1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 干眼 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,別名：,干眼病,干眼癥,結(jié)膜干燥癥。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,身體部位：,眼。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,科室：,眼科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,簡介：,干眼(dry eye)是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病。它是目前最為常見的眼表疾病。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,干眼原因_由什么原因引起干眼 (一)發(fā)病原因 干眼癥可分為淚腺分泌不足和淚腺分泌功能正常性干眼兩大類。后者由于淚液排失過多，或稱蒸發(fā)性干眼癥。 1.淚腺分泌不足性干眼 淚腺分泌不足性干眼(Tear Deficiency D

2、ry Eye，TDDE)。可再分為SS性和非,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,SS性干眼。 (1)SS干眼(Sj?grens syndrome Dry Eye，SSDE)：是一種外分泌腺自身免疫性疾病。又可再分為原發(fā)性SS(干眼加口干)和繼發(fā)性SS(再加全身膠原病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、多關(guān)節(jié)炎等)。 (2)非SS性干眼(Non-Sj?gr,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,ens Dry Eye，NSDE)：或稱KCS，它包括下列病變： 淚腺病變：A.原發(fā)性淚液不足(Primary Lacrimal Deficiency，PLD)，為先天性無淚癥，無或有淚腺，但缺乏分泌;非SS性KCS，有時

3、稱作后天性PLD，或簡稱KCS。B.繼發(fā)性淚液不足,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,(Secondary Lacrimal Deficiency，SLD)，如維生素A缺乏、淋巴瘤、類肉瘤病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及大部淚腺切除術(shù)后。 神經(jīng)障礙：如顱神經(jīng)病變、久戴接觸鏡、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。 大面積眼表損害導(dǎo)致淚腺腺管阻塞如沙眼、熱或化學(xué)性眼,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,燒傷、Stevens-Johnson綜合征、瘢痕性眼類天皰瘡、瞼缺損、特應(yīng)性角結(jié)膜炎、外傷等。 2.蒸發(fā)性干眼 (1)瞼板腺病變：阻塞性瞼板腺炎為最常見原因。常為原發(fā)性，也可繼發(fā)于燒傷、結(jié)膜炎，或全身性疾病如皮脂腺性皮炎

4、、酒糟鼻、魚鱗癬、牛皮癬、瞼板腺囊腫、內(nèi)瞼腺炎、結(jié)石,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,等。有時瞼板腺先天性缺如，繼發(fā)性低分泌、雙睫癥、化膿性炎癥、腫瘤等。有時瞼板腺管內(nèi)油脂滯積，瞼板腺分泌功能似乎正常，但油脂不足。 (2)瞬目異常：瞬目減少或間期延長可引起眼表發(fā)干如見于VDT(Visual Dislpay Terminal)計(jì)算機(jī)工作者，或辦公室眼綜合征、帕金,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,森病等。 (3)前瞼炎。 (4)眼表病變：引起杯狀細(xì)胞減少的疾病，如維生素A缺乏。任何原因引起眼表局部隆起，如手術(shù)、胬肉、瞼裂異常、突眼和瞼畸形等都可以造成局部眼表干燥。 (5)其他。 (二)發(fā)病機(jī)制 美國1

5、995年國立眼科研究所制定的干眼的分類方法是將干眼分,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,為“淚液不足型”及“蒸發(fā)過強(qiáng)型”干眼。前者主要指淚液生成不足，后者除了包括脂質(zhì)層異常(如瞼板腺功能障礙，Meibomain gland dysfunction，MGD)外，也包括瞬目不全引起的淚液蒸發(fā)增加等情況。另一種分類方法將干眼分為水液性淚液不足(aqueous tear d,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,eficiency，ATD)和脂質(zhì)性淚液不足(lipid tear deficiency，LTD)。其中ATD分為Sj?gren綜合征和非SS的ATD。 根據(jù)維持穩(wěn)定淚膜的要素，建議將干眼分為5類,不同類

6、型發(fā)病機(jī)制不同： 1.蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼 這種類型的干眼主要由于脂質(zhì)層的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,異常(質(zhì)或量的異常)而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼腺炎、瞼緣炎等，眼瞼的缺損或異常引起蒸發(fā)增加等，熒屏終端綜合征(video-digital termination syndrome)患者瞬目次數(shù)減少，蒸發(fā)多;瞼裂大，暴露多，也可歸為這一類干眼。 2.水液缺乏型干眼 水液性淚液,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,生成不足而引起，如Sj?gren綜合征。許多全身性因素引起此類干眼。水液性淚液質(zhì)的異常也導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，引起干眼。 3.黏蛋白缺乏型干眼 主要為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，包括眼表的化學(xué)傷、熱燒傷

7、、角膜緣功能障礙。在化學(xué)傷中，一些患者的淚液量正常，如Schirmer試驗(yàn)在20mm,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,病因：,以上，但這些患者仍發(fā)生角膜上皮的問題，主要是由于黏蛋白缺乏引起。 4.淚液動力學(xué)異常型干眼 由淚液的動力學(xué)異常引起，包括瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛引起的眼表炎癥而導(dǎo)致動力學(xué)異常等。 5.混合型干眼 兩種或兩種以上原因所引起的干眼。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,干眼癥狀_干眼有什么癥狀 1.癥狀及病史 干眼常見的癥狀為：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。此外有調(diào)查發(fā)現(xiàn)71.3%的干眼患者有視疲勞的癥狀，表明視疲勞也是干眼常見的癥狀之一。客

8、觀檢查的陽性率則明顯低于干眼癥狀的發(fā)生率，如在美國上述調(diào)查中僅有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,2.2%既有癥狀同時ST(Schirmers test)低下(5mm/5min)，2.0%既有癥狀同時眼表虎紅染色評分高(5)。因此，為了減少干眼的漏診，應(yīng)重視癥狀的詢問。對于較嚴(yán)重的干眼詢問有無口干、關(guān)節(jié)痛可提示SS的可能性。詢問過去的全身及局部用藥情況、手術(shù)歷史及工作環(huán),內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,境，對于干眼的診斷有極大的幫助。 2.臨床檢查 干眼的檢查方法主要包括有： (1)裂隙燈檢查：常規(guī)的裂隙燈檢查可發(fā)現(xiàn)引起干眼的原因，如上方角膜緣部角結(jié)膜炎、角膜緣炎、角膜緣處手術(shù)瘢痕等。

9、對重度及一些中度的干眼可立即診斷。裂隙燈檢查的主要內(nèi)容包括：淚河線寬度：在瞼緣與眼表,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,面交界處的淚液高度(正常不小于0.3mm)，此指標(biāo)可以在臨床較快幫助診斷干眼，但必須具備較多的臨床經(jīng)驗(yàn);角膜改變：角化、水皰、變性、潰瘍、白斑、血管翳等，要特別注意角膜緣的改變，如角膜緣處是否有新生血管等;角膜表面及下穹隆部的碎屑;瞼球粘連;結(jié)膜：充血、乳頭增生，是否存在,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,結(jié)膜囊結(jié)膜皺褶，結(jié)膜皺褶患者在瞬目時，結(jié)膜之間發(fā)生摩擦產(chǎn)生眼表面炎癥;眼瞼檢查，十分強(qiáng)調(diào)對瞼緣的檢查，這樣可以發(fā)現(xiàn)瞼板腺功能異常者(MGD)。臨床調(diào)查顯示，MGD是干眼

10、的最主要原因，也是臨床最常見的疾病。因而在臨床檢查應(yīng)十分重視對患者瞼緣的檢查，注意患者是否有：瞼緣充血、不規(guī)整,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,增厚、變鈍、外翻，腺口為黃色黏稠分泌物阻塞，模糊不清等。壓迫腺體可發(fā)現(xiàn)無脂質(zhì)分泌物排出，或者排出過量的形態(tài)異常的脂質(zhì)。同時還應(yīng)注意瞼板腺內(nèi)的脂質(zhì)是否正常，如脂質(zhì)分泌不足，將導(dǎo)致脂質(zhì)缺乏性干眼。 (2)Shirmer及試驗(yàn)：Shirmer試驗(yàn)(St)反映淚液的基礎(chǔ)分泌,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,檢查方法為：取一5mm35mm的濾紙(Whatman 41號濾紙)，一端反折5mm，輕輕置于被檢者下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，另一端自然下垂，囑患者

11、向下看或輕輕地閉眼，5min后取下濾紙，測量濕長。一般認(rèn)為10mm/5min為正常。Shirmer試驗(yàn)(St)反映淚液的反,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,射性分泌。檢查方法為：先行St試驗(yàn)，再用一棉棒(長8mm，頂端寬3.5mm)沿鼻腔顳側(cè)壁平行向上輕輕插入鼻腔，刺激鼻黏膜，然后放置濾紙(方法同St試驗(yàn))，5min后取出濾紙記錄濕長。一般也認(rèn)為10mm/5min為正常。 (3)淚膜破裂時間(break-up time，B,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,UT)：BUT反映淚膜穩(wěn)定性。檢查方法為：在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴(12l)1%熒光素鈉，囑眨眼，從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個

12、黑斑的時間為BUT。非侵犯性淚膜破裂時間(non-invasive tear break-up time，NIBUT)則是應(yīng)用淚膜鏡直接觀察淚膜,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,的破裂時間。一般認(rèn)為BUT10s為正常。 (4)眼表活體染色：角結(jié)膜熒光素(fluorescein，F(xiàn)L)染色及虎紅(rose bengal，RB)或麗絲胺綠(lissamine green, LG)染色?；⒓t及麗絲胺綠染色陽性反應(yīng)干燥及壞死的角膜上皮細(xì)胞，虎紅可染色未被黏,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,蛋白覆蓋的上皮細(xì)胞，二者評分方法相同。雖然記錄方法較多，最簡單及常用的方法為將眼表分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜、顳

13、側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜3個區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分03級，0級為無染色，3級為片狀染色，共09分。熒光素染色陽性反應(yīng)角膜上皮缺損(不連續(xù))，評分方法將角膜分為4個象限，規(guī),內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,定無染色為0，有染色則分輕、中、重3級，因此共012分。 (5)淚液清除率(tear clearance rate，TCR)檢查：目的在于了解淚液清除有無延遲。應(yīng)用熒光光度測定法檢測，稱熒光素清除試驗(yàn)(fluorescein clearance test，F(xiàn)CT)。檢測時在,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,被檢眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入5l 2%熒光素鈉，15min后取下淚湖的淚液應(yīng)用熒光光度計(jì)進(jìn)

14、行分析。簡單的方法可通過ST試驗(yàn)檢測TCR，在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴0.5%丙氧苯卡因，再滴5l 0.25%的熒光素鈉，每10min測試1次St試驗(yàn)，每次濾紙放置1min，共3次。淚液清除功能正常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,者在第1條濾紙染色以后即開始消退。研究表明此兩種方法所得結(jié)果相似。 (6)淚液滲透壓：是診斷干眼較為敏感的方法，目前雖然有幾種方法用于實(shí)驗(yàn)室診斷，但檢查方法較為復(fù)雜，尚未有簡單、實(shí)用的方法用于臨床。 (7)其他檢查：包括淚液乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)含量測定,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,淚液蕨樣變(羊齒狀物)試驗(yàn)(tear ferning te

15、st，TFT)，干眼儀(tear scope plus)或淚膜干涉成像儀(tear film interferometry)檢查，結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(impression cytology)檢查，角膜地形圖檢查及血清學(xué)檢查等,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,癥狀及病史：,RB、BUT和SIT3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽性(RB 410點(diǎn)，BUT 610s，SIT 610mm)或1項(xiàng)強(qiáng)陽性(RB 1150點(diǎn)，BUT 25s，SIT 25 mm)，可確診KCS。如果僅1項(xiàng)陽性，為可疑，須測定淚乳鐵蛋白，如果100mg%，可以確診。經(jīng)10余年臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率很高。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,診斷：,干眼鑒別診斷_如何診斷干眼

16、 目前暫無相關(guān)資料。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,并發(fā)癥：,干眼并發(fā)癥_干眼有哪些并發(fā)癥 角膜感染性炎癥引起角膜潰瘍、穿孔甚至眼球萎縮。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,干眼治療方法_如何治療干眼 (一)治療 對因治療是任何疾病治療的最佳方法。在干眼的治療中，發(fā)現(xiàn)引起干眼的原因，針對病因進(jìn)行治療無疑是干眼治療的關(guān)鍵。如全身疾病引起者，應(yīng)會同相應(yīng)專科共同對原發(fā)病進(jìn)行治療。某些干眼的發(fā)生和加重與生活和工作環(huán)境有關(guān)，如長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,常使用電腦或夜間駕車等，在這些情況下瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少，淚液蒸發(fā)增加使亞臨床的干眼患者可能會出現(xiàn)干眼癥狀。因此應(yīng)積極改善工作

17、和生活環(huán)境。長期全身應(yīng)用某些藥物：如鎮(zhèn)靜劑、解痙藥、減充血劑等也可引起干眼，應(yīng)及時停用這些藥物。由眼部化妝品引起者，則應(yīng)停止在瞼緣附近使用化妝品,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,并用棉棒拭去瞼緣的化妝品及瞼板腺油脂。此外，吸煙、游泳、長期使用多種眼藥也會引起干眼，應(yīng)予以注意。然而由于引起干眼的原因十分復(fù)雜，許多患者常難以發(fā)現(xiàn)病因。而一些全身病引起者，其全身治療往往效果不佳，對于這些干眼患者，緩解干眼癥狀則是其治療的重要目標(biāo)。 1.水液性淚液不足性干,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,眼 水液性淚液不足性干眼主要是由于各種原因?qū)е聹I膜中水液層缺乏而引起的干眼。對此類患者治療的主要方法為：淚液成分的替代

18、治療，主要為補(bǔ)充人工淚液;保存淚液;刺激淚液分泌;抗炎及免疫抑制;性激素治療;與Sj?grens綜合征相關(guān)疾病的治療。 (1)淚液成分的替代治療,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,： 人工淚液：目前我國有各種人工淚液，這些包括淚然(Tears Nature )，怡然(Isopto Tears)，瀟萊威(Celluvisc)，瑞新(Refreshion)，利奎芬(Liquifilm Tears)，諾沛凝膠(Hypo Fears Gel)，唯地息凝膠(,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,Vidisk Gel)，愛麗0.1眼液(Hialid)，潤舒滴眼液，正大維他滴眼液等。面對眾多品種的人工 淚液，臨床醫(yī)生

19、在選擇時應(yīng)熟悉每一種藥物的成分、含量、作用機(jī)制、優(yōu)缺點(diǎn)及價格。應(yīng)該說沒有一種人工淚液是完美的，每一種人工淚液都有其特點(diǎn)，有的黏稠度高，保濕性能好，有的能促進(jìn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,角膜上皮修復(fù)，有的可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，有的則不含保存劑等等。而每一位干眼癥患者的病因、嚴(yán)重程度、眼表面損害情況及經(jīng)濟(jì)條件等都不同。只有根據(jù)每一位干眼癥患者的具體情況，合理選擇人工淚液的種類，才能夠得到預(yù)期的療效。另外值得注意的是：不應(yīng)認(rèn)為人工淚液滴的次數(shù)越多越好。實(shí)際上，1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,天最好不要超過6次，因?yàn)檫^頻的滴用眼藥會將正常的淚膜完全沖走，相反會加快淚液的蒸發(fā)。眼膏的應(yīng)用：除了

20、重癥干眼出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍以外，一般不主張使用眼膏，因?yàn)檠鄹嗟馁x形劑凡士林或羊毛脂黏在角膜表面均可導(dǎo)致視矇。 自家血清：自家血清也是一種人工淚液，理論上說其可能是最好的人工淚,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,液，但由于其制備的復(fù)雜和來源的限制，自家血清應(yīng)用較少。研究表明，在重癥干眼，如Sj?gren綜合征，人工淚液類藥物治療仍以自家血清療效最佳，可能與其所含多種生物活性成分(如EGF、VitA、TGF-、纖維連接蛋白等)有關(guān)。 手術(shù)治療：20世紀(jì)50年代Filatoy提出移植,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,腮腺管至結(jié)膜囊內(nèi)治療干眼癥，但由于腮腺分泌液的成分與淚液相差較大，目前基本已很少開展。近年

21、的研究表明，頜下腺成分更接近生理淚液，且含表皮生長因子，亦無進(jìn)餐時淚溢現(xiàn)象，因而對重癥干眼癥患者可進(jìn)行自體游離頜下腺移植。Geerling對移植2年后的病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)自體游離頜下腺移植的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,遠(yuǎn)期效果十分理想。Wenkel對嚴(yán)重眼表疾病(化學(xué)傷、熱燒傷或全身黏膜性疾病)所導(dǎo)致的嚴(yán)重黏蛋白缺乏患者實(shí)施自體鼻黏膜移植，術(shù)后的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，10年后眼表面仍存在功能性杯狀細(xì)胞。此外有學(xué)者嘗試母體結(jié)膜移植治療較嚴(yán)重的結(jié)膜干燥癥，有一定療效。 (2)保存淚液： 硅膠眼罩,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,及濕房鏡：提供一密閉環(huán)境，目的在于減少眼表面的空氣流動，減少眼表面淚液的蒸發(fā)

22、以達(dá)到保存淚液的目的，對于干眼癥以及角膜暴露患者十分有效，某些干眼癥患者配戴濕房鏡后甚至可以停用人工淚液。但長期配戴硅膠眼罩在皮膚易過敏,患者常不能耐受。 繃帶角膜接觸鏡(治療性角膜接觸鏡，浸水軟鏡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,)：對輕癥干眼癥患者，配戴繃帶角膜接觸鏡配合人工淚液可受到良好療效，尤其伴有絲狀角膜炎的患者，但使用時需保持軟鏡的濕潤狀態(tài)。在重癥干眼不宜配戴繃帶角膜接觸鏡，在此類患者，戴鏡510min后，鏡片即干燥、脫落。 淚小點(diǎn)栓子及淚小點(diǎn)封閉：淚小點(diǎn)栓子臨時性地阻塞淚小點(diǎn)，使淚液的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,排出減慢，從而起到保存淚液的作用。制作淚小點(diǎn)栓子的材料主要有膠原(

23、collagen lacrimal plug)和硅膠(silicon lacrimal plug)，前者易被吸收，多在1014天內(nèi)溶解吸收;后者不可吸收。在植入永久性淚小點(diǎn)栓子前應(yīng)先試用臨時性淚小點(diǎn)栓子，無淚溢后,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,才可放入永久性淚小點(diǎn)栓子。對于較嚴(yán)重的干眼癥患者在試用淚小點(diǎn)栓子無淚溢后可考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)。封閉的方法可采用熱燒灼、手術(shù)切除等。應(yīng)用氬激光進(jìn)行封閉雖然較為安全，但效果不如熱燒灼。 (3)增加淚液分泌： 溴芐環(huán)己胺(必嗽平，bromhexine)：有學(xué)者報(bào)道口服或,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,局部應(yīng)用溴芐環(huán)己胺治療SS，口服劑量為每次16mg，3次/d，連續(xù)服23個月，但療效評價不一。 毛果蕓香堿(pilocarpine)和新斯的明(neostigmine)：淚液分泌受自主神經(jīng)支配，而毛果蕓香堿和新斯的明為擬膽堿能藥，可促進(jìn)腺體分泌。早期有人應(yīng)用低濃度毛果蕓香,內(nèi)科學(xué)疾病部分：干眼,治療：,堿滴入口內(nèi)，以刺激淚液產(chǎn)生。因副作用較大，目前