自主高功能腺瘤 5% 主要

10、手段 ECT，B超 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：增強和減弱區(qū)呈灶性分布。 自主高功能腺瘤： 腺瘤區(qū)核素增強，其它區(qū)域分布稀疏。,治療 抗甲狀腺藥物（ATD），放射性碘和手術(shù)治療。 （一）ATD 治愈率40%左右 機理：抑制甲狀腺中的過氧化物酶，抑制TH合成，近年發(fā)現(xiàn)可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降。PTU還抑制5-脫碘酶。 硫脲類： PTU 、MTU 咪唑類： MM I 、 CMZ,1、適應(yīng)證：除外對該藥嚴重副作用外均可用。 2、劑量與療程： 初治期 68周 減量期 34m 維持期 11.5年 PTU、MTU 300-450mg/d 200-1

11、50-100mg/d 50mg/d MM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d 每24周減量一次,3、不良反用 粒細胞減少 10% 治療開始后23月內(nèi)，或WBC3109/L或中性粒細胞1.5109/L時應(yīng)停藥。 皮疹 23% 膽汁淤積性黃疸，血管神經(jīng)性水腫，中毒性肝炎，急性關(guān)節(jié)痛等立即停藥。 4、停藥指標 ATD維持治療1824個月可以停藥。 下述預(yù)示甲亢可以治愈 甲狀腺腫消失 TSAb轉(zhuǎn)陰,（二)131I治療 特異性被甲狀腺攝取，放出射線，破壞甲狀腺組織。 1、治療效果和副作用的評價 2、適應(yīng)證和禁忌證 成人Graves病伴甲狀腺腫大度以上 ATD無效或過敏者 甲

12、亢手術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病 甲亢合并白細胞減少和（或）血小板減少或全血細胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,相對適用證,青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 Graves眼病輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131I治療 禁忌證 妊娠、哺乳期婦女,3、并發(fā)癥 甲減 國內(nèi)一年內(nèi)的發(fā)生率4.6%5.4%，以后每年遞增1%2%。80%一次治愈。 甲狀腺炎 710天內(nèi)發(fā)生，嚴重者使用阿司匹林或糖皮質(zhì)激素。（三）手術(shù)治療,（四）其它藥物治療 1、碘劑 應(yīng)減少碘攝入，忌食含碘豐富的食物及中藥。術(shù)前，甲亢危象時用碘劑。 2、受體阻滯劑 阻斷TH對心臟的興奮作用 阻斷外周T4T3,（五）甲狀腺危象的防治 針對誘因治療 抑制TH合成 首選PTU抑制TH釋放 抑制TH釋放 心得安 2040mg q6-8h 氫考50-100mg q6-8h 透析，血漿置換 降溫 支持治療,（六）Graves眼病的治療 1、輕度GO 局部和控制甲亢為主 畏光：戴有色眼鏡 角膜異物感：人工淚液 保護角膜：夜間遮蓋 眶周水腫：抬高床頭 輕度復(fù)視：棱鏡矯正 強制性戒煙 有效控制