1、1,疑難病例討論,2,病例回顧,患者青年男性，18歲， 主訴： 間斷腹脹、乏力、納差1年半，加重伴胸悶、氣短1個月 病史： 患者于1年半前，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，伴有尿黃，在當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，診斷為“乙型肝炎”，曾出現(xiàn)黑糞一次，就診診為“肝硬化”，此后因腹脹、惡心、發(fā)熱等癥狀，診斷為“肝硬化、脾功能亢進”，并給予保肝、利尿治療后，癥狀好轉。1年前，因癥狀再次加重且出現(xiàn)雙下肢可凹性浮腫，繼續(xù)給予保肝、利尿治療，腹水逐漸消失，雙下肢浮腫減輕。此后繼續(xù)按“肝硬化”維持治療。1月前，無明顯誘因患者腹脹再次加重，同時伴有胸悶、氣短，平臥時明顯，需半臥位或高枕位方能入睡，無咳嗽及咯痰；尿量少，30

2、0-600ml/d,雖予保肝及利尿治療，但效果不佳。,3,病例回顧,門診給予血生化檢驗：K+ 4.2mmol/L、Na+ 139 mmol/L、Cl- 103 mmol/L、CO2 26mmol/L、Ca2+ 1.85 mmol/L。 空腹GLU ：4.67 mmol/L。 肝功：ALT 180U/L、AST 37.1U/L、TP 60.4g/L、ALB 23.7U/L、A/G 0.6、TBIL 30.7mol/L、DBIL 11.3mol/L。 腎功：BUN 4.83 mmol/L、Cr 83.9mol/L。 抗HAV抗體、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb均陰性。

3、B超檢查提示：肝硬化，脾大，門靜脈高壓癥，大量腹水，大量胸水。 上消化道鋇劑造影提示：食管下段靜脈曲張。 門診以肝硬化、門脈高壓（失代償期）收入院。,4,病例回顧,入院查體：體溫36.8，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓150/75mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)差，慢性肝病病容，神清語明，查體合作。皮膚鞏膜無黃染、出血點，未見肝掌及蜘蛛痣?？诖綗o發(fā)紺，唇粘膜干燥。頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，雙側乳腺略顯增生腫大，呼吸動度減弱，語顫減弱，雙肺肩胛下區(qū)叩診呈濁音，呼吸音減弱。心界無擴大，心率80次/分，律齊，心音稍遠，未聞及器質性雜音。腹部飽滿膨隆，可見腹壁靜脈曲張，下腹部可見“妊娠紋”樣白色條

4、痕。腹肌軟，無壓痛及包塊，肝肋下未觸及，脾位于左鎖骨中線季肋下約7.0cm（下緣抵近盆腔），移動性濁音陽性，腸鳴音正常。肛門外觀無異常，陰囊重度水腫，肛診未觸及腫塊及疼痛，指套無染血。脊柱四肢無畸形，各關節(jié)無紅腫熱痛，雙下肢重度可凹性浮腫伴活動輕度受限。四肢生理反射對稱正常存在，病理反射未引出。,5,病例回顧,輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 2.9-3.8109/L，NEU 0.88，LYM 0.09，MON 0.03，RBC 2.891012/L-3.531012/L，Hb 85-104g/L，PLT 19109/L-22109/L。代表脾功能亢進。 尿常 規(guī)：SG1.010-1.025,PH9

5、.0-6.0,LEU 陰性，PRO250mg/l,GLU正常，UBG正常，BIL陰性，ERY陰性。 大便常規(guī)：黃色糊狀便 ，RBC、WBC及蟲卵陰性，OB陰性。 肝功：ALT 15.6-34.1U/L，AST 25.4-57.4U/L，TP 48.3-49.2g/L，ALB 19.5-24.9U/L，A/G 0.7-1.0（白球倒置），TBIL 46.3-29.3mol/L，DBIL 12.6-9.6mol/L，-GT 23.6U/L，ALP 46.7U/L。CK 37.8U/L，LDH 100.6U/L。 CEA、AFP正常（無肝腫瘤依據(jù)）； 抗HAV抗體、抗HBC抗體、HBsAg、HBsA

6、b、HBeAg、HBeAb、HBcAb均陰性。（乙肝不充分）,6,腹水穿刺液：呈黃色透明液體，李凡他試驗陰性，比重1.010，細胞總數(shù)850106/L高，白細胞數(shù)270106/L，多核細胞0.20，單核細胞0.80；GLU 5.6 mmol/L，蛋白質6.4g/L小于25g/L，氯化物105 mmol/L；末找到抗酸桿菌；末找到瘤細胞；普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。 胸部X線平片檢查提示：左側胸水，左下肺膨脹不全，右肺不張 BUS提示：肝硬化，重度脾大，大量腹水。,病例回顧,心電圖檢查提示：竇性心動過速，心電圖正常范圍。,7,病例回顧,住院經過、診斷結果及治療結果： 針對病人病情重，入院后給予低鹽飲

7、食、適量限制液體攝入，給予螺內酯、氫氯噻嗪等利尿治療，同時給予護肝藥物及間斷靜注新鮮血漿及人血白蛋白等支持治療，胸腹水漸有減輕，治療第四天，患者出現(xiàn)精神反常是，四肢不自主震顫，經查血氨增高，給予精氨酸、谷氨酸鈉等抗“肝昏迷”治療二天后精神癥狀消失，遂停用抗肝昏迷藥物而繼續(xù)利尿、護肝及支持治療。,8,擬討論,初步診斷 肝硬化失代償期,擬討論,肝硬化病因的鑒別診斷： 患者有慢性肝病容、胸腹水、血WBC及PLT減低、白/球比值倒置、食管及腹壁靜脈曲張、BUS提示肝硬化及脾大，故肝硬化診斷明確。 1、病毒性肝炎后肝硬化：根據(jù)病人既往無慢性病毒性肝炎病史，甲、乙、丙型肝炎標記物檢查均為陰性，而丁型病毒性

8、肝炎屬于寄生依賴型病毒（在乙型 肝炎基礎上發(fā)生感染），故可以排除病毒性肝炎肝硬化的存在。 2、自身免疫性肝炎肝硬化：病人有肝硬化的表現(xiàn)，在病因不清的情況下應考慮本病有無存在的可能?；诓∪藷o肝、腦以外的多系統(tǒng)患病表現(xiàn)，如皮膚、關節(jié)、腎臟等表現(xiàn)存在，故基本可以排除。如其他原因無法解釋，必要時可行免疫指標化驗檢查加以確證。 3、淤血性肝硬化：患者有胸悶、氣短，癥狀于平臥位時明顯，但病人既往無慢性心臟病病史，查體無頸靜脈怒張，巨脾而無肝腫大，心電圖檢查屬于正常范圍，這些均不支持該病的存在而可以排除。,擬討論,肝硬化病因的鑒別診斷： 4、Budd-Chiari綜合征：本癥亦可以引起胸腹水、脾腫大、胸腹

9、壁靜脈曲張，但該病人無肝腫大、無肝靜脈及下腔靜脈阻塞影像學改變，故可以排除。 5、遺傳代謝性疾病：先天性酶缺陷疾病，致使某些物質不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆狀核變性（銅沉積）、血色病（鐵沉積）、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等； 6、血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導致竇前性門靜脈高壓但由于再生結節(jié)不明顯，故嚴格來說應稱為之為血吸蟲性肝纖維化； 7、其他：藥物、酒精因素等,你覺得病歷所提供病史資料中還有哪些不足（包括既往史、個人史、家族史、體格檢查等）？理由是什么？ 1、既往診斷為乙型肝炎的相關檢查； 2、是否有長期酒精接觸史； 3、有無膽道疾?。?4、有無先天性心臟病或心包炎； 5

10、、有無長期化學毒物及藥物接觸史； 6、有無寄生蟲感染病史； 7、有無家族遺傳代謝性疾病； 8、有無自身免疫性疾?。ǘ喾N風濕性米免疫性疾病）,擬討論,擬討論,根據(jù)患者病情，你能考慮到的哪些相關輔助化驗檢查需要完善？ 1、血清銅藍蛋白、血清銅氧化酶、血清銅、24小時尿銅檢查。 2、眼科會診裂隙燈檢查 3、化驗免疫指標：自身抗體（自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化）。 4、下腔靜脈血管照影（Budd-Chiari綜合征）。,擬討論,該患者病因診斷最可能考慮什么疾病？本病的發(fā)病機制、診斷依據(jù)、治療方案、預后及醫(yī)學進展？ 1、病因診斷：Wilson?。ǜ味範詈俗冃裕?2、發(fā)病機制:正常人每日自腸道攝取少

11、量的銅，銅在血中先與白蛋白疏松結合，在肝細胞中銅與2-球蛋白牢固結合成具有氧化酶活性的銅藍蛋白。循環(huán)中90%的銅與銅藍蛋白結合，銅作為輔基參與多種重要生物酶的合成。銅在各臟器中形成各種特異的銅-蛋白組合體，剩余的銅通過膽汁、尿和汗液排出。 疾病狀態(tài)時，血清中過多的游離銅大量沉積于肝臟內，造成小葉性肝硬化。當肝細胞溶酶體無法容納時，銅即通過血液向各個器官散布和沉積?；坠?jié)的神經元和其正常酶的轉運對無機銅的毒性特別敏感，大腦皮質和小腦齒狀核對銅的沉積也產生癥狀。銅對腎臟近端小管的損害可引起氨基酸、蛋白以及鈣和磷酸鹽的丟失。銅在眼角膜彈力層的沉積產生K-F環(huán)。與此同時，肝硬化可產生門靜脈高壓的一系列

12、變化。,診斷依據(jù)：根據(jù)青少年起病、典型的錐體外系癥狀、肝病體征、角膜K-F環(huán)和陽性家族史等診斷不難。如果CT及MRI有雙側豆狀核區(qū)對稱性影像改變，血清銅藍蛋白顯著降低和尿銅排出量增高則更支持本病。對于診斷困難者，應爭取肝臟穿刺做肝銅檢測。,擬討論,疾病治療 飲食治療：避免進食含銅高的食物如小米、蕎麥面、糙米、豆類、堅果類、薯類、菠菜、茄子、南瓜、蕈類、菌藻類、干菜類、干果類、軟體動物、貝類、螺類、蝦蟹類、動物的肝臟和血、巧克力、可可。某些中藥，如龍骨、牡蠣、蜈蚣、全蝎等。 藥物治療：以驅銅藥物為主，驅銅及阻止銅吸收的藥物主要有兩大類藥物，一是絡合劑，能強力促進體內銅離子排出，如青霉胺、二巰丙磺

13、酸鈉、三乙烯-羥化四甲胺、二巰丁二酸等；二是阻止腸道對外源性銅的吸收，如鋅劑、四硫鉬酸鹽。 對癥治療：有震顫和肌強直時可用苯海索口服，對粗大震顫者首選氯硝西泮。肌張力障礙可用苯海索、復方左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑，還可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬，局限性肌張力障礙藥物治療。無效者可試用局部注射A型肉毒毒素。有舞蹈樣動作和手足徐動癥時，可選用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇，合用苯海索。對于精神癥狀明顯者可服用抗精神病藥奮乃靜、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平，抑郁患者可用抗抑郁藥物。護肝治療藥物也應長期應用。 手術治療 對于有嚴重脾功能亢進者可行脾切除術，嚴重肝功能障礙時也可以考慮肝移植治療。,擬討論,疾病預后 本病若早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，一般較少影響生活質量和生存期。晚期治療基本無效，少數(shù)病情進展迅速或未經治療出現(xiàn)嚴重肝臟和神經系統(tǒng)損害者預后不良，會致殘甚至死亡。肝豆狀核變性患者的主要死因是肝衰竭、自殺和腫瘤。盡管20年來早期診斷和治療水平有了較大的進步，但肝豆狀核變性患者的死亡率還是較高，預后不佳。,擬討論,經驗教訓,1、重視病因的分析是明確疾病診斷的關鍵。該病人之所以在出現(xiàn)